WWW.LIT.I-DOCX.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - различные публикации
 

Pages:   || 2 |

«национальных программ борьбы с туберкулезом WHO/HTM/TB/2004.344 АВГУСТ, 2004 СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ [Сборник ...»

-- [ Страница 1 ] --

Сборник индикаторов для

мониторинга и оценки

национальных программ борьбы

с туберкулезом

WHO/HTM/TB/2004.344

АВГУСТ, 2004

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

[Сборник индикаторов для мониторинга и оценки Национальных Программ борьбы с туберкулезом]

© World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)[2004] Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения можно получить в отделе маркетинга и распространения информации по адресу Marketing and Dissemination, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел: +41 22 791 2476; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Просьбы о разрешении на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ, как для продажи, так и для некоммерческого распространения, следует направлять в отдел публикаций [Publications] по вышеуказанному адресу (факс: +41 22 791 4806; эл. почта:

permissions@who.int) .

Принятые обозначения и представление материала в данной публикации не подразумевают никакого выражения какого бы то ни было мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или области или их властей, а также относительно делимитации каких-либо их границ или пределов. Пунктирные линии на картах представляют приблизительные линии границ, по которым, возможно, стороны еще не пришли к соглашению .

Упоминание конкретных компаний или продуктов отдельных изготовителей не подразумевает, что Всемирная организация здравоохранения одобряет их или рекомендует отдавать им предпочтение перед другими аналогичными товарами, которые не упомянуты. За исключением случаев ошибок и пропусков, названия патентованных товаров выделяются написанием с первой прописной буквы .

Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в настоящей публикации является полной и верной, и не несет ответственности за какие-либо убытки, понесенные в результате ее использования .

В зависимости от обстоятельств можно также воспользоваться следующими заявлениями об ограничении ответственности:

[Для публикаций, поименованные авторы или редакторы которых берут на себя ответственность за их содержание] Только поименованные авторы [или редакторы, смотря по обстоятельствам] несут ответственность за взгляды, выраженные в настоящей публикации .

[Для отчетов комиссий экспертов и аналогичных групп] Настоящая публикация содержит коллективные взгляды международной группы экспертов [или укажите название группы] и не обязательно является выражением решения или официальной политики Всемирной организации здравоохранения .

ii

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

БЛАГОДАРНОСТИ

Н  астоящее руководство представляет собой труд, выполненный многими  людьми, работающими в области борьбы с туберкулезом (ТБ), а также  мониторинга и оценки (МиО) за два прошлых года. Началось все со встреч  неофициальной рабочей группы, обсуждавшей потребность в универсальном  средстве для МиО программ борьбы с туберкулезом. Она превратилась в  официальную рабочую группу, которая будет продолжать работу над  разрешением текущих проблем МиО программ борьбы с туберкулезом .




   Настоящий документ является плодом совместных усилий, который стал  возможен благодаря поддержке со стороны организаций, участвующих в рабочей  группе. Главными авторами и членами (прежними и нынешними)  международной рабочей группы по МиО программ борьбы с туберкулезом  являются Lisa Adams, консультант компании John Snow, Inc. (JSI)/MEASURE  Evaluation; Karin Bergstrom, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ); Daniel  Bleed, ВОЗ; Charlotte Colvin, университет им. Тулейна/MEASURE Evaluation; Erin  Eckert, компания Macro International Inc./MEASURE Evaluation; Christy Hanson,  Program for Appropriate Technology in Health (PATH) и ВОЗ; Stephanie Mullen,  JSI/MEASURE Evaluation; Kate Macintyre, университет им. Тулейна/MEASURE  Evaluation; Thomas Moore, Management Sciences for Health (MSH) и Global Drug  Facility (GDF); Michael Qualls, Государственный центр санитарноэпидемического  надзора (CDC); Alasdair Reid, ВОЗ; Holger Sawert, ВОЗ; Arnaud Trebucq,  Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями  (СОЮЗ); Maarten van Cleeff, KNCV Tuberculosis Foundation; Annelies Van Rie,  университет Северной Каролины/MEASURE Evaluation; Cheri Vincent, Агентство  международного развития США (АМР США); и Diana Weil, Всемирный банк.  Рабочая группа хотела бы особо поблагодарить Stephanie Mullen за то, что она  объединила разрозненные части в это обстоятельное руководство.   Кроме того, много людей участвовало в создании и разработке этого документа.  Среди тех, кто сыграл ключевую роль Amy Bloom, АМР США; Leo Blanc, ВОЗ;  Chris Dye, ВОЗ; Peter Gondrie, KNCV Tuberculosis Foundation; Malgosia Grzemska,  ВОЗ; Susan Hassig, университет им. Тулейна/MEASURE Evaluation; Mehran  Hosseinis, ВОЗ; Emily Wainwright, АМР США; Julia Wallace, АМР США; и Norma  Wilson, АМР США. Особой благодарности заслуживают Fabio Luelmo, Henk  Eggens, Armand van Deun, Marija Joncevska, и Adalbert Laszlo, участники  экспертной оценки, которые обеспечили техническое рецензирование документа.  И, наконец, это руководство не смогло бы увидеть свет без помощи людей из  разных стран. На разных этапах разработки руководства, в него внесли вклад 

–  –  –

национальные программы борьбы с туберкулезом и другие специалисты из  нескольких стран, в том числе Гондураса, Казахстана, Перу, Филиппин,  Российской Федерации и Южной Африки. Опыт, полученный в этих странах,  помог сделать это руководство более практичным и удобным в употреблении.  

–  –  –

СОДЕРЖАНИЕ    Благодарности

  Содержание

  Акронимы и аббревиатуры

  Введение

  Задачи руководства

  Целевая аудитория

  Структура руководства

  I.  Определение мониторинга и оценки

  Что такое мониторинг и оценка?

  В чем важность мониторинга и оценки?

  Каковы характеристики хорошей системы мониторинга и оценки?

  Как выбрать хороший показатель?

  Качество данных 

  II.  Мониторинг и оценка для программ борьбы с туберкулезом

  Общая схема мониторинга и оценки для программ борьбы с туберкулезом

  Показатели для программ борьбы с туберкулезом

  Источники данных

  Разработка плана мониторинга и оценки по туберкулезу

  Использование результатов мониторинга и оценки 

  III. Показатели мониторинга и оценки национальных программ борьбы с  туберкулезом 

  Как пользоваться показателями

  1.  Показатели для глобальной отчетности

  2.  Показатели для результатов программ

  3.  Политическая воля

  4.  Диагностика и лаборатории

  5.  Ведение пациентов и лечение

  6.  Фармацевтический менеджмент

  7.  Учет и отчетность

  8.  Руководство 

  9.  Развитие людских ресурсов

  10.  Системы здравоохранения

   

–  –  –

Приложения    Приложения А:  Контрольный список характеристик хорошей системы мониторинга  и оценки 

  Приложения Б:  Источники данных о туберкулезе—стандартизированные средства и  отчеты для сбора данных о туберкулезе

  Приложения В:  Показатели DOTS  с разбивкой по функции

  Приложения Г:  Ключевые показатели борьбы с туберкулезом

  Приложения Д:  Образец сертификата партии

  Приложения Е:  Формы оценки развития людских ресурсов

–  –  –

АКРОНИМЫ И АББРЕВИАТУРЫ

AFB  кислотоустойчивые бациллы  AIDS (СПИД)  синдром приобретенного иммунодефицита  BMU (БАП)  базовое административное подразделение  DHS  обследование демографического положения и состояния  здоровья  D.O.T.  непосредственное наблюдение лечения  DOTS  стратегия борьбы с туберкулезом согласно международным  рекомендациям  DRA  управление регистрации лекарственных средств  DRS  надзор за устойчивостью к лекарственным средствам  FM  флуоресцентное микроскопирование  GFATM  Всемирный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и  малярией  GLP  надлежащая лабораторная практика  GMP  надлежащая производственная практика  HIV (ВИЧ)  вирус иммунодефицита человека  HR  людские ресурсы, кадры  IEC  информация, просвещение и связь  INN  международное непатентованное название  M&E (МиО)  мониторинг и оценка  MDP  среднесрочный план развития борьбы с туберкулезом  MDRTB  мультирезистентная форма туберкулеза  MOH  Министерство здравоохранения  NACP  национальная программа борьбы со СПИДом  NGO (НПО)  неправительственные организации  NTP  национальная программа борьбы с туберкулезом  PHC  первичная медицинская помощь  PLWHA  люди, живущие с ВИЧ/СПИДом   QA  гарантия качества  TB (ТБ)  туберкулез  TMU (ПТМ)  подразделение туберкулезного микроскопирования  UN (ООН)  Организация Объединенных Наций  UNION (СОЮЗ)  Международный союз по борьбе с туберкулезом и  легочными заболеваниями  USAID (АМР США)  Агентство международного развития США  VCT  добровольное консультирование и тестирование  WHO (ВОЗ)  Всемирная организация здравоохранения 

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

В  1993 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила положение с  туберкулезом (ТБ) чрезвычайной ситуацией глобального масштаба,  прореагировав таким образом на стойкий рост заболеваемости туберкулезом,  сдвиг в динамике заболевания туберкулезом в связи с эпидемией вируса  иммунодефицита человека/синдрома приобретенного иммунодефицита  (ВИЧ/СПИД) и появление полирезистентной формы туберкулеза. Увеличение  бремени туберкулеза вызвано многими факторами, в том числе пренебрежением  борьбой с туберкулезом со стороны правительств, плохой организацией  программ, распространением ВИЧ, бедностью, ростом населения и быстрой,  нерегулируемой урбанизацией. В качестве ответной меры была разработана  экономичная и эффективная стратегия, известная как DOTS (рекомендованная  международными организациями методика борьбы с туберкулезом). Стратегия  DOTS создана для исправления недостатков в предыдущих моделях организации  ТБ программ и для усиления услуг по диагностике и лечению. К ключевым  составляющим стратегии DOTS относятся: 

1. Наличие устойчивой политической воли 

2. Доступ к качественной микроскопии мокроты на туберкулез 

3. Стандартная краткосрочная химиотерапия во всех случаях туберкулеза в  надлежащих условиях ведения больных, в том числе под непосредственным  наблюдением 

4. Непрерывное обеспечение качественных лекарственных препаратов 

5. Система учета и отчетности, позволяющая проводить оценку результатов   Хотя налицо движение вперед, попрежнему имеются устойчивые пробелы в  охвате, выявлении пациентов и успехе лечения, которые являются тремя  ключевыми глобальными показателями, рекомендованными Всемирной  ассамблеей здравоохранения в качестве меры успеха национальных программ  борьбы с туберкулезом. На сегодняшний день одна треть населения планеты  инфицирована Mycobacterium tuberculosis и рискует заболеть активной формой  туберкулеза. Ежегодно ТБ заболевают почти 9 миллионов человек, а 2 

–  –  –

миллиона человек умирает от этой болезни 1. Самому высокому риску  заболевания подвержено бедное и маргинализованное население  развивающихся стран: так, 95% всех случаев заболевания и 98% смертельных  исходов от ТБ приходится на долю стран, бедных ресурсами 2. Хотя многие  национальные программы DOTS дают хорошие результаты по крайней мере  по одному из трех вышеуказанных ключевых показателей, лишь считанные  страны добиваются успеха по всем трем показателям. 

–  –  –

Из новых проблем внушительные масштабы приобрело влияние эпидемии  ВИЧ/СПИД на заболеваемость туберкулезом. Даже при наличии действующих  программ борьбы с туберкулезом, заболеваемость активной формой растет в  условиях высокой распространенности ВИЧ. Рост влияния ВИЧ на  заболеваемость туберкулезом, особенно в Африке к югу от Сахары,  обусловливает необходимость поиска новых партнеров и решений. Поэтому  необходимо, чтобы программы борьбы как с туберкулезом, так и с ВИЧ,  разрабатывали и реализовали совместные меры воздействия для успешного  преодоления эффекта сопутствующей инфекции. 3    A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV Activities. Field test version. Geneva. World Health Organization, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.342, WHO/HIV/2004.09) .

Dye C. et al. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence and mortality by country. Journal of the American Medical Association, 1999, 282:677-686 .

TB/HIV—a clinical manual. Geneva, World Health Organization, 1996 (WHO/TB/96.200) .

–  –  –

Еще одной проблемой является экспоненциальный рост мультирезистентной  формы туберкулеза. Эта проблема требует действенной реализации стратегии  DOTS в целях предотвращения новых случаев мультирезистентной формы  туберкулеза. Говоря в целом, последовательная поддержка программ DOTS  облегчит их интегрирование в первичную медицинскую помощь и адаптацию  к реформам в медицинском секторе.  В 2002 г. ВОЗ и организациипартнеры расширили стратегию DOTS с учетом  вышеупомянутых проблем. Расширенные рамки укрепляют пять основных  элементов DOTS и подчеркивают важность программ, которые направлены на  решение проблем сопутствующей инфекции туберкулеза и ВИЧ,  мультирезистентной формы туберкулеза и других вопросов. В этой  расширенной стратегии одинаковое внимание уделяется техническому,  организационному, социальному и политическому аспектам стратегии DOTS.  Кроме того, в ней подчеркивается тот вклад, который борьба с туберкулезом  вносит в снижение бедности, облегчая общественноэкономическое бремя этой  болезни. Эта расширенная стратегия включает в себя следующие ключевые  мероприятия: 4

1. Создание национальной программы борьбы с туберкулезом с сильным  центральным звеном 

2. Подготовка плана развития программы и программного руководства, а  также создание системы учета и отчетности, которая позволяла бы  проводить когортный анализ результатов лечения 

3. Планирование и внедрение программы обучения 

4. Создание сети услуг по микроскопированию, находящейся в тесном  контакте со службой первичной медицинской помощи (ПМП), и  подлежащей регулярному контролю качества, чтобы обеспечить  постоянную приоритетность выявлению и излечению больных,  положительных по мазку, путем успешной децентрализации  диагностики. 

5. Организация услуг по лечению в рамках системы ПМП, где приоритет  отдавался бы краткосрочной химиотерапии под непосредственным  наблюдением  Treatment of tuberculosis: guidelines for national programs. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313) .

–  –  –

6. Обеспечение регулярного снабжения лекарствами и материалами для  диагностики 

7. Разработка и внедрение плана контроля над выполнением ключевых  мероприятий на промежуточном и районном уровнях  Важная характерная черта расширенной стратегии состоит в том, что она  расширяет диапазон мониторинга и оценки (МиО) работы по борьбе с  туберкулезом, включая как традиционные показатели результатов программ,  такие как выявление больных и процент успешного лечения, так и показатели,  которые измеряют технический, организационный, социальный и политический  аспекты DOTS. Таким образом, расширение рамок показывает, почему  необходимо регулярно собирать информацию по стандартному набору данных о  программе: входных данных, данных процесса и данных о результатах с тем, чтобы  лучше определять сильные и слабые стороны и следить за ходом работы.    Задачи руководства Борьба с туберкулезом представляет собой одну из ведущих областей, в которых  ведется регулярный сбор информации, которая измеряет самые критические  показатели выходных данных и результатов, используемые при составлений  отчетов на уровне отдельных стран и всего мира. В большинстве стран в  программах борьбы с туберкулезом в настоящее время эти показатели  применяются в целях МиО для борьбы с туберкулезом на уровне страны в целом  и на местном уровне. И все же существуют некоторые расхождения в  определениях центральных показателей, и кроме того, необходимы  рекомендации по дополнительным показателям, имеющим критическое значение  для МиО быстрого роста масштабов программ борьбы с туберкулезом.  Вообще говоря, цель настоящего руководства заключается в том, чтобы  стимулировать и облегчить внешний и внутренний МиО программ борьбы с  туберкулезом в целях повышения их качества и действенности. Это руководство  дает всеобъемлющий и сведенный к стандарту список наиболее широко  используемых индикаторов, касающихся развивающихся стран; кроме того, оно  стремится к обеспечению единообразия в определении индикаторов, с тем чтобы  обеспечить возможность сравнения по различным периодам и между  различными программами. В настоящем руководстве используются  многочисленные важные директивы по отбору и использованию индикаторов,  изданные ранее ВОЗ и Международным союзом по борьбе с туберкулезом и  легочными заболеваниями (СОЮЗОМ). Хотя ВОЗ и СОЮЗ уже давно применяют  vii Введение

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

целый ряд индикаторов процесса, некоторые индикаторы на уровне процесса,  включенные в настоящее руководство, были заимствованы из смежных областей. 

Конкретные задачи настоящего руководства состоят в том, чтобы: 

• Обеспечить стандартную терминологию МиО по всему диапазону  индикаторов и программ борьбы с туберкулезом 

• Стимулировать последовательное применение индикаторов для  мониторинга и оценки программ 

• Дать рекомендации по разработке комплексных планов оценки, в том числе  по отбору индикаторов для измерения успехов в конкретных областях 

• Послужить ресурсом для различных составляющих процесса МиО.    Целевая аудитория Настоящее руководство предназначено для работников здравоохранения с  различным уровнем подготовки и опыта в МиО. Повидимому, несколько  различных групп могут считать, что это руководство касается их деятельности, в  том числе: 

• Директора, менеджеры и технический персонал программ борьбы с  туберкулезом во всем мире 

• Партнеры и консультанты в разных странах, ответственные за разработку и  оценку проектов борьбы с туберкулезом в сотрудничестве с организациями  принимающей страны 

• Местные аналитики, которые отвечают за мониторинг качества работы и  оценку эффективности систем здравоохранения, в том числе программ  борьбы с туберкулезом 

• Специалисты по планированию системы здравоохранения    Структура руководства Настоящее руководство содержит подробный обзор МиО для национальных  программ борьбы с туберкулезом и показателей для измерения внедрения и 

–  –  –

расширения методики DOTS. В обзор включена информация о МиО по  программам борьбы с туберкулезом, источникам данных и эффективному  использованию данных МиО для усовершенствования программ и их адвокации.  Показатели в этом документе делятся на три раздела: глобальные показатели  результатов, результаты программ, которые регулярно включаются в отчеты, и  показатели для измерения реализации компонентов DOTS. Показатели для  измерения реализации компонентов DOTS соответствуют пяти компонентам  методики DOTS – политической воле, микроскопированию мазков для  диагностики, краткосрочной химиотерапии под непосредственным наблюдением,  бесперебойному снабжению лекарствами, а также учета и отчетности. В этот  раздел включены также показатели для отслеживания успехов работы, связанной  с контролем программы, подготовкой кадров и системами здравоохранения.  В приложении к настоящему руководству будут представлены показатели МиО  по конкретным программным решениям, таким как интеграция туберкулеза и  ВИЧ, мультирезистентная форма ТБ, сочетание государственного и частного  сектора, стратегия DOTS, основанная на помощи общины, борьба с туберкулезом  в тюрьмах, возможности системы здравоохранения, мобилизация общества, а  также информация, просвещение и коммуникация (IEC). 

–  –  –

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

Что такое мониторинг и оценка?

M  ониторинг и оценка (МиО) представляют собой совокупное применение  методов социологии и эпидемиологических исследований для оценки и в  конечном счете усовершенствования реализации программ или компонентов  программ. 5  Задача МиО в целом состоит в том, чтобы измерить эффективность  программы, выявить проблемные участки, обобщить полученный опыт и  улучшить общие показатели. Мероприятия МиО используются для оценки  продвижения к конкретным целям и устранения недостатков в структуре  программы. Существует целый ряд различных методов и решений для  отслеживания изменений и количественного выражения качества работы  программы: мониторинг, оценка (т.е., процесса, результатов и воздействия) и  надзор.    Мониторинг – это регулярное отслеживание программ с использованием входных  данных, данных процесса и данных о результатах, сбор которых ведется регулярно  в рабочем порядке. Мониторинг применяется, чтобы выяснить, соблюдается ли  график проведения плановых мероприятий. Мониторинг показывает, насколько  программа приближается к достижению намеченных контрольных цифр и в  какой степени используются услуги. Резкое или неожиданное изменение данных  монторинга может вызвать необходимость более детальной оценки деятельности.  Оценка  процесса применяется для измерения качества и полноты реализации  программы, а также для оценки охвата. Он может также применяться для оценки  того, в какой степени население, являющееся предполагаемым объектом  программы, пользуется ее услугами. Результаты оценки процесса предназначены  для обоснования промежуточных исправлений, вносимых в программу для  усовершенствования эффективности программы.  Оценка  результатов и воздействия  измеряют результаты программы и ее  воздействие на население, являющееся ее объектом. Оценка результатов измеряют  степень выполнения поставленных задач по сравнению с целями программы. Они  также применяются для оценки влияния мероприятий программы, путем  измерения изменений на уровне населения в объеме знаний, отношении,  Rossi P, Freeman H. Evaluation: a systematic approach. Newbury Park, CA, Sage Publications, 1993 .

–  –  –

поведении, навыках, общественных нормах, использовании услуг здравоохранения  и состоянии здоровья. Оценка воздействия – это очень специфический тип схемы  оценки, который определяет, сколько из наблюдаемых изменений в результатах  можно отнести на счет конкретной деятельности программы. Оценка воздействия  выполняются по специально разработанным научным схемам и включают в себя  сложные регламенты сбора данных и аналитические процедуры. Такие оценки не  выполняются в рабочем порядке; как правило, к ним прибегают только в особых  ситуациях, как, например, когда определяют, оказался ли проект успешным, в  целях увеличения масштаба или повторения.  Надзор – это планомерный сбор эпидемиологических данных (т.е., исходов  заболеваний) для отслеживания динамики изменения заболеваемости или  распространенности с течением времени. Сбор данных может вестись путем  изучения распространенности серотипа или через регулярную текущую  отчетность медицинских учреждений о наблюдаемых пациентах. В ходе  некоторых мероприятий надзора  вместе с данными о ходе болезни ведется сбор  также базовых демографических и сопутствующих данных. Сбор данных надзора,  как правило, ведется в учреждениях здравоохранения или по месту жительства, а  для расчетов на национальном или субнациональном уровне получают  агрегированные данные через административные единицы. Хотя данные  наблюдения и являются важным источником для МиО, не следует путать их с  мониторингом программы как таковым или подменять его ими. Данные надзора  дают информацию о ходе болезни на уровне исходов, но не дают никакой или  почти никакой информации о деятельности программы. Данные надзора должны  быть связаны с другими источниками программных данных в системе  мониторинга.    В чем важность мониторинга и оценки?

МиО играет важную роль в повседневном руководстве программами  здравоохранения и дает руководителям программ информацию и понимание,  которые необходимы для стратегического планирования, разработки программ и  их внедрения, а также принятия обоснованных решений относительно людских и  финансовых ресурсов, особенно в условиях, когда ресурсы ограничены.  Оценочный компонент МиО позволяет производить более расширенный анализ  программных данных. С помощью оценки можно определить, позволит ли ход  программы выполнить поставленные задачи, а если нет, то какие промежуточные  2 Определение МиО

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

исправления могут потребоваться. 6  Хорошо разработанная оценка может также  оценить, насколько программа оказала желаемое воздействие на население,  являющееся ее объектом. Мониторинг программы и оценка воздействия взаимно  дополняют друг друга, позволяя руководителям программы измерить охват  населения, являющегося ее объектом, чтобы выявить имеющиеся пробелы и  недостаточно охваченное население.    Каковы характеристики хорошей системы мониторинга и оценки?

Хорошая система МиО выполняет несколько функций. В рамках программы или  проекта структура системы МиО призвана обеспечить наиболее эффективное  использование ресурсов для создания данных, необходимых для принятия  решений. Она направляет сбор и анализ данных с тем, чтобы повысить их  непротиворечивость и дать возможность менеджерам следить за динамикой с  течением времени. Она должна обслуживать разнообразную аудиторию, в том  числе руководителей программ, финансирующие организации, и составителей  государственных планов, но при этом сводить воедино все интересы в одну  систему во избежание двойной работы. Хорошая система МиО должна служить  катализатором для координации.  Система МиО включает в себя ряд компонентов. 7  Вопервых, сам отдел МиО – это  функциональная единица или группа внутри программы, которая руководит  работой по МиО. Кроме того, эта система должна основываться на методике,  включающей четкие цели и контрольные цифры, директивы по проведению  работы и конкретные показатели для измерения успехов программы. Наконец,  система МиО должна также включать в себя планы сбора данных, их анализа и  распространения сведений о результатах. В Приложении А приведен  контрольный перечень характеристик хорошей системы МиО.    Как выбрать хороший индикатор?

Индикатор – это специфическое измерение выполнения программы, которое  система мониторинга отслеживает во времени. Индикаторы должны отражать  поставленные перед программой цели, позволяя менеджерам отслеживать  См. выше прим. 5 National AIDS programme: A guide to monitoring and evaluation. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 2000 (UNAIDS/00.17E) .

–  –  –

движение к достижению контрольных значений. Индикаторы должны отражать  общий диапазон программы, в том числе параметры количества, качества и  стоимости. Индикаторы, касающиеся количества обычно довольно легко  разработать, и они включают элементы качества работы программы, такие как  материальнотехническое обеспечение и предметы снабжения, количество  персонала и мероприятия, а также охват программы. Точно так же не  представляет особого труда учет стоимостных элементов в системе МиО через  имеющиеся процессы составления бюджета и выделения средств (хотя те, кто  планирует МиО, зачастую упускают этот элемент). Качественные аспекты  программ измерить труднее, но тем не менее, и они должны быть учтены.  Индикаторы качества касаются таких программных элементов, как  компетентность специалистов, соблюдение стандартов и вопросы качества  медицинского обслуживания. В тщательно составленном плане МиО все эти  элементы учитываются в выборе индикаторов.  Отбор индикаторов обычно происходит во время планирования и/или  перепланирования программы, желательно с участием реализующего ее агентства  и главных заинтересованных сторон. Он требует внимательной  предусмотрительности и практического расчета. При четкой постановке задач  отбор соответствующих индикаторов для измерения качества работы программы  можно провести без особого труда. В Таблице 1 перечислены стандартные  критерии отбора для определения значимости конкретных индикаторов.  4 Определение МиО

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Таблица 1. Критерии отбора индикаторов

Следующие критерии полезны при отборе показателей для мониторинга программы:

Достоверность Показатели должны измерять параметр или событие, для измерения которого они предназначены .

Надежность Показатели должны давать те же результаты при неоднократном использовании для измерения того же параметра или события при прочих равных обстоятельствах (напр., при применении тех же методов, орудий или инструментов) .

Специфичность Показатели должны измерять только тот параметр или событие, для измерения которого они предназначены .

Чувствительность Показатели должны отражать изменения в статусе наблюдаемого параметра или события .

Практичность Показатели должны измеряться при помощи определений, которые разработаны и протестированы на программном уровне, а также контрольных эталонов .

Доступность Затраты на измерение показателей должны быть разумными .

Реалистичность Сбор предполагаемых данных должен быть практически осуществимым .

Сравнимость Показатели должны быть сравнимыми (напр., по времени, по географическим регионам) .

  Качество данных Качество системы МиО целиком зависит от качества собранных данных. Данные  должны быть значимые, полные, непротиворечивые и своевременные. Много  текущих работ по сбору данных, особенно проводимых регулярно, приводят к  данным низкого качества изза отсутствия надлежащей подготовки и контроля.  Если те, кто записывают данные, не пользуются ими и не полностью понимают  необходимость этих данных для руководства программы на уровне выше данной  организации, то качество, вероятнее всего будет низким. Это, в свою очередь, ведет  к снижению их использования. Одна из ключевых функций системы МиО состоит  в осуществлении надзора за сбором данных и в обеспечении их надлежащего  использования при распространении результатов по всей системе и, в  особенности, передаче их на уровень сбора. Изменения, происходящие в  программах здравоохранения, которые непосредственно основаны на  свидетельствах с мест, стимулируют прилагаемые на периферии усилия по  ведению регулярной отчетности. Когда работники здравоохранения понимают  важность данных, которые они собирают, то качество, вероятнее всего, улучшится,  что в свою очередь, приведет к росту доверия к данным мониторинга и к  повышенному их использованию  

–  –  –

II. МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА ДЛЯ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

К  ак и другие программы здравоохранения, программы борьбы с туберкулезом  сталкиваются со своими особыми трудностями в области МиО. Вопервых,  шаги которые необходимы для диагностики инфекционного туберкулеза с трудом  поддаются мониторингу. Для того, чтобы просто удостовериться, что каждый  больной туберкулезом сдал мазок мокроты на анализ и получил результат,  зачастую требуется утомительная проверка лабораторных журналов. Еще одним  аспектом клинического ведения туберкулеза, который осложняет МиО, является  длительный период лечения, предусматривающего прием нескольких  медикаментов. Несмотря на трудность проверки и мониторинга выполнения  назначений и иного непосредственного наблюдения за лечением (D.O.T.), они  имеют абсолютно критическое значение для излечения пациента,  предотвращения дальнейшей передачи туберкулеза и предотвращения  появления бактерий, устойчивых к лекарственным средствам.  МиО для программ борьбы с туберкулезом имеет исключительно важное  значение для текущего планирования и программы. Для дальнейшего развития  стандартов МиО для борьбы с туберкулезом, необходимо выйти за пределы  широко применяемых индикаторов выявления больных и исхода лечения и  разработать общую схему МиО со стандартным набором индикаторов входных  данных, процесса и выходных данных для измерения реализации DOTS. Такие  индикаторы должны быть связаны с ключевыми компонентами и действиями  стратегии  DOTS.   Предпринимаются существенные усилия по разработке систем  программирования в секторе и наблюдения за здоровьем, чтобы усилить  взаимное обогащение опытом, полученным в ходе процессов МиО и установления  приоритетов индикаторов, а также по возможности  Процесс разработки обобщить и/или скоординировать средства и  общей схемы помогает результаты в разных программах. Учитывая  ясно представить себе цели и практические необходимость в сосредоточении внимания на  задачи, а также элементы усилиях по борьбе с туберкулезом и в их  внутри и вне работы отслеживании, в условиях усиления эпидемии  проекта, которые влияют туберкулеза и ВИЧ, избирательные индикаторы МиО  на его успех в конкретном контексте .

для туберкулеза и общие схемы МиО для программ  борьбы с туберкулезом пользуются мощной поддержкой. Тем не менее важно  рассматривать рациональное и эффективное применение индикаторов по 

–  –  –

туберкулезу и методов в более широком контексте здравоохранения и  продолжать взаимное усиление и обмен знаниями между программами.     Структура мониторинга и оценка для программ борьбы с туберкулезом Структура МиО – это визуальное представление о том, как подходят друг другу  элементы программы, то есть какие входные данные необходимы для работы  программы (процесса), какие выходные данные ожидаются от этой работы и  какие результаты в конечном счете даст эта программа в ближней и дальней  перспективе. 8  Общую схему можно использовать как средство для понимания и  анализа программы, что имеет существенное значение для разработки и  реализации жизнеспособных планов МиО. Разработка общих схем МиО помогает  также четко определить взаимоотношения ключевых факторов реализации и  успеха проекта. К этим факторам относятся внутренние компоненты программы  и внешние и контекстные воздействия на программу. Кроме того, разработка  общей схемы углубляет понимание руководителей, тех, кто осуществляет  программу, и других партнеров во многих практических отношениях, а также  создает базу для отбора соответствующих и полезных показателей.  На Рис. 1 показана основная структура МиО, которую можно было бы  приспособить ко многим программам борьбы с туберкулезом. Ее компоненты  состоят из модулей с названиями от «входных данных» до «воздействия». Каждый  модуль представляет отдельный уровень и раздел целой программы. Например,  на уровне входных данных, представляет интерес измерение людских ресурсов,  имеющихся в вашем распоряжении для выполнения конкретной диагностической  процедуры или ведения некоторого количества историй болезни. На уровне  результата интерес представляет измерение некоторых классических показателей  программ борьбы с туберкулезом, таких как выявление больных или процент  вылечившихся. В конечном счете искомым результатом является снижение  инфекции туберкулеза, что выражается в снижении смертности и заболеваемости  в конкретном населении. В любой программе борьбы с туберкулезом трудность  заключается в том, чтобы продемонстрировать, что входные данные оказывают  искомое воздействие (снижение смертности и заболеваемости в связи с  туберкулезом), при наличии контекстных факторов и переменных на уровне  Bertrand J, Magnani R, Rutenberg N. Evaluating family planning programs with adaptations for reproductive health. Chapel Hill, NC, Carolina Population Center, 1996 .

7 МиО для программ борьбы с туберкулезом

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

процесса. Однако продемонстрировать связь входных данных с воздействием  чрезвычайно сложно, учитывая изменчивость операций на уровне процесса и  выходных данных. Полезность общей структуры МиО для аналитика состоит в  том, что она позволяет представить задачи программы для анализа в контексте  систематической общей схемы. С окончанием разработки структуры процесс  отбора показателей для программы борьбы с туберкулезом становится более  понятным.  

–  –  –

  Закрашенная область вокруг модулей входных данных процесса и выходных  данных иллюстрирует гибкость или взаимозаменяемость элементов внутри этих  компонентов общей схемы .

 Например, в зависимости от того, на каком этапе  находится реализация программы борьбы с туберкулезом, национальный курс на  борьбу с туберкулезом может являться частью выходных данных на ранних этапах,  но он же может быть частью входных данных, когда программа функционирует в  полном масштабе.  

–  –  –

В Таблице 2 излагается базовая терминология МиО в применении к общей схеме  и, в более общем случае, к общественным наукам и секторам здравоохранения.    Таблица 2.  Компоненты программы: входные данные, процесс, выходные  данные, результат и воздействие 

–  –  –

Индикаторы для программ борьбы с туберкулезом Выбор соответствующих индикаторов является одним из критических шагов в  разработке и выполнении оценки программы по борьбе с туберкулезом. 9  Если  задачи программы были четко сформулированы и представлены в терминах,  которые определяют количество, качество и время, то отбор соответствующих  индикаторов для измерения успешности программы может оказаться довольно  простым делом. Однако и тогда, когда задачи хорошо сформулированы, отбор  индикаторов для оценки все же требует тщательного обдумывания и взвешивания  концептуальных и практических аспектов. Общая схема МиО окажется полезной  См. выше прим. 8 .

10 МиО для программ борьбы с туберкулезом

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

в смысле придания этому процессу направленности путем определения действий  на каждом уровне, для которых необходимы соответствующие индикаторы. Для  объяснения успехов и пробелов в реализации программы необходимо некое  равновесие индикаторов входных данных, процесса, выходных данных и  результата. Например, если программа борьбы с туберкулезом ориентируется  только на один индикатор – успешное лечение, могут возникнуть затруднения при  попытке объяснить его низкое значение. Программа же с целым рядом  индикаторов от входных данных до результата не остановится на этом, а учтет  качество услуг по диагностике, определит, прошел ли персонал подготовку по  DOTS, а также выяснит было ли проведено D.O.T. Эти индикаторы процесса и  выходных данных помогают объяснить низкий успех лечения и таким образом,  выявить области, где требуется дальнейшая работа для повышения успешности  лечения.   Источники данных По окончании разработки программы борьбы с ТБ и после принятия ею общей  схемы МиО и отбора соответствующих показатели, необходимо выбрать методику  сбора данных. Существует ряд методов, которые обычно применяются для сбора  информации о туберкулезе. Ни один источник данных не может сам по себе  обеспечить всю информацию, необходимую для МиО, так что требуется  сочетание источников:  Медицинская информация, собираемая в рабочем порядке Сбор данных в рабочем порядке в учреждениях, занимающихся лечением  туберкулеза, и в подразделениях микроскопирования является самым обычным  способом сбора данных для ведения пациента и руководства лечебным  учреждением, для мониторинга используемых ресурсов и оказываемых услуг, а  также для наблюдения за ходом болезни. Данные записываются медицинским  персоналом учреждений или подразделений микроскопирования при  выполнении им повседневных действий, связанных с оказанием медицинской  помощи. Затем эти данные заносятся в стандартные формы отчетности, которые  направляются в базовое административное подразделение (БАП), где эти данные  агрегируются и отправляются на национальный уровень. К числу данных,  собираемых в рабочем порядке, относятся статистика услуг, такая как количество  больных, учитываемых по категории и типу туберкулеза, количество смертей и  количество вылеченных больных. В некоторых странах существует  компьютеризованная система сбора медицинских данных в рабочем порядке, что  облегчает их анализ и отчетность.   11 МиО для программ борьбы с туберкулезом

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Районные, региональные и национальные отделы по борьбе с туберкулезом  отвечают за свои соответствующие географические области. Зачастую требуется  ежемесячный или ежеквартальный мониторинг с использованием нескольких  различных средств сбора данных. Со времени внедрения методики DOTS ВОЗ и ее  партнеры разработали стандартизированные формы отчетности для анализа  результатов лечения и повышения эффективности и рациональности лечения.  Эти формы разбиты на пять категорий:  

• Формы учета в лечебном учреждении 

• Формы учета и отчетности на уровне района 

• Формы учета на областном уровне 

• Формы учета на национальном уровне  В Приложении B содержится краткое описание и пример основных форм учета и  отчетности, применяемых в лечебном учреждении, на районном уровне и в  лаборатории.  

–  –  –

Модуль 1: Определения подразделений диагностики и лечения туберкулеза, а также административных подразделений Всюду в данном документе в отношении подразделений диагностики и лечения туберкулеза и связанное с этим управление применяются следующие термины. Туберкулезные лечебные учреждения и подразделения туберкулезного микроскопирования существуют в рамках общих комплексных учреждений здравоохранения, а в случае БАП, – органов управления здравоохранением. Эти учреждения не являются отдельными или вертикальными учреждениями или подразделениями по борьбе с туберкулезом, но им дано особое наименование, чтобы выразить их характер и функцию в отношении программ борьбы с туберкулезом .

Базовое административное подразделение (БАП) Определение БАП связано с обязанностями по управлению, контролю и мониторингу. В подразделении по борьбе с туберкулезом может быть несколько лечебных учреждений, одна или несколько лабораторий и одна или несколько больниц. Определяющим моментом является наличие менеджера или координатора, который руководит работой подразделения, связанной с борьбой с туберкулезом, и который ведет сводный реестр всех туберкулезных больных, проходящих лечение, применяемый для мониторинга программы и отчета о показателях, который предоставляемого на вышестоящий уровень. Как правило, эти подразделения соответствуют второму субнациональному административному делению в государстве, который может называться, например, «волость», «округ» или «район». По своему выбору программы борьбы с туберкулезом могут объединять или разделять эти административные единицы и создавать легко управляемые работоспособные единицы (в отношении численности обслуживаемого населения, охваченной географической области и возможностей оказания лабораторных услуг). Согласно международным рекомендациям БАП должно обслуживать население численностью от 50 000 до 150 000 или до 300 000 для больших городов .

БАП реализует методику DOTS при наличии всех компонентов рекомендованного международными организациями подхода к лечению туберкулеза. К ним относятся политическая воля, бесперебойное снабжение лекарственными средствами; применение микроскопирования мазков в диагностике туберкулеза; стандартизированные краткосрочные схемы лечения;

непосредственное наблюдение за лечением, по крайней мере, во время его первоначальной фазы и любой другой фазы, когда в схему лечения входит рифампицин; а также мониторинг результатов лечения для 100% больных туберкулезом .

Туберкулезное лечебное учреждение Туберкулезное лечебное учреждение определяется как учреждение, которое предоставляет туберкулезным больным лечение по стандартизированной краткосрочной схеме. В лечебное учреждение DOTS входят все компоненты рекомендованной международными организациями методики борьбы с туберкулезом, в том числе стандартизированные краткосрочные схемы лечения; непосредственное наблюдение за лечением, по крайней мере, во время его первоначальной фазы и любой другой фазы, когда в схему лечения входит рифампицин; а также мониторинг результатов лечения для 100% больных туберкулезом .

Подразделение туберкулезного микроскопирования Подразделение туберкулезного микроскопирования (ПТМ) определяется как подразделение, где проводится микроскопирование мазков мокроты. Это подразделение должно иметь достаточные запасы расходных средств и подготовленный персонал для выполнения надлежащих функций для диагностики. Согласно международным рекомендациям ПТМ должно обслуживать население численностью от 50 000 до 150 000. В большинстве случаев это приводит к нагрузке в рекомендованных пределах от 2 до 20 мазков в день .

 

–  –  –

Глобальная отчетность по туберкулезу Данные, получаемые от менеджеров национальных программ собираются и  анализируются Проектом ВОЗ по глобальному мониторингу и наблюдению за  туберкулезом в тесном сотрудничестве с рабочей группой по расширению DOTS  из партнерства Stop TB с тем, чтобы проследить ход борьбы с туберкулезом и  реализации методики DOTS по каждой стране в отдельности. Глобальный отчет  ВОЗ составляется каждый год и включает в себя данные о расчетной  заболеваемости, уведомлениях пациентов и результатах лечения, полученные от  всех национальных программ, которые представили отчеты в ВОЗ, а также  анализы планов, финансового положения и ограничений, с которыми  сталкивается расширение DOTS в отношении 22 стран с тяжелым бременем  туберкулеза. Просьба ВОЗ о сообщении результатов по этим показателям делает  возможным глобальное наблюдение за ТБ и сравнение положения в разных  странах. Однако индикаторы, используемые на этом глобальном уровне,  рассматриваются, прежде всего, как обладающие критическим значением для  понимания успеха, достигнутого на пути борьбы с туберкулезом на национальном  и местном уровне, и их следует применять для мониторинга, оценки и решения  проблем на всех уровнях.   Специальные обследования или исследования Для определения многих эпидемиологических и поведенческих индикаторов,  данные по которым не собираются посредством мониторинга или оценки, могут  потребоваться специальные обследования или исследования. Такие исследования  часто носят более комплексный характер, чем обычный сбор данных, но при этом  являются более дорогостоящими и их реализация требует наличия конкретных  технических возможностей. В силу этих факторов число проводимых  специальных исследований ограничено. Примерами специальных исследований  служат:  Исследования распространенности туберкулеза обеспечивают  информацию о масштабах проблемы туберкулеза в населении в целом; что  важнее, при периодическом проведении обследований они обеспечивают  информацию о динамике тенденций проблемы по времени. Это важно для  понимания того, снижают ли усилия, направленные на борьбу с  туберкулезом, остроту проблемы туберкулеза. Методология проведения  обследования распространенности туберкулеза та же, что и любого  обследования населения. Берется репрезентативная выборка из населения в  целом, из которой отсеиваются лица с подозрением на туберкулез: жалобы  на кашель в течение хотя бы двух или трех недель, а также, по мере 

–  –  –

необходимости, данные рентгенодиагностики. Доказательством  заболевания туберкулезом является положительный мазок мокроты и/или  положительная культура. Сведения о таком типе обследований имеются в  работах Shimao 10  и Tupasi и др. 11   Серологические исследования определяют уровень и тенденцию ВИЧ инфекции при туберкулезе с помощью репрезентативных выборок новых  пациентов. ВОЗ разработала методику проведения таких обследований.  Сведения об исследованиях этого типа имеются в работе Zambia  Demographic and Health Survey 12, а также в рекомендациях,  опубликованных ВОЗ. 13   Исследования населения дают ценную информацию на основе  репрезентативных выборок по месту жительства относительно сведений о  признаках и лечении туберкулеза, отношения к больным туберкулезом, и  поведения, направленного на восстановление здоровья. Двумя широко  применяемыми обследованиями населения являются «Обследование  демографического положения и состояния здоровья» (DHS) и  «Обследование по определению уровня жизни». В настоящее время  обследования DHS приступили к опробованию применения особых  вопросов о туберкулезе как в стандартных опросниках, так и в особом  туберкулезном модуле.   Исследования учета естественного движения населения применяются для  измерения ежегодного уровня смертности от туберкулеза. Этот метод  применим только тогда, когда журналы регистрации смертей охватывают  известный географический район и когда достоверность записей в них  известна. Тогда можно предпринять специальные исследования по  выборкам смертей, причиной которых указан туберкулез, с тем чтобы  установить медицинские основания для этого диагноза и надежность  Shimao T. Tuberculosis prevalence surveys. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1982, 57:126–132 .

Tupasi T et al. The 1997 Nationwide Tuberculosis Prevalence Survey in the Philippines. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3(6):471–477 .

Zambia demographic and health survey 2001–2002. Calverton, MD, Central Statistical Office [Zambia], Central Board of Health [Zambia], ORC Macro .

World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Guidelines for conducting HIV sentinel serosurveys among pregnant women and other groups. Geneva, UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS and STI Surveillance, 2003 .

–  –  –

журнала учета смертей в отношении указываемой причины смерти. Уровни  смертности следует анализировать по категориям заболеваний (например,  легочное, менингит, другие нелегочные), сопутствующим заболеваниям  (например, СПИД, диабет, алкоголизм), возрасту, полу и географическому  региону.   Туберкулиновые исследования дают количественное представление о  распространенности инфекции среди детей, из чего можно рассчитать риск  инфекции. Выборка должна быть репрезентативной для детского  населения. Методику проведения туберкулиновых обследований и  интерпретации их результатов разработали ВОЗ, Подразделение по  наблюдению и исследованию туберкулеза в Нидерландах и СОЮЗ. 14    Исследование на устойчивость к лекарственным средствам (DRS) дает  информацию о распространенности устойчивости к  противотуберкулезным лекарственным средствам среди новых и ранее  пролеченных пациентов с туберкулезом. Методику проведения этих  обследований DRS разработали ВОЗ и СОЮЗ. 15    Исследование учреждений здравоохранения предназначены прежде всего  для описания наличия, функционирования и качества работы и услуг по  борьбе с туберкулезом на всех уровнях системы здравоохранения и  лабораторий. Собираются также данные о наличии противотуберкулезных  лекарственных средств, предметов снабжения и оборудования .

 Эту  информацию можно получить путем опроса осведомленных респондентов  в учреждении и наблюдения за его работой.     Разработка плана мониторинга и оценки по туберкулезу Планирование имеет жизненно важное значение для МиО. Мероприятия МиО  сами по себе требуют выделения ресурсов программы, таких как время, деньги и  кадры, так что эти позиции должны быть изначально заложены в бюджет  программы. Только хорошо спланированный МиО может дать надежные  Arnadottir T et al. Guidelines for conducting tuberculin skin test surveys in high prevalence countries. Tubercle and Lung Disease, 1996, 77(Suppl. 1):1–19 .

Aziz MA et al., eds. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.320) .

16 МиО для программ борьбы с туберкулезом

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

эмпирические доказательства того, что работа проекта и впрямь дала наглядный  результат для достижения желаемых целей. Для разработки достоверных  показателей, которые будут обосновываться надежными данными, необходимо  планирование. Кроме того, планирование МиО должно гарантировать передачу  собранной информации по каналу обратной связи для последующих решений  относительно реализации программы.   Страны, которые уже разработали среднесрочный план развития (СПР) или  пятилетнюю методику реализации, могут взять этот план за основу для своего  плана МиО. В большей части планов СПР уже определены цели и задачи  программы борьбы с туберкулезом и методика реализации программы. Планы  МиО могут иметь различную организацию. Есть целый ряд важных элементов,  которые необходимо включить в план, чтобы он мог считаться полным:  1.  Четкое изложение предположений, которые сделаны относительно контекста  программы и ясная формулировка генеральных целей и задач.  2.  Методика реализации, которая описывает, каким образом будет вестись  планируемая работа, в том числе, ответственное лицо (лица), бюджетные  ассигнования, средства, которые предполагается использовать для сбора  данных, план контроля качества сбора данных и план наращивания  возможностей.  3.  Четкое описание важных взаимосвязей или взаимодействий, которые, как  предполагают, будут иметь место между отдельными мероприятиями,  контрольными цифрами и результатами программы, в том числе план  поддержки таких связей для надлежащего использования данных.   4.  Хорошо определенные индикаторы, а также точные способы их измерения и  вычисления (как числителя, так и знаменателя). Список индикаторов должен  быть описан подробно, включая исходные значения, сбор данных, графики,  источники данных и расчетные величины ресурсов, которые потребуются для  связанной с этим работы по МиО.   5.  Краткое описание партнерств и других организаций, которые будут  задействованы на каждом участке работы, и каким образом они будут  участвовать в МиО в качестве провайдеров данных и пользователей.    6.  Рассказ об использовании результатов МиО, в том числе методов  распространения информации, целевые аудитории, графики 

–  –  –

распространения, а также соответствующее средство передачи информации  для представления результата.   Полный план МиО охватывает весь диапазон вмешательства, начиная с самых  простых предположений и включая логику ведения работы, технические  подробности сбора данных, вычисление индикаторов а также анализ данных и их  использование, с тем чтобы создать осмысленную и полезную систему, которая в  конце концов послужит повышению качества работы этой программы.    Использование результатов мониторинга и оценки Конечная цель сбора данных о туберкулезе – это использование их для выработки  стратегического курса, планирования программы и МиО. Результаты МиО  подлежат разбору и распространению в таком формате, который будет понятен и  пригоден для использования другими. При рассмотрении анализа, использования  о распространения данных необходимо ответить на три критических вопроса:  1.  Кто является потенциальной аудиторией или пользователем результатов?  2.  Какой отдельный вывод будет представлять особый интерес для  потенциальной аудитории или пользователя ?  3.  По каким медиаканалам легче всего привлечь внимание потенциальной  аудитории или пользователя?  Анализ данных Анализ показателей должен основываться на ранее обсуждавшихся факторах,  таких как население, которое является объектом программы (например, бомжи,  заключенные, население в целом), географическая область или возраст. Анализ  данных связан с количественными манипуляциями с собранной информацией.  Эта манипуляция, или анализ информации, может выполняться вручную или с  помощью компьютерной базы данных, в зависимости от наличия ресурсов и  количества обрабатываемой информации.   В анализ данных может входить расслаивание результатов для выявления крайних  значений качества работы среди рабочих подразделений, рассмотрение  результатов в контексте других показателей, постановка вопросов о возможных  факторах, приводящих к такому результату, а возможно, и поиск дополнительных  18 МиО для программ борьбы с туберкулезом

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

данных. 16  Например, высокий уровень успешности лечения в целом по стране  может заслонять тот факт, что некоторые подразделения работают  неудовлетворительно. Кроме того, высокий уровень успешности лечения в целом  вступать в видимое противоречие с выводом о том, что среди общего количества  пациентов, состоящих на учете, высока доля пациентов, проходящих повторное  лечение. Это может вызвать подозрения в правильности классификации  пациентов, но этот парадокс может быть также разрешен, если большинство  пациентов, проходящих повторное лечение, прежде лечились за пределами этой  программы (в частной практике). В конечном счете это исследование может  привести к пересмотру туберкулезных реестров и/или ретроспективным беседам с  пациентами, проходящими повторное лечение, чтобы собрать информацию,  которая не записана в реестре. 

–  –  –

Эти индикаторы можно применять для оценки приоритетов реализации  методики DOTS, а также для оценки действенности методики DOTS в целом. Если  один компонент методики DOTS работает хуже других, то возможно, желательно  выделить больше ресурсов (как людских, так и финансовых), и тем самым, 

–  –  –

пересмотреть относительные приоритеты различных компонентов в попытке  усовершенствовать реализацию методики.   Национальные и международные агентства могут также применять эти  индикаторы для сравнения успехов различных стран в борьбе с туберкулезом.  Сравнение индикаторов входных данных и процесса способствовало бы  выявлению относительно сильных и слабых сторон в возможностях учреждений  по реализации DOTS, а показатели выходных данных и результата помогают  продемонстрировать относительный успех в достижении контрольных цифр  методики DOTS. Сравнения между странами также помогают тем, кто формирует  национальную стратегию, узнать о новаторских подходах, которые, возможно,  окажутся применимыми к их странам.   И наконец, эти индикаторы могут использоваться в ходе переговоров  относительно стратегии борьбы с туберкулезом между различными  заинтересованными сторонами внутри страны, а также в ходе стратегических  дискуссий с внешними финансирующими организациями и международными  агентствами относительно реформы сектора здравоохранения. Эти индикаторы  могут обеспечить данные, которые позволят тем, кто принимает стратегические  решения в области здравоохранения, выдвигать более убедительные и  последовательные аргументы, добиваясь, например, того, чтобы во времена  экономических реформ сектор здравоохранения и состояние здоровья уязвимых  социальных групп не оказались забыты .

   Чтобы добиться того, что результаты МиО используются теми, кто принимает  решения и планирует программы и другими пользователями, программа может  предпринять ряд шагов и значительно увеличить свои возможности  использования данных, чтобы выявлять проблемы и предлагать решения. Вот  некоторые из этих шагов: 17,18 Разработать план вовлечения потенциальных пользователей результатов  МиО во все аспекты процесса. Чем активнее пользователи (те, кто  принимает решения или работники здравоохранения) вовлечены в  планирование, реализацию и оценку, тем скорее у них появится  потребность в использовании результатов МиО.  Fisher A et al. Handbook for family planning operations research design. New York, The Population Council, 1991 .

См. выше прим. 8 .

–  –  –

В отчетах по МиО четко и сжато указывать важнейшие действия  вытекающие из результатов МиО.  Во время визитов руководства или в других соответствующих случаях  выделять достаточно времени для обсуждения результатов МиО и  выработки плана действий по использованию результатов.   Распространение данных Сложность распространения результатов МиО связана с тем, что у разных  аудиторий разные информационные потребности. Распространение результатов  будет более эффективным при наличии заранее выработанной методики.  Методика распространения должна отвечать на три вышеупомянутых  критических вопроса. 19 Аудиторию для такой информации могут представлять собой организации по  месту жительства, провайдеры медицинских услуг, государственные чиновники и  агентства социального обслуживания. На региональном или национальном  уровне эти результаты могут быть нужны коллегам по профессии, группам,  занимающимся адвокацией проблем туберкулеза, другим министерствам, лицам,  ответственным за выработку стратегического курса и финансирующим органам. В  международном плане эти результаты могут быть полезны лицам,  занимающимся адвокацией проблем туберкулеза и финансирующим органам.   Для распространения результатов МиО существует множество возможных  каналов. Для некоторых аудиторий может быть достаточно одного метода подачи  информации (например, выездное совещание с сотрудниками программы на  один день). В других случаях может потребоваться несколько каналов, таких как  газеты, радио или телевидение, особенно что касается крупной массовой  аудитории. Распространением могут заниматься штатные работники или же к  сотрудничеству можно привлекать сторонних экспертов.    Самыми обычными форматами распространения информации являются  письменные доклады, устные выступления, сообщения для печати, подборки  данных и слайдшоу или компьютерные презентации. Для обобщения  информации и придания наглядности письменному докладу или устному  выступлению можно эффективно использовать наглядные пособия, такие как  карты, таблицы, диаграммы, графики и фотографии.  

–  –  –

Успешной методикой распространения будет та, которая определит самый  эффективный медиаканал (каналы) для привлечения внимания различных  аудиторий или пользователей к результатам, которые наиболее значимы для их  потребностей. Как правило, хорошая методика включает неоднократное  использование нескольких медиаканалов в течение некоторого времени, чтобы  привлечь как можно более многочисленную аудиторию.  

–  –  –

III. ПОКАЗАТЕЛИ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ НАЦИОНАЛЬНЫХ

ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

О  дна из главных целей настоящего руководства заключается в том, чтобы  подчеркнуть важность выбора стандартных индикаторов и неоднократного их  измерения с течением времени. Индикаторы, предложенные в настоящем  руководстве, основаны на изучении опыта МиО в разных странах и программах.  Мы выявили сильные и слабые стороны существующих измерений и при  необходимости ввели новые индикаторы. Имеются регламентированные  процедуры для измерения всех индикаторов и большинство из них апробировано  на местах.     Как пользоваться индикаторами В настоящем руководстве предложен широкий выбор индикаторов. Включенные в  него индикаторы могут использоваться без изменений; при их разработке были  приняты все меры, чтобы добиться показателей, значимых в большинстве  ситуаций и стран, а также таких, которые дают комплексное представление о  национальной программе борьбы с туберкулезом.   Программы не ограничены в выборе перечисленными здесь индикаторами;  программы также должны избегать попыток использовать все индикаторы,  представленные в настоящем руководстве. Точнее, оно содержит меню  индикаторов, предназначенных для избирательного применения в составе МиО  национальных программ борьбы с туберкулезом, региональных программ или  проектов. Выбор соответствующих индикаторов зависит от целей и задач  программ борьбы с туберкулезом, стоимости и практической осуществимости  сбора данных, а также полезности индикаторов  для создания и поддержки  стратегий борьбы с ТБ, улучшения реализации программы и отчетности о  результатах программы.   Эта часть руководства состоит из 10 разделов:   1.  Индикаторы для глобальной отчетности  2.  Индикаторы для результатов программ  3.  Политическая воля  4.  Диагностика и лаборатории 

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

5.  Ведение пациентов и лечение  6.  Фармацевтический менеджмент  7.  Учет и отчетность  8.  Руководство  9.  Развитие людских ресурсов  10.  Системы здравоохранения  Первые два раздела сосредоточены на самых обычных и устоявшихся  индикаторах, мониторинг которых ведется в глобальном масштабе и в рабочем  порядке. Структура же остальных восьми разделов соответствует основным  участкам вмешательства программы DOTS.   Каждый раздел состоит из введения в тему и нескольких важных индикаторов.  Введение содержит обзорное изложение важности данного конкретного элемента  стратегии  DOTS, указывает ключевые индикаторы, описывает трудности  измерения, и перечисляет ресурсы, которые могут быть полезны для дальнейшего  чтения по теме.   Приводится описание каждого индикатора, где дается основная информация,  которая поможет читателю отобрать, вычислить, собрать и интерпретировать  данный показатель. Описание каждого индикатора имеет вид краткой справки,  включающей в себя следующее: 

• Определение: В чем содержание данного индикатора и как именно он  вычисляется (то есть, в соответствующих случаях, числитель и знаменатель)? 

• Что он измеряет: Что будет измерять этот индикатор? Почему этот  показатель важен? Как можно интерпретировать результаты? 

• Как его измерить: Каким методом ведется сбор данных? Как следует  вычислять этот индикатор? 

• Источники данных: Каковы основные источники для сбора данных? 

• Частота и назначение: Как часто следует собирать эти данные? На каком  уровне следует собирать данные (например, района)? Каково назначение  данного индикатора (например, регулярный мониторинг, анализ)? 

• Преимущества и ограничения: В чем главные преимущества и/или  ограничения данного индикатора? 

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Таблица 3 – сводная таблица всех индикаторов, описанных в данном разделе,  включая их вычисление, источник данных, уровень измерения (напр.,  национальный, региональный, районный, на уровне учреждения, по месту  жительства), частоту (напр., ежеквартально, ежегодно, раз в 25 лет), и назначение  (напр., используется ли данный показатель для регулярной отчетности,  оценки/мониторинга процесса, проверки программы/оценки воздействия, или же  для специального обследования). В Приложении C также содержится сводный  список индикаторов с разбивкой по назначению, чтобы облегчить отбор  индикаторов и планирование сбора данных, их анализа и использования. В  Приложении D имеется список ключевых индикаторов которые составляют  минимальный набор индикаторов для оценки качества работы национальной  программы борьбы с туберкулезом.                           

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Таблица 3. Сводная таблица индикаторов Сборник индикаторов по мониторингу и оценке используемых в программах борьбы с туберкулезом

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

         

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

   

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

1. Индикаторы по Глобальной Отчетности Введение   Индикаторы,  описанные  в  этом  разделе,  определяются  на  основе  данных  из   отчетов  НТП.    Данные  используются  для  мониторинга  расширения  стратегии  ДОТС  и  достижения  целей  ВОЗ  в  ТБ  контроле    на  национальном  и  мировом  уровнях:  показатель  успешного  лечения  составляет  не  менее  85%,  а  показатель  выявления  случаев  ТБ  не  менее  70%.    Национальные  данные,  предоставляемые  ВОЗ  для  отчетов  позволяют  сопоставлять,  тенденции  мониторинга  в  отчетности  случаев  заболевания  ТБ  между  странами,    распределение  случаев  легочного  туберкулеза  с  положительным  мазком  с  точки  зрения  возраста/пола,  а  также  сравнивать  результаты  стратегии  ДОТС  с  другими  стратегиями  в  обычных  условиях.    Результаты  по  этим  индикаторам  необходимы  ВОЗ  как  средство  поощрения  в  принятия  и  использования  их  на  национальном  уровне,  а  также  проведения наблюдения и сравнения  по странам. Эти индикаторы, тем не менее,  первые  и  самые  главные  для    мониторинга,  оценки  и  решения  проблем  на  национальном и местном уровнях.   Данные представляемые ВОЗ дополняются отчетами совместно рассматриваемых  национальных  программ  по  ТБ,  вовлекая  национальных  и  внешних  экспертов,  следовать  руководящим  указаниям  ВОЗ  и  UNION.  Информация  и  заключения,  наряду  с  эпидемиологическими оценками,  ежегодно  публикуются  в  отчетах  ВОЗ  по всемирному контролю туберкулеза.   Индикаторы 1.1 до 1.3 представляются в ВОЗ национальными программами по ТБ   ежегодно  (или  соответствующими  национальными  здравоохранительными  органами)  и  включаются  в  ежегодный  отчет  ВОЗ  по  всемирному    контролю  туберкулеза.  Они  оценивают  прогресс  НТП  по  отношению  к  международным  задачам  выявления  случаев  ТБ,  показателям  успешного  лечения  и  области  действия стратегии ДОТС.   Индикаторы 1.4 и 1.5 предусматривают важную информацию о том известно ли в  стране  о  распространенности  мультирезистентной  формы  ТБ    и  ВИЧ  среди  больных  туберкулезом.    Недавно  ВОЗ  опубликовала  критерий  для  руководства   НТП  в  определении  совместных  мероприятий,  которые  должны  следовать  национальным  программам  по  СПИД,  причем  программы  могут  меняться  из  страны  в  страну.  Очень  важно  проводить  мониторинг  того,  проводятся  ли  со  стороны  НТП    или  нет  наблюдения  по  оценки  распространенности  ВИЧ  среди  B-42 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

больных туберкулезом, и наоборот, потому, что эти данные/сведения необходимы  им  в  принятии  решений  относительно  совместных  программ.  В  дополнение,  несмотря  на  то,  что    не  всеми  странами  выполняются  меры  по  резистентности  заболевания  туберкулеза,  распространенности  MDRTB    среди  случаев  легочного  туберкулеза  должна  отслеживаться  в  каждой  стране  и  предприниматься  меры  в  случае  необходимости.  Это  важные  предпосылки    к  действиям  по  пропаганде,  планированию  ресурсов,    подготовки  и  выполнения  соответствующих  мероприятий по ТБ контролю.   Литература  Руководство по мониторингу и оценке для совместных мероприятий ТБ/ВИЧ.  Версия  полевого тестирования.  Женева, Всемирная организация здравоохранения,  2004 (WHO/HTM/TB/2004.342, WHO/HIV/2004.09).  Corbett EL et al.  Рост бремени туберкулеза: глобальные тенденции и  взаимодействия с эпидемией ВИЧ.  Архивы международной медицины, 2003,  163:1009–1021.  Dye C et al.  Глобальное бремя туберкулеза: предполагаемая заболеваемость,  распространение и смертность в стране.  Журнал американской медицинской  ассоциации, 1999, 282:677–686.  Enarson D et al.  Менеджмент туберкулеза: руководство для стран с ограниченными  ресурсами.  Париж, Международный союз борьбы с туберкулезом и легочными  заболеваниями, 2000.  Глобальный контроль над туберкулезом: надзор, планирование, финансирование.   Отчет ВОЗ за 2003г.  Женева, Всемирная Организация Здравоохранения, 2003  (WHO/CDS/TB/2003.316).  Глобальный контроль над туберкулезом: надзор, планирование, финансирование.   Отчет ВОЗ за 2004г.  Женева, Всемирная Организация Здравоохранения, 2004  (WHO/HTM/TB/2004.331).  Лечение туберкулеза: руководство для национальной программы.  Женева, Всемирной  организации здравоохранения, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).   

–  –  –

  Индикатор 1.1

ПОКАЗАТЕЛЬ ВЫЯВЛЕНИЯ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА

  Определение  Это  процент  выявленных  случаев  туберкулеза  (диагностированных  и  зарегистрированных  в  национальном  здравоохранительном  органе)  из  общего  числа прогнозируемых ТБ случаев в год по стране. Существует три метода анализа  данного  индикатора:  с  учетом  всех  ТБ  форм  (легочный  и  внелегочный),  только  для  ТБ  случаев  с  положительным  мазком  и  для  ТБ  случаев  с  положительным  мазком,  выявленных  в  ходе  стратегии  ДОТС.  Ниже  приведены  определения  для  каждого случая:    1.  Показатель выявления ТБ случаев: все формы  Число выявленных новых случаев ТБ    100  Предполагаемое число новых случаев ТБ по стране    2.  Показатель выявления ТБ случаев: новые случаи с положительным мазком:  Число выявленных новых случаев ТБ с положительным мазком   100  Предполагаемое число новых случаев ТБ с пол. мазком по стране    3.  Показатель выявления ТБ случаев: новые случаи с положительным мазком,  выявленных в ходе стратегии ДОТС  Число новых случаев ТБ с положительным мазком выявленных по   100  ДОТС  Предполагаемое число новых случаев ТБ с пол. мазком по стране    Что он измеряет  Данный  индикатор  измеряет  способность  противотуберкулезной  программы  диагностировать  и  собирать  данные  по  случаям  ТБ  заболеваний.  Высокий  показатель  выявления  ТБ  случаев  означает  сокращение  числа  заражений  неустановленными  инфекционными  ТБ  больными,  ведущее  к  сокращению  случаев  ТБ  заболеваний  и  смертности  среди  населения.  Результат  высокого  показателя  выявления  ТБ  случаев  зависит,  в  свою  очередь,  от  количества  процессов,  таких  как  выявления  ТБ  больных  клиническими  работниками,  лабораторными службами, отвечающих требованиям в отношении оборудования,  B-44 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

персонала,  географической  распространенности  и  контроля  качества,  и  полноты  отчетности.     Особое внимание уделяется  случаям с положительным мазком (описанные выше  определения  2  и  3),  так  как  они  являются  «бактериологически  –  хроническими»  случаями,  которые  должны  уметь  идентифицировать  даже  самые  простейшие  программы. А также, потому что они представляют собой инфекционные случаи  туберкулеза  высокой  приоритетности  в  сфере  ТБ  контроля.  Особый  акцент  делается  на  выявлениях  в  ходе  внедрения  ДОТС  (определение  3)  в  силу  того,  что  выявления  в  рамках  международнорекомендованной  стратегии  по  ТБ  контролю  очень  важны.  Так  как  ДОТС  –  стратегия  широкого  использования,  выявления  ТБ  случаев  в  ходе  ДОТС  станут  повсеместными.  Причинами  низкого  количества   выявлений  ТБ  случаев  по  стране  являются  ограниченный  доступ  и  утилизация  оздоровительных  учреждений,  недостаточные  клинические  подозрения  и  направления,  подозреваемых  на  диагностику.  Также    неполная  отчетность  по  заболеваниям  внутри  определенной  информационной  системы  и  недостаток  координационных  действий  среди  параллельных  отчетных  систем  по  заболеваниям  (например,  диспансерная  система  в  сравнении  с  больницами,  частными  лечебницами,  тюрьмами  или  другими  учреждениями).  Неполная  и/или  нескоординированная  отчетность  часто  вызывает  большой  пробел  в  выявлениях ТБ случаев.     Причинами  низкого  числа  выявлений  ТБ  случаев  и,  в  особенности,  в  ходе  ДОТС  являются  все  выше  перечисленные  плюс  неполное  выполнение  программы.  В  некоторых  случаях,  когда  вышеуказанные  проблемы  разрешены  хотя  бы  в  общественном  секторе,  низкое  выявление  ТБ  случаев  может  быть  поддержано  дополнительными  действиями  такими  как,  например,  привлечением  частных  и  неправительственных организаций в завершение ДОТС программы.      Причинами  низкого выявления  ТБ  случаев  с  положительным  мазком  могут  быть  все  вышеперечисленные  плюс  неадекватное  использование  или  функционирование  служб  микроскопии  мазка  мокроты.  Например,  невозможно  собрать  достаточное  количество  образцов  мокроты  или  невозможно  провести  обследование мазка по образцам мокроты, сданной на посев, или лаборатории не  оборудованы  реактивами,  необходимых  для  исследования  мазка  или  лабораторные  специалисты  недостаточно  обучены  идентификации  положительного мазка.     B-45 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

С другой стороны, показатель выявления случаев с положительным мазком может  быть  завышенным  по  причине  требований  отчетности,  оговаривающих  условия  уведомления  только  в  случаях  легочного  туберкулеза.  Либо  в  силу  того,  что  формы  отчетности, используемых на государственном уровне не отличают новые  случаи  с  положительным  мазком  от  других  случаев  (ни  один  из  этих  случаев  не  рекомендован).  Показатель  выявления  случаев  с  положительным  мазком  может  быть  завышенным,  если  вовлечены  вторичные    мотивы  или  мотивы  «выгоды»   (например,  премии,  выплачиваемые  врачам  только  в  случаях  с  положительным  мазком  или  бесплатное  лечение,  предоставляемое  только  в  случаях  с  положительным  мазком).  Выявление  случаев  с  положительным  мазком  может  быть также завышенным, если лабораторные специалисты недостаточно обучены  для окрашивания и чтения предметного стекла микроскопа.     Показатель  выявления  ТБ  случаев  (либо  всех  форм,  либо  с  положительным  мазком)  может  превышать  100  %  в  течение  первых  нескольких  лет  быстрого  внедрения/расширения  ДОТС в  силу  диагнозов  из  числа  долговых  новых  случаев  (никогда  прежде  неустановленных)  и  возможно  «рецидивных»  случаев  (случай  предположительного  ТБ  излечения  условно  вне  программы  ДОТС).  В  случае  наиболее  устойчивого  сценария,  показатель  выявления  ТБ  случаев  может  превысить  100  %  по  причине  гипердиагностики  туберкулеза  (большая  доля  случаев  внелегочного  туберкулеза  иногда  является  причиной  в  данном  случае).  Превышение 100 % также может произойти в случае недооценки ВОЗ.             Как измерять  Данные  для  числителя  берутся  из  ТБ  журнала  или  квартальных  отчетов  по  выявлению  случаев  туберкулеза.  «Все  формы»  туберкулеза  относятся  ко  всем  видам – легочный и внелегочный. По договоренности, числитель включает в себя  как  случаи  рецидивов,  так  и  новые  случаи  на  основании  того,  что  случаи  рецидивов  могут  представлять  собой  внешние  повторные  инфекции  и  поэтому  могут  рассматриваться  как  новые  «случаи  (события)»  в  ходе  проведения  наблюдений  (допущение  во  включении).  В  отличие  от  новых  случаев  и  случаев  рецидивов  все  другие  зарегистрированные  случаи  (относящиеся  к  типам  «повторного»  лечения)  не  являются  новыми  случаями  заболевания,  а  продолжающимися случаями, которые теоретически были «зарегистрированы» в  системе наблюдения как новые случаи.    Числитель  показателя  выявлений  в  ходе  ДОТС  зависит  от  того,  выполняет  ли  Основное  управление  здравоохранения  ДОТС  стратегию  или  нет.  Случаи  приписываются  к  ДОТС,  если  были  сообщены  основным  управлением  B-46 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

здравоохранения, проводящим ДОТС. ОУЗ – подразделение, ведущее ТБ журнал  и  составляющее  квартальные  отчеты.  Рекомендуется    иметь  одно  управление  на  50,000  –  150,000  человек  и  до  300,000  человек  в  больших  городах.  Выполнение  ДОТС означает, что все компоненты международнорекомендованного подхода по 

ТБ контролю имеют место в случаях: 

 

• Политического обязательства 

• Непрерывного обеспечения медикаментами 

• Использования микроскопии мазка в диагностике ТБ заболеваний 

• Стандартизации режимов короткого курса лечения  •  Прямого наблюдение лечения 

• Мониторинга  результатов  лечения  для  100  %  больных  туберкулезом    Согласно  госинструкциям,  национальная  противотуберкулезная  программа  должна  иметь  запись  (год  и  квартал)  официального  начала  выполнения  ДОТС  стратегии основными управлениями здравоохранения.   Она также должна иметь  данные  (из  соответствующего  Министерства)  о  населении,  проживающего  в  районе основных управлений здравоохранения.     Знаменателем  показателя  является  ВОЗ  оценка  новых  случаев  туберкулеза  –  легочного и внелегочного – основанной на математической модели, учитывающей  все  возможные  данные.  Это    регистрация  случаев,  оценка  завершенности  регистрации,  тенденции  в  регистрации,    ТБ  смертность  среди  населения,  исследования  по  изучению  распространенности  ТБ  заболевания  и  риска  инфекций,  ВИЧ  распространенность,  длительность  ТБ  заболевания,  вероятность  получения  лечения  в  различных  секторах,  а  также  исходы  случаев,  ведущие  к  различным сценариям. В сущности, начальный пункт модели зависит от наличия  информации  по  стране,  в  то  время  как  оставшиеся  элементы  модели  либо  собраны  из  региональных  усредненных  данных  либо  сгенерированы  в  виде  результатов модели. Ежегодно ВОЗ проводит данную оценку в годовых отчетах по  глобальному контролю над туберкулезом.    Источники данных 

• Квартальные отчеты по регистрации ТБ больных 

• ТБ журнал 

• ВОЗ оценка встречаемости заболеваний для каждой страны     B-47 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Частота & Функции  Подсчет данного индикатора осуществляется на ежегодной основе.  Сезонные  изменения заболеваемости туберкулеза и обращения за лечением могут повлиять  на числитель, если они входят в период сбора данных, продолжительность  которого менее 12 месяцев.  Подсчеты данного индикатора производятся на  национальном уровне только изза того, что показатель заболеваемости  предполагаемый ВОЗ для каждой страны используется в целом для страны.    Сильные стороны и ограничения  Как упомянуто выше, ряд факторов  могут воздействовать на числитель выявления  случаев ; это потенциальные проблемы которые были «определены» после  анализа, а не изза ограничений самого индикатора (напр., неполная отчетность  НТП).  Ограничения индикатора это когда он может быть использован только на  национальном уровне и может быть основан на «годовой» основе.   Кроме того,  существуют определенные ограничения характерные для подсчетов охвата ДОТС  и расчетов о заболеваемости ВОЗ.  Ограничения, используемые исключительно на национальном уровне (анализ по  стране) имеет отношение к точности/правильности и соответствия знаменателя,  расчетов заболеваемости ВОЗ для страны в целом. Не исключаются реальные  отличия между эпидемиологией ТБ в городских/сельских районах и/или на  субнациональных уровнях, это означает, что национальные расчеты не должны  быть использованы на субнациональных уровнях.  В сущности, подсчеты  показателя выявляемости осуществляются субнациональными учреждениями  на  основе национальных расчетов делимых на реальное число (зарегистрированные  случаи) бессмысленной постоянной величиной.  Поскольку бессмысленная  постоянная величина стабильна, следование тенденции данного  фактора  являются не опасной (хотя вместо этого, предпочтительней было бы разделить на  население).  Реальная опасность заключается в том, что субнациональные  учреждения могут праздновать, что достигнуты цели (или, еще хуже, грустить о не  выполнении цели), оставаться в состоянии неопределенности или отчаяния  (соответственно), когда факт действительности просто не определен. Вкратце,  субнациональные учреждения обязаны фокусироваться не только на абсолютный  уровень, а на тенденции – того, что они выбрали мониторировать   (абсолютное  число случаев, случаи, разделенные на группы населения, или случаи,  разделенные на бессмысленную постоянную величину). 

–  –  –

  Индикатор 1.2

ПОКАЗАТЕЛЬ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ

  Определение  Это процент зарегистрированных в течение определенного периода когорты ТБ  случаев, завершивших успешное лечение вне зависимости с бактериологическими  симптомами успеха («излечение») или без («лечение завершено»). Когорта новых  успешно излеченных случаев с положительным мазком исчисляется следующим  образом:  Число новых излеченных случаев легочного туберкулеза   с положительным мазком, зарегистрированных в течение   определенного  периода,  плюс  число  случаев  легочного  ТБ  с   100  положительным мазком, завершивших лечение  Общее число новых случаев легочного туберкулеза   с положительным мазком зарегистрировавших за тот же период     Данное определение также используется для вычисления успеха среди когорт  (или типов случаев). Например, новые случаи с отрицательны мазком, случаи  рецидива, лечение после неудачного лечения, лечение после перерыва.  Что он измеряет  Данный  индикатор  измеряет  способность  программы  удерживать  больных  с  помощью  курса  химиотерапии  с  благополучными  клиническими  результатами.  Это  –  результативный  индикатор,  заслуживающий  внимания  ввиду  того,  что  он  является  единственным  результативным  индикатором,  который  может  быть  (и  должен  быть)  использован  на  всех  уровнях  (как  на  операционном,  так  и  на  международном).  Существует  прямая  и  непосредственная  связь  между  исходом  успешного лечения и воздействия на уменьшение ТБ смертности. Данный исход в  свою  очередь  зависит  от  ряда  факторов  (например,  непрерывное  лекарственное  обеспечение, поддерживающая обстановка для больного), которые оцениваются с  помощью  определенных  процессных  индикаторов,  описанных  в  данном  компендиуме.     Норма  успешного  лечения  больных  с  положительным  мазком  основана  на  предположении,  что  основная  доля  неблагополучных  результатов  (смертельный  исход, неудачное лечение, прерванное лечение) составляет 15 % и, следовательно,  равна 85 %.  Посредством резолюции от 1991 года Всемирной Ассамблеи Здоровья   B-49 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

85ти процентный  уровень стал формально глобальной нормой  (изначально – 85  %  излечения,  затем    85  %  успеха).  Однако  населению  с  высокой  ВИЧ  распространенностью  или  превосходящим  количеством  старшего  поколения   трудно достигнуть такого уровня в силу высокого процента смертельных исходов.     Для  легочных  ТБ  случаев  с  положительным  мазком  показатель  излечения  является более надежным или более важным, чем показатель успешного лечения,   так  как  больные,  прошедшие  курс  лечения  без  последующего  бактериологического  подтверждения  излечения  все  еще  могут  иметь  ТБ  заболевание  с  положительным  мазком.  Основное  большинство  успешно  вылеченных  больных  должны  иметь  бактериологическое  подтверждение  излечения.    Успешное  завершение  повторного  лечения  обычно  ниже,  чем  лечения  новых  ТБ  больных – чаще в случаях неудачного курса лечения (вызванного устойчивостью к  лекарствам) и в случаях лечения после перерыва (обычно имеющих недостаточное  соблюдение  режима  и  устойчивость  к  лекарствам),  чем  в  случаях  лечения  рецидивов.  Нет  международноустановленной  нормы  успеха  для  когорты  повторного  лечения,  однако  рекомендуется  контролировать  каждую  из  данных  когорт.    Данный индикатор зависит от точности и усилий в определении исходов лечения  на местном уровне. Если в программе отсутствует механизм коммуникаций друг с  другом лечебных учреждений, то, например, показатель успешного лечения  может быть низким в связи превосходства неизвестных результатов у  переведенных больных.   Как измерять  В конце курса лечения, для каждого случая с положительным мазком  в ТБ  журнале записывается один из шести возможных исходов лечения: излечен,  лечение завершено, смертельный исход, неудачное лечение, прерванное лечение,  или перевод больного. Числителем данного показателя является успешное  лечение, что в свою очередь есть сумма всех зарегистрированных в течение  определенного периода (например, год или квартал) случаев с исходным  результатом «излечение» или «лечение завершено». Знаменателем является число  всех случаев. Так как данный индикатор может быть использован на самом низком  уровне, измерения всегда основываются на 100 % случаев ТБ заболевания.   Источники данных 

–  –  –

• Квартальные отчеты по исходам лечения 

• ТБ журнал 

• ТБ карта лечения  Частота & Функции  Подсчет данного индикатора осуществляется на ежеквартальной и ежегодной  основе.  Сильные стороны и ограничения  Как уже упоминалось, сильная сторона данного индикатора заключается в том,  что он может быть использован для всех уровней.  Вся информация необходимая  для подсчета данного индикатора доступна на местном уровне; отсутствует  необходимость использования расчетов.   На более высоких уровнях, наблюдается  воздействие  полноты отчетов на данный индикатор; то есть, если в отчетах по  зарегистрированным случаям приведена более полная информация, чем в отчете  результатов лечения (через 1 год), то результаты некоторых случаев не будут  включены в знаменателе.     Следующее важное ограничение это когда  успех (или другие результаты лечения  регулярно мониторируемые в противотуберкулезных программах)  является  результатом соблюдения режимов/курсов лечения, а не результатом больного.  Хотя было бы полезным проведение анализа когорты больных ТБ в отношении  выживания или получившего статус  вылеченного от ТБ за определенный срок  (напр., 12 месяцев, 24 месяцев), регулярная система мониторинга по туберкулезу  не предусматривает проведение таких анализов. В регулярной системе  мониторинга противотуберкулезной деятельности результаты  считаются  бесповоротным событием (или присвоенным статусом) подающим сигнал об  окончании текущего режима лечения.  Объявлен конец, потому что завершен  режим (излечение, завершение лечения), потому что режим отменен (неудача  лечения, отрыв от лечения), или потому что отсутствует информация (смерть,  переведенный или не обследованный).  Безусловно, некоторые случаи с  зарегистрированными результатами неудачи или перерывов могут продолжать  лечение  (после перерегистрации для повторного лечения), и некоторые  вылеченные случаи могут вторично заразиться.  Некоторые случаи перерывов  лечения никогда не появляются вновь и возможно, поэтому умирают или  спонтанно излечиваются или лечатся гденибудь в другом месте.  Единственным  статусом присвоения в обоих анализах (регулярного мониторинга и анализа  выживания) является смерть. Там где есть интерес в результатах мониторинга  больных (отличающих от результатов курса лечения), необходимо внедрение  более усложненной связи в системе учета. 

–  –  –

  Индикатор 1.3

ОХВАТ ДОТС

  Определение  Это количество населения, проживающего на территории медицинского  учреждения внедряющего стратегию ДОТС 

–  –  –

Как измерять  Основное  управление  здравоохранения  –  подразделение,  ведущее  ТБ  журнал  и  составляющее  квартальные  отчеты.  Рекомендуется    иметь  одно  управление  на  50,000  –  150,000  человек  и  до  300,000  человек  в  больших  городах.  Выполнение  ДОТС  означает,  что  все  компоненты  международнорекомендованного  подхода  к 

ТБ контролю имеют место в случаях: 

 

• Политического обязательства 

• Непрерывного обеспечения медикаментами 

• Использования микроскопии мазка в диагностике ТБ заболеваний 

• Стандартизации режимов короткого курса лечения  •  Прямого наблюдение лечения 

• Мониторинга  результатов  лечения  для  100  %  больных  туберкулезом    Очевидно,  что  выполнение  данных  компонентов  –  серьезное  предприятие,  вовлекающее  обучение персонала использованию новых определений и отчетных  форм, а также подходу к диагностике, лечению и поддержке больного. Оно может  включать  значительное  планирование  и  совместные  усилия  разных  членов  общества  (что  само  по  себе  демонстрирует  приверженность),  а  также  значительные  реконструкции  и  оборудования  лабораторных  и  лечебных  учреждений.  B-52 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

  Согласно  госинструкциям,  национальная  противотуберкулезная  программа  должна  иметь  запись  (год  и  квартал)  официального  начала  выполнения  ДОТС  стратегии основными управлениями здравоохранения.   Она также должна иметь  данные  (из  соответствующего  Министерства)  о  населении,  проживающего  в  районе основных управлений здравоохранения.   Источники данных

• Записи противотуберкулезной программы 

• Статистические данные переписи 

Частота & ФункцииИзмерение данного индикатора осуществляется ежегодно.  

Сильные стороны и ограничения  Необходимо подчеркнуть, что «охват» населения  ДОТС не измеряет «  доступность» к лечению.  Охват ДОТС это простой индикатор, в частности  полезный в начальных стадиях внедрения ДОТС. Но он слишком упрощен в том  смысле, что измеряет наличие или отсутствие ДОТС услуг в определенном  административном районе, но не предоставляет информацию о географическом  расположении или финансовых, других  барьерах препятствующих лечению.  Также, внедрение “ДОТС” в определенном учреждении не зависит от того,  достигнут ли определенный уровень выполнения работ; ожидается, что  функционирование ДОСТ учреждений должно быть улучшено на ранней стадии,  по получению названия ДОТС учреждения/центра.  В целом, будет честно  предположить, что медицинские учреждения, внедряющие ДОТС, должны лучше  функционировать, а больные туберкулезом получать  более качественное  стандартное лечение.    Не все страны могут следовать аналогичным процессом определения работы  ДОТС  в медицинских учреждениях. Например, медучреждение обслуживающее  2 миллиона населения имеющее три диагностических учреждения и только  одного координатора/супервайзера работающего неполный рабочий день,  которому не выделено бюджетом транспортные расходы, нельзя назвать  выполняющим программу ДОТС,  независимо от того, сколько было проведено  тренингов. Назначение ДОТС учреждений/центров может неправильно  сформулировано о том, что контроль ТБ в сообществе по большому счету хорошо  скоординировано. (Напр.,  между диспансерами, больницами, специальными  клиниками  и частными врачами). 

–  –  –

  Индикатор 1.4 Наличие программы по контролю мультирезистентных форм туберкулеза   Определение  Национальная программа борьбы с туберкулезом оценивает уровень  распространения мультирезистентной формы туберкулеза, по меньшей мере,  один раз в период 5 лет. Это индикатор с вариантом ответа да /нет.  Что он измеряет  Данный индикатор измеряет доступность информации по лекарственной  устойчивости новых и ранее получивших лечение случаев туберкулеза, в основном  в отношении мультирезистентной устойчивости (Например, устойчивость как  минимум на изониазид и рифампицин), на основе национальных и  субнациональных представительских исследований. Данная информация полезна  для мониторинга качества программы, так как показатели распространения  мультирезистентной формы туберкулеза  указывают на потенциальную  эффективность режимов лечения, ожидаемой нагрузки больного мульти резистентной формы туберкулеза для решения программы по лечению  хронических больных, больных мультирезистентной формы и на необходимость  ресурсов.     Как измерять  Ответ “да” к данному индикатору должен быть основан на доступность данных  полученных из национальных или субнациональных представительских  исследований с соблюдением протоколов и механизмов контроля качества  одобренного ВОЗ/Глобальным проектом Международного Союза борьбы с  туберкулезом и легочными заболеваниями  по  надзору противотуберкулезной  лекарственной устойчивости. 1

Источники данных • Данные НТП и отчеты 

WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report 2. Prevalence and trends. Geneva, Communicable Diseases, World Health Organization, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.278) .

B-54 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

  Частота & Функции  В случае ответа “нет”, данный индикатор должен измеряться ежегодно до тех пор,  пока не будет установлен надзор над мультирезистентной формой туберкулеза  в  стране. Если ответ “да”, то данный индикатор должен измеряться каждые 2  5 лет  для мониторинга того, установлен ли надзор над мультирезистентной формой  туберкулеза в рекомендованные сроки.     Сильные стороны и ограничения  Данная информация полезна для планирования и мониторинга.  Тем не менее,  как многие другие индикаторы с вариантом ответа «да или нет», данный  индикатор измеряет, был ли установлен надзор, а не качество собранных данных  или сильные стороны методологии используемой для сбора данных.  Основное ограничение данного индикатора это узкий выбор действия по  результатам.   Доступные медикаменты, которые могут быть эффективно  использованы в стандартном менеджменте случаев туберкулеза на уровне  сообщества, ограничены изза ряда причин, в результате чего возникает  ограниченная возможность политического ответа, где основной проблемой  является выявление случаев мультирезистентной формы туберкулеза.   

–  –  –

  Индикатор 1.5

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВИЧ ИНФИЦИРОВАНИЯ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

  Определение  Число всех новых зарегистрированных больных туберкулезом с положительным  результатом ВИЧтеста, выраженное в процентах из всех зарегистрированных  больных туберкулезом.  1.  Для всех случаев: 

–  –  –

Общее число новых больных ТБ с положительным  мазком  (зарегистрированных за то же период) и  положительным результатам ВИЧтеста   100  Общее число новых больных ТБ с положительным  мазком (зарегистрированных за тот же период)   протестированных на ВИЧ и включенных в систему   контроля/надзора    Что он измеряет  Контроль/надзор над распространением ВИЧ среди больных туберкулезом  предоставит информацию об эпидемиологической ситуации заболеваний ТБ и  ВИЧ.     В частности, он определяет степень распространенности  эпидемиологической ситуации в определенной структуре, и сравнение с  распространением ВИЧ среди общего населения, он определяет вклад ВИЧ в  эпидемию туберкулеза в определенной структуре.  Расчеты распространения ВИЧ  среди больных туберкулезом является важным шагом в планировании  противотуберкулезных мероприятий,  планировании и установлении цели  интегрированных противотуберкулезных и ВИЧ мероприятий и 

–  –  –

мониторинге/оценки эффективности данных мероприятий  через некоторое  время.    Как измерять  Идеально, надзор над ВИЧ заболеванием должен включать всех новых  зарегистрированных больных туберкулезом в соответствии со стандартной  международной дефиницией/определением случаев.  Однако, важно  сфокусироваться на новых больных с положительной мокротой изза специфики  диагностики данной группы.  Страны с ограниченными ресурсами и с низкой или  сконцентрированной   ВИЧ эпидемией также могут включить  больных  возрастной категории от 15 до 59.  Существует три метода надзора ВИЧ среди  больных туберкулезом:  данные регулярного тестирования больных туберкулезом  на ВИЧ,  методы дозорного эпидемнадзора и специальные исследования.  Выбор  соответствующей стратегии по надзору ВИЧ среди больных туберкулезом будет  зависеть от существующей системы надзора, основывающейся на  эпидемиологической ситуации ВИЧ в стране, статуса выполнения  антиретровирусной терапии и ситуации туберкулеза в целом.   Источники данных 

• Ежедневные данные ВИЧ консультаций и ВИЧтестов больных туберкулезом  регулярно регистрируемых в модифицированном журнале ТБ  или отдельном  журнале по ТБ/ВИЧ.    

• Данные дозорного эпидемиологического надзора  

• Данные специальных исследований   Частота & Функции  В случае отсутствия национальной системы учета и отчетности, где регулярно  собираются данные и ежеквартально подготавливаются отчеты, сбор данных  осуществляется через каждые 23 года.  В странах с низким уровнем  распространения ВИЧ среди больных ТБ  (менее чем 5%) и имеющие стабильный  и низкий уровень эпидемии ВИЧ и бремени туберкулеза среди общего населения,  исследования можно повторить периодически с интервалом 5 лет. В странах с  ограниченным ресурсом, где наблюдается бремя ВИЧ и ТБ среди населения  возможно сконцентрировано или обобщенно, но где невозможно использование  более систематического метода надзора, должны быть проведены периодические  специальные исследования,  по меньшей мере, через каждые 3  5 лет.   B-57 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Сильные стороны и ограничения  Измерение распространения ВИЧ среди больных туберкулезом предоставляет  информацию  о планировании ресурсов и мероприятий для больных  туберкулезом и ВИЧ и с течением времени для оценки эффективности данных  мероприятий.  Измерение способствует повышению политической и  профессиональной информированности о сочетанной инфекции ВИЧ /  туберкулеза и необходимости разработки совместного подхода для решения  данной проблемы.  Оно также необходимо для подтверждения данных по  контролю распространения ВИЧ среди общего населения полученных из других  источников.  В странах с низкой эпидемией ВИЧ, оно предоставляет ранее  определение изменений эпидемиологической ситуации по ВИЧ, предупреждая  разработчиков политики о необходимости создания совместных стратегий. В  концентрированной или обобщенной эпидемиологической ситуации ВИЧ, это  поможет для оценки воздействия ВИЧ на туберкулез и для мониторинга/оценки  эффективности совместных стратегий по сокращению бремени ВИЧ и  туберкулеза. Использование несвязанных анонимных/неизвестных исследований  для получения такой информации не допустимо, так как знание преимущества  статуса и этики носителя ВИЧтеста среди больных не позволяет добровольному  консультированию и тестированию (VCT). 

–  –  –

2. Индикаторы по результатам программы Введение   Индикаторы этого раздела измеряются регулярно программами по контролю ТБ  на районных, региональных и национальных уровнях и основаны на данных из ТБ  журнала  и  квартальных  отчетов  по  регистрации  случаев  ТБ,  конверсии  мазка  и  результатам  лечения.  (Приложение  В  включает  примеры  данных  форм).  Они  используются для мониторинга прогресса в достижении национальных целей по  выявлению случаев туберкулеза и результатов лечения и мониторинга качества и  эффективности программы.   В данном разделе представлены показатели результатов лечения (Индикаторы 2.9 2.15),  которые  подсчитываются  с  анализом  когорта.  Анализ  когортаобзор  результатов  лечения  пациентов  использующих  когорта,  т.е.  когорт  (или  группа  лиц), которые начали лечение в один и тот же период времени (обычно в течение  одного и того же квартала).   Исход  лечения  по  каждому  пациенту,  прошедшему  курс  лечения    в  когорте  рассматривается    по  истечении    достаточного    количества  времени  (учитывая  перерывы  и  повторное  лечение).  Это  обычно  гдето  от  12  до  15  месяцев  с  последней  даты,  с  которой  было  начато    лечение  пациента.  Каждый  пациент  должен иметь запись об исходе лечения, которая регистрируется на этот момент   в  ТБ  журнале.  Анализ  когорта  –это  ключевое  средство  управления  в  оценке  эффективности  программы  по  ТБ  контролю.  Это  позволяет  определять  проблемы,  с  тем,  чтобы  программа  могла  иметь  возможность  начать  соответствующие  меры  по  преодолению  проблем  и  улучшить  выполнение  программы.  Анализы  когорта  проводятся  на  регулярной  основе  как  часть  обычной отчетности.    B-59 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Индикаторы  

• Показатель зарегистрированных случаев  

• Показатель  зарегистрированных  случаев  –    новые  случаи      легочного  туберкулеза с положительным мазком  

• Новые случаи легочного туберкулеза без результатов мазка 

• Новые случаи туберкулеза среди взрослых с положительным  мазком 

• Случаи повторного лечения туберкулеза 

• Новые случаи внелегочного туберкулеза 

• Новые ТБ случаи без результатов конверсии мазка 

• Показатель конверсии мазка мокроты в конце начальной фазы     лечения 

• Показатель излечения  

• Показатель завершения курса лечения 

• Показатель смертельных исходов 

• Показатель случаев неудачного лечения 

• Показатель нарушения режима 

• Показатель переводов 

• Показатель  случаев  неудачного  повторного  лечения  (показатель  случаев  хронического ТБ)  Литература  Enarson  D  et  al.    Менеджмент  заболевания  туберкулеза:  руководство  для  стран  с  низким  экономическим  развитием.    Париж,  Международный  союз  по  борьбе  с  туберкулезом и легочными заболеваниями, 2000.  Глобальный  контроль  над  туберкулезом:  надзор,  планирование,  финансирование.   Отчет  ВОЗ2004.    Женева,  Всемирная  организация  здравоохранения,  2004г.  (WHO/HTM/TB/2004.331).  Pio  A,  Chaulet  P.    Учебник  по  туберкулезу.    Женева,  Всемирная  организация  здравоохранения, 1998г. (WHO/TB/98.253).  Лечение  туберкулеза:  руководство  для  национальных  программ.    Женева,  Всемирная  организация здравоохранения, 2003г. (WHO/CDS/TB/2003.313). 

–  –  –

    Индикатор 2.1

ПОКАЗАТЕЛЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ

  Определение   Это число ТБ случаев, сообщенных в НПТ ежегодно с расчетом на 100,000  населения. 

1. Показатель зарегистрированных случаев: новые случаи 

–  –  –

Что он измеряет   Индикатор  обеспечивает  информацию  по  тяжести  заболевания,  числу  больных,  подлежащих  лечению  и  необходимым  ресурсам.  Невозможно  получить  достоверную информацию по распространенности ТБ заболевания. Однако число  зарегистрированных  случаев  можно  сравнить  с  оцененной  встречаемостью  для  определения  недостатков  в  выявлении  и  регистрации  случаев.  Со  временем,  тенденции  в  области  регистрации  случаев  обычно  указывают  на  изменения  в  охвате  программы  и  ее  способности  определять  ТБ  случаи.  На  высоком  уровне  выявления  случаев,  индикатор  отображает  изменения  в  распространенности  B-61 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

туберкулеза  в  обществе.  Показатель  зарегистрированных  случаев  предоставляет  данные  для  планирования  программы  и  ее  мониторинга  и  оценки,  которые  должны  быть  использованы  в  управлении  данной  деятельностью.  Например,  нарастающая  тенденция  в  отношении  показателя  зарегистрированных  случаев  может повлиять на улучшение выполнения программы или в некоторых случаях  на  эпидемию  ВИЧ/СПИДа.  По  возможности,  данный  индикатор  должен  быть  проанализирован с точки зрения возраста и пола.   Как измерять  Числитель – число зарегистрированных больных туберкулезом за год. Эти данные  берутся из отчетов, составленных на  государственном уровне за предыдущий год.  Знаменатель  –  общее  число  населения,  проживающего  в  определенной  области.  Данные берутся из переписи населения.      Источники данных 

• Квартальные отчеты по регистрации случаев туберкулеза 

• Статистические данные переписи  Частота и функции  Калькуляция данного индикатора должна быть осуществлена на годовой основе.  Сильные стороны и ограничения   Регистрация случаев представляет собой подгруппу из достоверных чисел случаев  ТБ растущих в стране изза неполного охвата медицинскими службами,  неправильной диагностики  или недостаточности данных в учете и отчетности.   Регистрация случаев представленных в отчете  МЗ часто не включают случаи,  управляемые частным сектором; это подчеркивает необходимость улучшения  работ для получения данных от частного сектора. Однако во многих странах,   регистрация случаев не показывает реальную ситуацию бремени заболевания, и  часто представляют наиболее полезную информацию для подсчета уровня  заболеваемости.  На общее число случаев туберкулеза могут повлиять  возможности диагностики внелегочных случаев и случаев с отрицательным  результатом мокроты (доступность проведения культурального и других  диагностических методов), посредством клинических навыков в интерпретации   нарушений по снимке рентгенографии, потенциала и критерий диагностики ТБ  среди детей и охвата отчетности по туберкулезу среди детей.  

–  –  –

  Показатель 2.2

ПОКАЗАТЕЛЬ ЗРЕГИСТРИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ – НОВЫЕ СЛУЧАИ ЛЕГОЧНОГО

ТУБЕРКУЛЕЗА С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ МАЗКОМ

Определение   Это  годовое  число  новых  случаев  туберкулеза  с  положительным  мазком,  сообщенных в НПТ с расчетом на 100,000 человек    

–  –  –

Что он измеряет   Числитель обеспечивает информацию по количеству выявленных инфекционных  ТБ  случаев.  Так  как  эффективное  лечение  инфекционных  больных  сокращает  число ТБ переводов, раннее выявление – одна из основных стратегий контроля ТБ  заболеваний.  Поэтому  данный  индикатор  измеряет  способность  программы  идентифицировать  причины.  Невозможно  получить  достоверную  информацию  по  распространенности  ТБ  заболевания.  Однако  число  зарегистрированных  случаев  можно  сравнить  с  оцененной  встречаемостью  для  определения  недостатков  в  выявлении  и  регистрации  случаев.  Со  временем,  тенденции  в  области  регистрации  случаев  обычно  указывают  на  изменения  в  охвате  программы  и  ее  способности  определять  ТБ  случаи.  На  высоком  уровне  выявления  случаев,  индикатор  отображает  изменения  в  распространенности  туберкулеза  в  обществе.  Показатель  зарегистрированных  случаев  предоставляет  данные  для  планирования  программы  и  ее  мониторинга  и  оценки,  которые  должны  быть  использованы  в  управлении  данной  деятельностью.  Например,  нарастающая  тенденция  в  отношении  показателя  зарегистрированных  случаев  может повлиять на улучшение выполнения программы или в некоторых случаях  на  эпидемию  ВИЧ/СПИДа.  По  возможности,  данный  индикатор  должен  быть  проанализирован с точки зрения возраста и пола.   Как измерять  Числитель – общее число зарегистрированных ТБ больных  с положительным  мазком в год. Данные берутся из отчетов, составленных на национальном уровне  за предыдущий год. Данные для знаменателя берутся из переписи населения.   

–  –  –

Источники данных 

• Квартальные отчеты по регистрации случаев туберкулеза  Статистические данные переписи  • Частота  и функции  Калькуляция данного индикатора осуществляется на годовой основе.   Сильные стороны и ограничения  Данный индикатор – это прямое измерение программного потенциала по  определению инфекционных случаев.  Число новых положительных случаев  легочного туберкулеза предоставляет возможность сравнения тенденций в течение  определенного периода в странах и регионах, где сравнивается с числом общих  случаев с использованием одного объективного метода (микроскопического  исследования мокроты). Тем не менее, регистрация случаев представляет собой  подгруппу из достоверных чисел случаев ТБ растущих в стране изза неполного  охвата медицинскими службами, неправильной диагностики  или  недостаточности данных наблюдаемых в учете и отчетности.  Однако во многих  странах, регистрация случаев не показывает реальную ситуацию бремени  заболевания, и часто используют наиболее полезную информацию для подсчета  уровня заболеваемости.  

–  –  –

  Индикатор 2.3

НОВЫЕ СЛУЧАИ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА БЕЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МАЗКА

Определение   Это процент новых случаев легочного туберкулеза, не имеющих результатов  диагностического исследования мазка. 

–  –  –

Что он измеряет   Данный индикатор является индикатором качества выполнения программы и  диагностических процедур. Он отображает медицинские диагностические  мероприятия (использование рентгенологической диагностики без микроскопии  мазка). В идеале взрослые больные с легочным туберкулезом не должны быть  диагностированы без исследования мазка, а записи всех мазков должны быть  сделаны в журнале.  Исключение составляют дети или больные с положительным  ВИЧ, обычно не способные выработать мокроту, и все другие больные,  нуждающиеся в срочном лечении. Доля больных, не имеющих результатов  диагностического исследования мазка (в частности среди взрослых) требует  дальнейших исследований для определения причины отсутствия данных  результатов. Если это распространенная медицинская практика, то информация и  обучение должны быть предоставлены мед персоналу. Если причиной является  неполная передача данных из лабораторного журнала в ТБ журнал, то мед  персонал должен быть переобучен и мониторинг  усилен. Этот индикатор может  быть завышенным, если программа использует посевные исследования.  Как измерять  Квартальный  отчет  по  регистрации  случаев  обеспечивает  основные  данные.  Если  результат  неудовлетворительный  (большая  доля  случаев  без  результатов  мазка),  нужно  проверить  ТБ  журнал,  карты  лечения  и  лабораторный  журнал.  Если  B-65 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

передача  данных  прошла  надлежащим  образом,  необходимо  выявить  и  переобучить  медицинских  специалистов,  не  использующих  рекомендованный  диагностический  алгоритм,  либо  разработать  и  распространить  общую  информацию для медицинских специалистов.   Источники данных 

• Квартальные отчеты по регистрации случаев туберкулеза  

• Журнал ТБ 03 

• Лабораторный ТБ журнал      Частота и функции  Калькуляция данного индикатора осуществляется на квартальной и годовой  основе.  Сильные стороны и ограничения  Данный индикатор очень полезен для мониторинга проводимого в регионах,  где  медицинская практика в основном использует и доверяет радиологическому  исследованию в диагностике легочного туберкулеза.  Ограничения это когда  возможны случаи исключения (в особенности среди детей).   

–  –  –

  Индикатор 2.4

НОВЫЕ СЛУЧАИ ТУБЕРКУЛЕЗА С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ МАЗКОМ СРЕДИ ВЗРОСЛЫХ

Определение   Процент  новых случаев легочного туберкулеза среди взрослых с положительным  мазком. 

–  –  –

Что он измеряет   Индикатор измеряет соответствие диагностики мазка ТБ подозреваемых, в  особенности использования лабораторных служб клиническими специалистами  по определению правильности поставленного диагноза. Он отображает развитие  программного скрининга ТБ подозреваемых с помощью микроскопии мазка, а  также значимость медицинских диагнозов легочного туберкулеза без  использования микроскопии мазка или с использованием отрицательного мазка.  По условиям программы, в странах со средней или высокой тяжестью ТБ  заболевания, более 2/3 взрослых с легочным туберкулезом должны иметь  положительный результат мазка (оставшаяся часть должна иметь либо  положительный посев или отрицательный посев).  Доля детей, больных легочным  туберкулезом с положительным мазком достаточно низкая. Даже если  диагностика туберкулеза может быть проведена для людей с отрицательным  мазком (в частности детей и тех, которые никогда не проходили лечение),  отсутствие бактериологического исследования   неприемлемая медицинская  практика по диагностике легочного туберкулеза среди взрослых. По условиям  программы, когда доступны микроскопические лабораторные службы и  правильно применен диагностический критерий, количество случаев легочного  туберкулеза с положительным мазком должно составлять 65 % от общего числа  ТБ случаев среди взрослых и 50 % и более от общего числа всех ТБ случаев. Данные  соотношения могут быть ниже для населения с высокой распространенностью  ВИЧ.  B-67 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Как измерять  Данный индикатор исчисляется на основе информации ТБ журналов посещаемых  диагностических центров.  Должен быть подготовлен стандартный отчет по  выявлению случаев в последний квартал для определения числа случаев легочного  туберкулеза среди взрослых (в возрасте от 15 лет и старше); это есть числитель.  Общее число всех взрослых с легочным туберкулезом есть знаменатель. Данный  индикатор может быть исчислен отдельно для каждого центра или для всех  посещаемых центров.  Источники данных 

• Квартальные отчеты по регистрации случаев туберкулеза 

• ТБ журнал  Частота и функции  Сбор и отчет по данному индикатору необходимо для мониторинга и  осуществляется на квартальной и годовой основе.  Сильные стороны и ограничения  Часть случаев с положительной мокротой должна быть интерпретирована в  регионах с низкой распространенностью ВИЧ, в то время как в регионах с высоким  показателем сочетанной инфекции ВИЧ и ТБ, при сравнении, число случаев с  отрицательной мокротой более высокое, чем в районах, где наблюдается низкий  показатель распространения заболевания.    Данный индикатор в некоторой  степени зависит от наличия рентгенологических кабинетов расположенных в  диагностических центрах.  В тех местах, где доступны рентгенкабинеты, следует  ожидать более низкие результаты индикаторов; там, где рентгенкабинеты не  доступны, типично можно ожидать более высокие результаты.  

–  –  –

  Индикатор 2.5

СЛУЧАИ ПОВТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

  Определение   Процент случаев туберкулеза, классифицированных как повторное лечение в  предыдущем году. 

–  –  –

Что он измеряет   Данный индикатор  есть число ТБ больных, требующих интенсивное лечение и  имеющих устойчивость к лекарствам. Неэффективное лечение или неправильное  управление медикаментами могут вызвать большое число случаев повторного  лечения, указывающее на недостатки использованных медикаментов и/или  несоблюдения ДОТ со стороны больных и докторов. Данный индикатор косвенно  показывает эффективность НПТ, так как по условиям хорошофункционирующей  программы число случаев повторного лечения должно быть меньше, чем число  новых случаев. Также, вследствие того, что рецидивы ТБ случаются чаще с ВИЧ  больными, данный индикатор должен рассматривается в свете ВИЧ  преобладания. Существует множество причин для повторного лечения, такие как,  например, несоблюдение ДОТ со стороны больных и докторов, низкое качество ТБ  препаратов и наличие устойчивости к лекарствам. В рамках новой программы  ДОТС, высокая доля (вплоть до 1/3) случаев  случаи повторного лечения  вследствие низкого качества лечения по предыдущей стратегии программы. В  настоящее время, эта доля снижена до 10 – 20 % с учетом хорошего качества  программ, в частности изза сокращения перерывов в лечении.  Как измерять  Числитель – общее число случаев повторного лечения туберкулеза, данные по  которым берутся из ТБ журнала или квартального отчета по регистрации ТБ 

–  –  –

случаев. Знаменатель – общее число случаев, зарегистрированных в течение  определенного периода. Данные также берутся из ТБ журнала.    Источники данных 

• Квартальные отчеты по регистрации случаев туберкулеза 

• ТБ журнал  Частота и функции  Измерение данного индикатора осуществляется на квартальной и годовой основе.  Сильные стороны и ограничения  Данные индикатор полагается на правильность/аккуратность определения случаев  во время диагностики и последовательной отчетности в НТП.  Индикатор полезен  для соблюдения этих тенденций в стране или регионе, а также для сравнения всех  регионов страны.  

–  –  –

  Индикатор 2.6

НОВЫЕ СЛУЧАИ ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

  Определение   Процент случаев туберкулеза с областью поражения, определенной как  внелегочная, за прошлый год. 

–  –  –

Что он измеряет   Внелегочный  туберкулез  –  это  заболевание  органов,  таких  как  плевра,  лимфатические  узлы,  включая  внутригрудные  лимфатические  узлы,  брюшная  полость,    мочеполовой  тракт,  кожа,  суставы  и  кости,  менингиальные  оболочки  и  другие  за  исключением  легких.  Диагнозы  должны  быть  заключены  на  основании  одного или более образцов положительного результата посева или  на основании  гистологического  или  другого  веского  клинического  симптома,  совпадающего  с  активной  фазой  внелегочного  туберкулеза,  сопровождающийся  врачебным  решением  лечить  посредством  полного  курса  ТБ  препаратов.  Если  присутствуют  оба  типа  туберкулеза  –  легочный  и  внелегочный  –  данный  случай  классифицируется  как  легочный  туберкулез.  Случаи  милиарного  туберкулеза  должны классифицироваться как легочные изза вовлеченности легких.     Обычно, случаи внелегочного туберкулеза должны составлять наименьшую долю  (10 15 %) от всех случаев туберкулеза. Режимы лечения, как правило, аналогичны  вне зависимости от области заражения. Определение области поражения  необходимо для наблюдения за лечением, мониторинга охвата  диагностированных больных и управления не только специалистами в области  пульмонологии. Внелегочный туберкулез чаще распространен среди зараженных  ВИЧ. Таким образом, большая доля случаев внелегочного туберкулеза выпадает  на районы с преобладанием ВИЧ.    B-71 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Как измерять  Данные для числителя  число новых случаев внелегочного туберкулеза в течение  определенного периода  берутся из отчетов по выявлению случаев, составленных  на государственном уровне.  Больные, диагностированные как легочный и  внелегочный туберкулез не должны быть включены в числитель. Данные для  знаменателя  общее число новых случаев туберкулеза, зарегистрированных за тот  же период  также берутся из отчетов по выявлению случаев.  Источники данных 

• Квартальные отчеты по новым случаям и случаям рецидивов туберкулеза 

• ТБ журнал  Частота и функции  Измерение данного индикатора осуществляется на квартальной и годовой основе.  Сильные стороны и ограничения  Данные индикатор полагается на правильность/аккуратность определения случаев  во время диагностики и последовательной отчетности в НТП.  Индикатор полезен  для соблюдения этих тенденций в стране или регионе, а также для сравнения всех  регионов страны.   

–  –  –

  Индикатор 2.7

НОВЫЕ СЛУЧАИ ТБ БЕЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНВЕРСИИ МАЗКА

  Определение   Это процент  новых случаев легочного туберкулеза с положительным мазком,  зарегистрированных в течение определенного периода, не имеющих результатов  микроскопии мазка  в конце начальной фазы лечения. 

–  –  –

Что он измеряет   Конверсия мазка мокроты через 2  3 месяца лечения является благоприятным  прогнозом для возможного излечения. Данный индикатор также необходим для  определения дальнейшей тактики лечения – в некоторых странах больные, у  которых не произошло конверсии мазка через 2 месяца лечения, должны  продолжить начальную фазу лечения еще на один месяц. Отсутствие оценки  бактериологического (микроскопического) статуса на втором месяце препятствует  решению продолжить начальную фазу лечения; отсутствие оценки на втором или  третьем месяце указывает на невыполнение персоналом руководств и/или потерю  больных (изза перерыва, перевода или смертельного исхода) в течение начальной  фазы.   Как измерять  Числитель – число новых случаев легочного туберкулеза с положительным  мазком, зарегистрированных в течение определенного периода, не имеющих  результатов мазка в конце начальной фазы лечения (23 месяца). Знаменатель –  общее число случаев легочного туберкулеза с положительным мазком,  зарегистрированных за тот же период. 

–  –  –

Источники данных 

• Квартальные отчеты по конверсии мазка или ведению программы 

• ТБ журнал  Частота и функции  Сбор данного индикатора должен быть осуществлен на квартальной и годовой  основе.  Сильные стороны и ограничения  В случае наблюдения высокого числа не обследованных больных и с целью  определения причин, необходимо проведение дальнейших исследований.  К  примеру, возможно, не была собрана мокрота, отражающая непрофессионализм  работников или потерю больных; результаты не были возвращены из  лаборатории; либо они не были зарегистрированы вообще.   

–  –  –

  Индикатор 2.8

ПОКАЗАТЕЛЬ КОНВЕРСИИ МАЗКА В КОНЦЕ НАЧАЛЬНОЙ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ

  Определение   Процент зарегистрированных в течение определенного периода случаев легочного  туберкулеза с положительным мазком с конверсией мазка в конце начальной  фазы лечения. Начальная фаза лечения может длиться от 2 до 3 месяцев в  зависимости от общего курса.  Число  новых  случаев  легочного  туберкулеза  с  положительным  мазком,  зарегистрированных  в  течение  определенного  периода,  с  конверсией  мазка в конце начальной фазы лечения   100  Общее  число  новых  случаев  легочного  туберкулеза  с  положительным  мазком,  зарегистрированных за тот же период    Это же определение используется для вычисления показателя конверсии мокроты  для других типов случаев  (например, случаи рецидива, повторное лечение после  неудачного лечения, лечение после перерыва).  Что он измеряет   У большинства новых больных с легочным туберкулезом с положительным  мазком конверсия мазка должна произойти через 2–3 месяца лечения. Тем не  менее, на втором месяце квалифицированные лабораторные специалисты часто  могут выявлять низкую степень градации позитивности, и показатель  положительных результатов все еще может оставаться высоким до 25 %, даже если  начальная фаза лечения хорошо контролируема и принимаемые лекарства  качественные. Индикатор будет низким, если лечение соблюдено не полностью и  мокрота не сдана в конце начальной фазы лечения. Другими причинами низкого  показателя могут быть слабый прогресс конверсии мазка изза наличия больших  полостей распада и изначального массивного бактериовыделения или, реже,  устойчивости к препаратам первого ряда. Конверсия мокроты определяет  дальнейшую тактику лечения, так как в некоторых странах больные, у которых не  произошла конверсия мазка через 2 месяца лечения, должны продолжить  начальную фазу лечения. Низкие показатели конверсии мазка после проведения 

–  –  –

начальной фазы лечения среди больных на повторном лечении указывают на  возможную устойчивость к препаратам.    Как измерять  Числитель – число новых случаев легочного туберкулеза с положительным  мазком, зарегистрированных в течение определенного периода (например,  квартал или год), имеющих по крайней мере один отрицательный результат  мазка в конце 23 месяцев лечения (начальная фаза). Данное число может быть  взято из квартальных отчетов  по конверсии мазка (или программных отчетов)  или из ТБ журнала. Знаменатель – общее число новых случаев легочного  туберкулеза с положительным мазком, зарегистрированных за тот же период.  Данные берутся из тех же источников.  Источники данных 

• Квартальные отчеты по конверсии мазка 

• ТБ журнал  Частота и функции  Мониторинг данного индикатора должен быть осуществлен на квартальной и  годовой основе.  Сильные стороны и ограничения  Данный индикатор опирается на потенциал программного штата для получения  результатов мокроты во 2 и 3 месяцах и способность лабораторий предоставить  правильные и полные результаты анализов в лечебные центры.  Данный  индикатор полезен для следования тенденций в стране / регионе и для сравнения  среди медицинских центров. Некоторые больные, чьи мокроты все еще  продолжают быть положительными во 2 и 3 месяце, могут иметь отрицательные  результаты культурального исследования и быть уже излеченными;  данный  индикатор   операционный, а не технический.   

–  –  –

  Индикатор 2.9

ПОКАЗАТЕЛЬ ИЗЛЕЧЕНИЯ

  Определение   Процент излеченных ТБ случаев, зарегистрированных в течение определенного  периода. Все излеченные ТБ случаи должны иметь отрицательный результат  мазка, полученного в течение последнего месяца лечения и хотя бы единожды в  течение курса лечения. Для когорты новых случаев легочного туберкулеза с  положительным мазком определение будет следующим:  Число новых излеченных случаев легочного  туберкулеза с положительным мазком,  зарегистрированных в течение определенного   100  периода     Общее  число  новых  случаев  легочного  туберкулеза с положительным мазком,  зарегистрированных  за тот же период    Это же определение можно использовать для вычисления числа излечения среди  других когорт (или типов случаев) как например,  случаев рецидива, повторного  лечения после неудачного лечения, лечения после перерыва.  Что он измеряет   Оценка результатов лечения больных используется для определения качества и  эффективности противотуберкулезной программы. ВОЗ рекомендует, чтобы  норма успешной  НПТ составляла 85 % (доля зарегистрированных излеченных  больных и больных, завершивших курс лечения), чтобы сократить эпидемию  туберкулеза (индикатор 1.3). Показатель успеха лечения определяется  количеством излеченных больных.  Как измерять  В конце курса лечения, каждый случай туберкулеза с положительным мазком  имеет определенный результат, который записывается в ТБ журнале. Числителем  данного индикатора является число случаев, зарегистрированных в течение  определенного периода (например, квартал или год) с результатом лечения 

–  –  –

«вылечен». Знаменатель – число новых случаев туберкулеза с положительным  мазком, зарегистрированных за тот же период.    Источники данных 

• Квартальные отчеты по исходам лечения 

• ТБ журнал  Частота и функции  Калькуляция данного индикатора должна быть осуществлена на ежеквартальной  и годовой основе.  Сильные стороны и ограничения  Результаты случаев с отрицательным мазком мокроты в конце и в течение лечения  могут не выявить небольшую часть больных, у которых выявлен положительный  результат культурального исследования, но в действительности они не излечены.    В то время как сочетанная инфекция ВИЧ и ТБ в большей степени приводит к  смертельным исходам, достижение высокого числа излеченных больных в районах  с высоким показателем распространения ВИЧ является трудной задачей.  Кроме  того, в странах, где стратегия ДОТС выполняется еще в начальной фазе, возможно,  существует проблема сбора мокроты в течение последнего месяца лечения, что  приводит к уменьшению числителя.  Аналогичным образом, это когда больные  принимают рифампицин в течение полного курса поддерживающей фазы, им  трудно выделять мокроту и поэтому показатель излечения может быть низким в  странах, где внедрена данная стратегия лечения туберкулеза.  Эти факторы  должны быть учтены во время интерпретации значения больных излеченных за  определенное время.    Когортный анализ результатов  лечения является основным инструментом  управления в оценке эффективности НТП.  Данные индикаторы опираются на  правильность определения исходов лечения  и последовательного представления  отчетов НТП.  Индикаторы полезны для следования данного направления в стране  или регионе,  для сравнения всех регионов страны, а также могут быть  использованы для мониторинга и оценки воздействия отдельных  интервенций/вмешательств.     

–  –  –

  Индикатор 2.10

ПОКАЗАТЕЛЬ ЗАВЕРШЕНИЯ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ

  Определение   Это процент зарегистрированных в течение определенного периода случаев  туберкулеза, завершивших лечение. Для новых случаев легочного туберкулеза с  положительным мазком определение будет следующим:  Число зарегистрированных в течение определенного  периода  новых  случаев  легочного  туберкулеза  с  положительным мазком, завершивших курс лечения  и не отвечающих ни одному из критериев излечения  или неудачного лечения  Общее  число  новых  случаев  легочного   100  туберкулеза,  зарегистрированных  за  тот  же  период       Это же определение используется для вычисления результатов лечения для  других когорт (или типов случаев) как например, новых случаев с отрицательным  мазком, случаев рецидива, случаев повторного лечения после неудачного лечения,  случаев лечения после перерыва.  Что он измеряет   Оценка  результатов  лечения  новых  больных  с  положительным  мазком  используется  для  определения  качества  и  эффективности  противотуберкулезной  программы.  Данный  индикатор  измеряет  успешное  выполнение  программы  по  гарантированному  завершению  курса  лечения  теми  больными, которые не могут  быть классифицированы как излеченные. Больные, прошедшие курс лечения и не  отвечающие  критериям  излечения  или  неудачного  лечения  определены  как  больные с «завершенным лечением».     Данный индикатор должен быть исследован вместе с другими результативными  индикаторами. Когда излечение не может быть установлено, завершенное лечение   лучшее средство гарантии того, что больные прошли адекватное лечение.   Однако излечение – всегда желаемый результат пройденного лечения. Исход 

–  –  –

«лечение завершено» может скрыть факт неудачного лечения, когда у больного  мазок остается  или снова стал положительным.  Как измерять  В конце курса лечения, каждый случай туберкулеза с положительным мазком  имеет определенный результат лечения, который записывается в ТБ журнале.  Числителем для данного индикатора является   число случаев туберкулеза с  положительным мазком, зарегистрированных в течение определенного периода  (например, квартал или год) с результатом лечения «лечение завершено».  Знаменатель – число новых случаев туберкулеза с положительным мазком,  зарегистрированных за тот же период.  Источники данных 

• Квартальные отчеты по исходам лечения 

• ТБ журнал  Частота и функции  Измерение данного индикатора осуществляется на ежеквартальной и годовой  основе.    Сильные стороны и ограничения  Когортный анализ результатов  лечения является основным инструментом  управления в оценке эффективности НТП.  Данные индикаторы опираются на  правильность определения исходов лечения  и последовательного представления  отчетов НТП.  Индикаторы полезны для следования данного направления в стране  или регионе,  для сравнения всех регионов страны, а также могут быть  использованы для мониторинга и оценки воздействия отдельных  интервенций/вмешательств.  

–  –  –

  Индикатор 2.11

ПОКАЗАТЕЛЬ СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ

  Определение   Это процент зарегистрированных в течение определенного периода ТБ случаев со  смертельным исходом в период лечения независимо от причины его вызвавшей.  Для новых случаев туберкулеза с положительным мазком определение будет  следующим:   Число новых случаев туберкулеза с положительным мазком,  зарегистрированных в течение определенного периода,  умерших в период лечения независимо от причины его   100  вызвавшей  Общее  число  новых  случаев  туберкулеза  с  положительным  мазком, зарегистрированных за тот же период       Это же определение используется для вычисления результатов для других когорт  (или типов случаев) как, например, новых случаев с положительным мазком,  случаев рецидивов, повторного лечения после неудачного лечения, лечения после  перерыва.  Что он измеряет   Оценка  результатов  лечения  больных  используется  для  определения  качества  и  эффективности  противотуберкулезной  программы.  Больные,  умершие  в  период  получения  курса  лечения  независимо  от  причины  рассматриваются  как  «умершие». Причина смерти не указывается (если не по причине ТБ заболевания)  в  основных  отчетах  по  результатам  лечения.  По  этой  причине,    а  также  изза  наличия  определенного  числа  неизвестных  умерших  пациентов,  показатель  умерших  при  когортном  анализе  не  является  достоверным  показателем  смертности от ТБ.     Данный индикатор должен быть рассмотрен в контексте преобладания ВИЧ, так  как высокая доля ВИЧ  заражения совместно с туберкулезом приводит к  большему числу смертельных исходов. Смертельный исход может наступить в  результате неэффективного лечения или запущенного случая туберкулеза на  момент начала лечения. В случаях, когда люди не обращаются своевременно за  лечением, высокое число смертельных исходов не регистрируется, так как  B-81 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

большое количество людей умирает до того, как поставлен диагноз и начато  лечение.  В странах с низкой распространенностью ВИЧ смертельный исход  может быть вызван изза пожилого возраста больного. В случаях высокого  показателя ТБ смертности (свыше 5 %) в районах с низкой распространенностью  ВИЧ, причина смертельного исхода должна быть определена для установления  того, можно ли было предотвратить данный исход и/или обоснованности  программных интервенций.   Как измерять  В конце курса лечения, каждый случай легочного туберкулеза с положительным  мазком имеет определенный результат лечения, который записывается в ТБ  журнале. Числителем данного индикатора является число случаев туберкулеза,  зарегистрированных в течение определенного периода (например, квартал или  год) с результатом лечения «умер». Знаменатель – число новых случаев  туберкулеза с положительным мазком, зарегистрированных за тот же период.  Источники данных 

• Квартальные отчеты по исходам лечения 

• ТБ журнал  Частота и функции  Сбор данного индикатора осуществляется на ежеквартальной и годовой основе.  Сильные стороны и ограничения  Когортный анализ результатов  лечения является основным инструментом  управления в оценке эффективности НТП.  Данные индикаторы опираются на  правильность определения исходов лечения  и последовательного представления  отчетов НТП.  Индикаторы полезны для следования данного направления в стране  или регионе,  для сравнения всех регионов страны, а также могут быть  использованы для мониторинга и оценки воздействия отдельных  интервенций/вмешательств. Данный индикатор включает больных умерших, по  какой либо причине в течение лечения ТБ; поэтому возможны относительные  факторы, влияющие на данную калькуляцию, в особенности, в случаях  ВИЧ/СПИД. С другой стороны, возможно смертные исходы не приведены в  отчетах и  ложно подсчитаны как больные, не соблюдавшие лечение. 

–  –  –

  Индикатор 2.12

ПОКАЗАТЕЛЬ СЛУЧАЕВ НЕУДАЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ

  Определение   Это процент зарегистрированных в течение определенного периода случаев  туберкулеза, ставших неудачным лечением. Для новых случаев легочного  туберкулеза с положительным мазком определение будет следующим: 

–  –  –

Что он измеряет   Оценка  результатов  лечения  новых  случаев  легочного  туберкулеза  с  положительным мазком используется для определения качества и эффективности  противотуберкулезной  программы.  Данный  индикатор  измеряет  один  из  возможных  исходов  лечения  больного.  Больные  с  положительным  результатом  мазка на пятом (и более) месяце лечения считаются как «неудачное лечение».     Неудачное лечение может быть результатом неправильного соблюдения режима  и скрытой устойчивости. Заниженный индикатор указывает на неправильные  измерения. Ни одна противотуберкулезная программа не способна достигнуть  нулевого уровня данного показателя, но каждая программа должна стремиться к  достижению наименьшего показателя. Если данный индикатор превышает 3 %,  случаи неудачного лечения должны быть пересмотрены на предмет того, можно  ли было их предотвратить и/или были ли оправданы программные интервенции.   Как измерять  В конце курса лечения, каждый случай легочного туберкулеза с положительным  мазком имеет определенный результат лечения, который записывается в ТБ  журнале. Числителем данного индикатора является число случаев,  B-83 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

зарегистрированных в течение определенного периода (например, квартал или  год) с результатом лечения «неудачное лечение» после проведения последнего  контрольного мазка и записи результатов. Знаменатель – число новых случаев с  положительным результатом мазка, зарегистрированных за тот же период.  Источники данных 

• Квартальные отчеты по исходам лечения 

• ТБ журнал  Частота и функции  Сбор данного индуктора осуществляется на ежеквартальной и годовой основе.  Сильные стороны и ограничения  Когортный анализ результатов  лечения является основным инструментом  управления в оценке эффективности НТП.  Данные индикаторы опираются на  правильность определения исходов лечения  и последовательного представления  отчетов НТП.  Индикаторы полезны для следования данного направления в стране  или регионе,  для сравнения всех регионов страны, а также могут быть  использованы для мониторинга и оценки воздействия отдельных  интервенций/вмешательств. 

–  –  –

  Индикатор 2.13

ПОКАЗАТЕЛЬ НАРУШЕНИЯ РЕЖИМА

  Определение   Процент зарегистрированных в течение определенного периода случаев  туберкулеза, прервавших лечение на 2 и более месяца. Для случаев легочного  туберкулеза с положительным мазком определение будет следующим:  Число  новых  зарегистрированных  в  течение  определенного  периода  случаев  легочного  туберкулеза с положительным мазком,  прервавших лечение на 2 и более месяца   100  Общее число новых случаев легочного  туберкулеза с положительным мазком,  зарегистрированных за тот же период    Это же определение используется для вычисления результатов среди когорт (или  типов случаев) таких как новые случаи с отрицательным мазком, случаи  рецидивов, повторного лечения после неудачного лечения, лечения после  перерыва.  Что он измеряет   Оценка исходов лечения используется для определения качества и эффективности  противотуберкулезной программы. Данный индикатор – один из возможных  индикаторов исхода для пациентов.  Больные, прервавшие лечение на 2 и более  месяцев (например, больные, не принимавшие препараты в течение 2х и более  месяцев в любое время после регистрации) определяются как «нарушение  режима». Любое несоблюдение должно быть изучено для определения того,  можно ли было его предотвратить и/или были ли оправданы программные  интервенции.  Очень трудно достичь уровня данного показателя в 2 или 3 %. Если  показатель высокий (более 15 %), то невозможно достичь 85% нормы успеха  лечения. Причины высокого показателя должны быть изучены для определения  коррективных действий.  B-85 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Как измерять  В конце курса лечения, каждый случай туберкулеза с положительным  результатом мазка имеет результат лечения, который записывается в ТБ журнале.  Числителем данного индикатора является число случаев, зарегистрированных в  течение определенного периода (например, квартал или год) с результатом  лечения «неудачное лечение». Знаменатель – число новых случаев с  положительным результатом мазка, зарегистрированных за тот же период.  Источники данных 

• Квартальные отчеты по исходам лечения 

• ТБ журнал  Частота и функции  Сбор данного индикатора осуществляется на ежеквартальной и годовой основе.  Сильные стороны и ограничения  Когортный анализ результатов  лечения является основным инструментом  управления в оценке эффективности НТП.  Данные индикаторы опираются на  правильность определения исходов лечения  и последовательного представления  отчетов НТП.  Индикаторы полезны для следования данного направления в стране  или регионе,  для сравнения всех регионов страны, а также могут быть  использованы для мониторинга и оценки воздействия отдельных  интервенций/вмешательств. Данный индикатор не предоставляет информацию о  том, когда или почему больной прервал лечение и в результате сравнения среди  регионов или стран могут привести к неправильным заключениям.   

–  –  –

  Индикатор 2.14

ПОКАЗАТЕЛЬ ПЕРЕВОДОВ

  Определение   Это процент зарегистрированных в течение определенного периода случаев  туберкулеза, переведенных в другое основное управление здравоохранением, не  имеющих данных по результатам лечения. Для случаев легочного туберкулеза с  положительным мазком определение будет следующим:  Число зарегистрированных в течение определенного   периода случаев легочного туберкулеза с положительным  мазком, переведенных в другое основное управление   100  здравоохранения, не имеющих данных по результатам лечения  Общее число новых случаев легочного туберкулеза с  положительным мазком, зарегистрированных за тот же период    Это же определение используется для вычисления исходов лечения среди других  когорт (или типов случаев) таких как  новые случаи с отрицательным мазком,  случаи рецидивов, повторного лечения после неудачного лечения, лечения после  перерыва.  Что он измеряет   Оценка исходов лечения используется для определения качества и эффективности  противотуберкулезной программы. Данный индикатор – один из возможных  индикаторов исхода для больных. Больные, переведенные в другое подотчетное  подразделение и не имеющие результатов лечения, обозначаются как  «переведенные». Иначе, все случаи перевода должны иметь один из возможных  результатов лечения. В случае высокого показателя, превышающего 3  4 %,  должно быть проведено исследование, почему результаты лечения не были  получены или  переданы.  Как измерять  В конце курса лечения, каждый случай с положительным результатом мазка  имеет определенный результат лечения, который записывается в ТБ журнале.  Числителем данного индикатора является число случаев, зарегистрированных в  течение определенного периода (например, квартал или год) с результатом 

–  –  –

лечения «переведен». Знаменатель – число новых случаев с положительным  мазком, зарегистрированных за тот же период.  Источники данных 

• Квартальные отчеты по исходам лечения 

• ТБ журнал  Частота и функции  Сбор данного индикатора осуществляется на ежеквартальной и годовой основе.  Сильные стороны и ограничения 

Если число переведенных случаев значительно высокое, это может означать, что: 

• Перевод это реальность в данной структуре и для такого высокого процента  переведенных больных, не известен результат. 

• Переводы включают в большей степени группу больных фактически  прерванных лечение, но неправильно определенные как «переведенный».    Перевод не является случаем, которого следует предотвратить. Больные должны  быть приспособлены к программе.  Высокий показатель «переводов» в  действительности является показателем качества коммуникации между  медицинскими службами. Можно ожидать, несколько очень редких примеров,  когда не возможно слежение переведенных больных  (например, если он  переведен из страны).  Когортный анализ результатов  лечения является основным инструментом  управления в оценке эффективности НТП.  Данные индикаторы опираются на  правильность определения исходов лечения  и последовательного представления  отчетов НТП.  Индикаторы полезны для следования данного направления в стране  или регионе,  для сравнения всех регионов страны, а также могут быть  использованы для мониторинга и оценки воздействия отдельных  интервенций/вмешательств.   

–  –  –

  Индикатор 2.15

ПОКАЗАТЕЛЬ СЛУЧАЕВ НЕУДАЧИ ПОВТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ (ПОКАЗАТЕЛЬ

СЛУЧАЕВ ХРОНИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА)

  Определение   Это процент случаев повторного лечения легочного туберкулеза с  положительным мазком, зарегистрированных в течение определенного периода, с  положительным результатом мазка в конце повторного принятия курса лечения. 

–  –  –

Что он измеряет   Показатель неудачного повторного лечения – это важный индикатор возможной  лекарственной устойчивости, что должно быть подтверждено исследованиями  по  устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Данный индикатор измеряет  один из возможных исходов лечения для больных. Больные, имеющие  положительный результат мазка в конце повторного курса лечения,  рассматриваются как хронические больные и регистрируются в журнале и  квартальном отчете по исходам лечения как «неудачное лечение».  Данный  индикатор необходим для принятия программных решений в отношении  лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда. Причинами  неудачного лечения являются несоблюдение режима, лежащее в основе   первичной или вторичной устойчивости, неправильный режим повторного  лечения или неправильное определение хронических больных.  Как измерять  В конце курса лечения, каждый случай с положительным результатом мазка  имеет определенный результат лечения, который записывается в ТБ журнале.  Числителем данного индикатора является число случаев повторного лечения,  зарегистрированных в течение определенного периода (например, квартал или 

–  –  –

год) с результатом лечения «неудачное лечение» после проведения последнего  контрольного мазка и записи результатов. Числитель и знаменатель берутся из ТБ  журнала.   Источники данных 

• Журнал по ТБ  Частота и функции  Сбор данного индикатора осуществляется на ежеквартальной и годовой основе.   Сильные стороны и ограничения  Когортный анализ результатов  лечения является основным инструментом  управления в оценке эффективности НТП.  Данные индикаторы опираются на  правильность определения исходов лечения  и последовательного представления  отчетов НТП.  Индикаторы полезны для следования данного направления в стране  или регионе,  для сравнения всех регионов страны, а также могут быть  использованы для мониторинга и оценки воздействия отдельных  интервенций/вмешательств.  Данный индикатор дополняет Индикатор 2.12 по  новым случаям. 

–  –  –

3. ПОЛИТИЧЕСКАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ

Введение   В  контроле  ТБ,  политическая  приверженность,  абсолютно  важна    для  масштабности,  влияния  и      устойчивости  эффективного  вмешательства.  Устойчивая  политическая  приверженность,  поэтому    находится  среди  пяти  центральных  компонентов    стратегии  ДОТС.    Приверженность    правительства  к  определенным  политикам  и  программам,  как  известно,  достаточно  сложно  оценивать  в  количественной  форме,  особенно  в  сложных  интегрированных  или  децентрализованных  системах  здравоохранения.  Тем  ни  менее  можно  в  общих  чертах  определить  сильная,  умеренная  или  слабая  поддержка.  Существуют  различные  способы,  по  которым  выражается  приверженность,  т.е.  1)  через  политический  документальный  язык,  2)  через  планы,  бюджеты  и  финансирование, и 3) через институциональное обязательство, наличие кадровых  ресурсов,  и  межведомственную  координацию.  Каждая  из  этих  сфер  охвачена  списком индикаторов, представленных  в последующих страницах.   Политика:    Первый  комплект  предлагаемых  индикаторов  политической  приверженности  связан  с  наличием  утвержденных  политик,  которые  соответствуют  эффективной  реализации  стратегии  ДОТС.    Это  включает  в  себя   документальные  заявления  о  приоритетности  контроля  ТБ  и/или  контроля  инфекционных  заболеваний,  выражаемых  в  национальной  системе  здравоохранения и разработку политик по снижению бедности (Индикаторы 3.1 и  3.2);  стандартизированные  и  распространенные    нормативы  (Руководства  Национальной  Программы  Борьбы  с  Туберкулезом)  (Индикатор  3.3);  и  приверженность    к  совместным  мероприятиям  по  контролю  ВИЧ  (Индикатор  3.12).   Планы,  бюджеты  и  финансирование:    Второй  комплект  индикаторов  связан  с  документацией  о  стратегических  планах,  годовыми  рабочими  планами,  бюджетами  и  финансированием  для  поддержки  реализации  установленных/утвержденных  политик.  В  странах,  с  высоким  бременем  ТБ,  ряд  ключевых  документов  необходим  для  руководства,  управления  и  финансовой  эффективности  контроля  по  ТБ,    и  связанные  с  этим  финансовые  распределения 

–  –  –

ресурсов,  либо  для  чрезвычайно    важных  программ,  либо  для  наиболее  комплексной системы службы здравоохранения (Индикаторы 3.4 до 3.8).  Учреждения,  кадровые  ресурсы  и  координация:  Третий  комплект  предлагаемых  индикаторов  имеет  отношение  к  документальному  свидетельству  институционального  ведущего  для  координированного  национального  контроля  по  ТБ  (например,  центральный  ТБ  центр);    наличие  ключевого  кадрового  потенциала, необходимого для руководства и управления контроля интервенции  туберкулеза;  и  наличие  эффективного  координационного  механизма  среди  ключевых  правительственных  учреждений,  доноры,  гражданское  общество,  передавая  техническую сложность по  ТБ контролю и наблюдению   за лечением  (Индикаторы 3.9 до 3.11).   Ограничения  Выполнение    надлежащего  контроля  по  ТБ  не  зависит  только  лишь  от  определения  политической  приверженности.  К  примеру,  четкие  политические  заявления  к  началу    определения  приоритетов  контроля  по  ТБ  не  всегда  могут  сопровождаться    оперативными  планами  и  бюджетом,  или  выделением  финансовых  ресурсов    для  реализации  и  координации.  Более  того,  предусмотренные  индикаторы  всего  лишь  полномочия  к  политической  приверженности,  на  которую  могут  оказывать  влияние  и  другие  переменные.  В  этой  связи,  один  или  два  индикатора  не  могут  адекватно  отражать  приверженность,  и  не  все  из  них  подходят  для  определенной  страны.  Радарная  схема  с  высоким/низким  или  высоким/средним/низким  масштабом/  может  оказаться  полезной  для  того,  чтобы  одновременно  показывать  и  отражать  многочисленные индикаторы.   Хотя  абсолютные  и  относительные  финансовые  инвестиции  могут  быть  среди  наиболее важных критериев политической приверженности, их трудно оценивать  на  основе  общего  критерия.  Было  бы  невозможно  выбрать  пропорциональный  критерий  финансовой  приверженности,  который  может  быть  принят  в  большинстве стран (например, процентное соотношение валового национального  продукта  на  душу  населения,  процентное  соотношение  общественно  государственных  расходов  на  здравоохранение,  процентное  соотношение,  связанное  с  другими  приоритетами    здравоохранения).  Подобные  стандартизированные пропорции могут легко привести к неверному толкованию,  давая  многообразие  факторов  (основные  эпидемиологические  заболевания,  экономические и политические системы, уровень донорской зависимости). Обзор  стандартизированного  индикатора  будет  менее  полезным,  чем  качественная 

–  –  –

оценка  внутренних  и  международных  финансовых  тенденций  в  оценке  приверженности и решении проблем.   Многие индикаторы в настоящем разделе указаны, для того, чтобы измеряться на  национальном  уровне,  хотя,  и  могут  подойти  для  всех  уровней  системы  здравоохранения.   Индикаторы  

• Наличие контроля по ТБ среди установленных приоритетов  

• Национальная политика борьбы с туберкулезом  

• Национальное Программное Руководство по  борьбе с туберкулезом   

• Среднесрочный План Развития НПП и  бюджет  

• Годовой Рабочий План НПП и бюджет  

• Периферийные лечебные учреждения с рабочим планом и бюджетом  

• Финансовые ресурсы выделенные Правительством  для НПП  

• Ежегодный  бюджет  НПП,  выделенный  на  реализацию  программы  ДОТС,  согласно требованию среднесрочного  плана развития  (СПР) 

• Наличие ключевых позиций в НПП 

• Межведомственная координация по контролю ТБ   

• Наличие и распространение ежегодных отчетов НПП 

• Наличие  связи  национальной  противотуберкулезной  программы  с  программой по контролю ВИЧ  Источники  Расширенная  структура  стратегии  ДОТС  по  эффективному  контролю  туберкулеза.   Отчет от 2002, ВОЗ.  Женева, Всемирная Организация Здравоохранения, 2002  (WHO/CDS/TB/2002.297).    (В  данном  документе  представлено  полное  объяснение стратегии и компонентов  ДОТС, предпосылки и формы)  Дж.  Бертранд,  Г.  Эскудейро.    Cборник  индикаторов  по  оценке  репродуктивных  программ по здравоохранению, Том 1.  Обзор индикаторов, которые пересекаются с  программной сферой. indicators that crosscut programmatic areas.  Чейпл Хилл, Центр  по  Населению ,  Штат  Каролина,  2002  (Сборник  инструкций  MEASURE  Evaluation Manual Series, №. 6).  Всемирная  программа  по  борьбе  с  туберкулезом:  обзор,  планирование,  финансирование.   Отчет от  2003 ВОЗ.  Женева, Всемирная Организация Здравоохранения, 2003  (WHO/CDS/TB/2003.316).  С.    Расширение  стратегии  ДОТС  в  контексте  изменения  системы  здравоохранения   Женева,  Всемирная  Организация  Здравоохранения,  2003  B-93 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

(WHO/CDS/TB/2003.318).    (Включает  важные  дополнительно  отобранные  индикаторы,  позволяющие  определить  вероятность  эффективности  и/или  влияния  выполнения  реформ  в  системе  здравоохранения  по  контролю  ТБ,  а  также эффективность и устойчивость структуры)  Дж.  Пинет    Хорошая  практика  в  законодательстве  и    нормативных  актов  по  ТБ  контролю: индикатор политической силы воли.  Женева, Всемирная Организация  Здравоохранения, 2001 (WHO/CDS/TB2001.290). 

–  –  –

  Индикатор 3.1

НАЛИЧИЕ КОНТРОЛЯ ПО ТБ СРЕДИ УСТАНОВЛЕННЫХ ПРИОРИТЕТОВ

  Определение Количественный индикатор, который указывает, находится ли  контроль по ТБ, в  частности,  или  контроль  по  инфекционным  заболеваниям,  в  целом,  среди  установленных и разработанных приоритетов правительства по  здравоохранению  или, в особенности Министерства Здравоохранения. Эта информация отражена в  национальных документах по планированию. Это –да/нет индикатор.  Что он измеряет Индикатор  предусматривает  минимальный  показатель  правительственной  поддержки  по  контролю  ТБ  и  его  интеграции  в  сфере  общественного  здравоохранения, снижении уровня бедности или развитии целей и приоритетов.  Хотя,  контроль  по  туберкулезу  стал  глобально  приоритетным  во  всем  мире  и  включен в индикаторы Задач Тысячелетия Программы ООН,  все еще существует  непостоянство  в  его  позиционировании  среди  огромного  множества  проблем  в  сфере  здравоохранения и развития в странах с  высоким и  средним показателем  распространения  ТБ.  Национальные  программы  по  туберкулезу  и  их  партнеры  могут  извлечь  пользу  от  развития,  обсуждения/отслеживания  большого  сектора  здравоохранения,  снижения  уровня  бедности  и  разработки  документов  по  стратегии  и  планированию.  Наличие    контроля    по  ТБ  в  качестве  утвержденного   приоритета  не    обязательно  указывает  на  твердую  поддержку  правительства  и  партнеров  в  реализации  мероприятий  по  ТБ.  Однако,  отсутствие  какоголибо  упоминания о контроле ТБ или контроле инфекционных заболеваний может быть   сигналом  о  значительном      дефиците  поддержки  в  контроле  ТБ  и/или  привлечении  людей,  отвечающих  за  выполнение  контроля  по  ТБ  в  здравоохранении и развитии планирования.   Как измерять Данный  индикатор  измеряется  путем  обзора/изучения  установленных  рекомендаций  по  контролю  ТБ  среди  основных  документов  по  планированию  и  стратегии,  которые      могут  значительно  отличаться  в  той  или  иной  стране.  В  некоторых  странах,  к  примеру,  Министерство  планирования  разрабатывает  пятилетний    стратегический  план  развития  по  государственным  инвестициям  и  деятельности, также как и годовые планы. В другой среде, документы о стратегии  B-95 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

снижения  бедности  подготавливаются  при  содействии  партнеров  по  развитию,  включая  Всемирный  Банк,  Международный  Валютный  Фонд,  двусторонние  агентства,  и  организаций  ООН.  Министерство  Здравоохранения  разрабатывает  широкие  секторные  проекты  и  среднесрочные  системы  расходов,  которые  обеспечивают  основу  для    приоритизации  и  распределения    недостаточных  людских и финансовых ресурсов.   Источники Данных  

• Правительственные документы по планированию и стратегии  Частота и функции  Мониторинг  данного  индикатора  должен  выполняться  ежегодно  или  после   выхода  в  свет  любых  новых  основных  правительственных  и  МЗ  документов  по  планированию и стратегии. Этот индикатор измеряется на национальном уровне.     Сильные стороны и ограничения   Как  уже  ранее  отмечалось,  этот  минимальный  индикатор  наиболее  полезен  там,  где  могут  возникать  ошибки/  упущения  в  рекомендациях  по  контролю  ТБ,  в  то  время как другие сложные задачи в общественном здравоохранении выявляются и  решаются.    Могут  быть    примеры,  когда  приоритеты  ограничивались  одной  или  двумя  темами  в  секторе  здравоохранения  (ВИЧ/СПИД),  и  будет  достаточно  уместным,  чтобы  контроль  по  ТБ  не  включался  в  указанный  первичный  ряд  приоритетов. Там, где контроль по ТБ включен в установленные  приоритеты, это  все  еще  не  означает,  что  программа  контроля  по  ТБ  финансируется  или  будет  финансироваться  или  поддерживаться,  особенно  там,  где  существует  бесчисленное  количество  приоритетов  или  они  слабо  определены.  Обзор/изучение  документов по планированию и стратегии сам по себе  важный  процесс.    Он  предусматривает  шанс  определить  главные  темы  и  возможности  включения контроля по ТБ в более широкие аспекты (например, задачи по мерам  снижения  бедности,  реакция  на  урбанизацию,  вопросы  беженцев,  уголовные  реформы и развитие  общества).   

–  –  –

  Индикатор 3.2 Национальная политика борьбы с туберкулезом   Определение  Правительство  официально  принимает,  посредством  законодательных  или  административных мер, полную/совершенную национальную политику контроля  по  ТБ,  которая  поддерживает  международнорекомендуемую  стратегию  ДОТС  и  руководства  по  ТБ  контролю.  Это    да/нет  индикатор,  определяющий  либо   национальная политика полная/совершенная либо неполная/несовершенная.    Что он измеряет  Принятие  официальной  политики  демонстрирует  политическую  приверженность  действиям  на  центральном  уровне  и  содействует  более  эффективному,  стратегическому  осуществлению  деятельности  ТБ  контроля.   Политика  должна  отражать  международнопринятую  стратегию  ДОТС  и  определять  ее  место  в  системе  здравоохранения  в  качестве  ключевого  элемента  службы  здравоохранения.  Политика  должна  также  рассматривать  роль,  которую  играют административные подразделения и учреждения на всех уровнях системы  здравоохранения  в  выполнении  стратегии  ДОТС  с  целью  охвата  их  на  общегосударственном  уровне.  Этот  индикатор  может  быть  полезен  в  стимулировании  развития  политики  и  определении  сильных    и  слабых  сторон  национальной политики по ТБ контролю.  Как измерять  Существенный  анализ  национальной  ТБ  политики  и  руководств  должен  проводиться  и  соответствовать    ключевым  компонентам  политики,  перечисленных  ниже.  Обычный/текущий  мониторинг  позволяет  дать  оценку  определения  недостающих  компонентов.  Политика  считается  совершенной/полной,  если  она  содержит  в  себе    следующие  ключевые  компоненты и официально принята правительством: 

• Цели программы 

• Создание организационных отделов  НПП  

• Описание финансовых и кадровых ресурсов, необходимые НПП включая роли  и обязанности на всех уровнях  

–  –  –

• Описание  микроскопии  мазка  и  его  использование  в  качестве  основного  метода диагностики легочного ТБ  

• Администрация  стандартизированного  краткого  курса  химиотерапии  под  прямым наблюдением    

• Описание лекарственного менеджмента, а также стандартизированных систем  регистрации и отчетности  

• Роль и подход к частному медицинскому сектору 

• Описание  участия  других  правительственных  учреждений  и  организаций  партнеров.  Источники данных 

• Официальные  политики  Министерства  Здравоохранения  и/или  директивы  в  контроле по  ТБ  на национальном уровне 

• Перечень ключевых компонентов политики   Частота и функции  Этот  индикатор  должен  измеряться  ежегодно  и  использоваться  в  целях  мониторинга.   Сильные стороны и ограничения  Измерения  политической  приверженности  требует  некой  субъективной  оценки;  они  редко  подойдут  для  перекрестнонациональных  сопоставлений  и  могут  не  охватывать  тенденции.    Этот  индикатор  идет  позади  определения  наличия   существующей  национальной  политики  путем  определения  компонентов  “совершенной”  политики,  согласно  международным  руководствам.  Этот  индикатор  не  гарантирует  полное  финансирование  или  выполнение  всех  компонентов,  а  только  той  политической    приверженности,  которая  четко  сформулирована  правительством.  Кроме  того,  при  помощи  этого  индикатора  нельзя проводить оценку качества целей программы.  

–  –  –

  Определение  Наличие полного Руководства о нормативах и процедурах реализации программ  ДОТС,  распространяемое  во  все  диагностические  и  лечебные  центры,  которые  присоединены  к  НПП.  Этода/нет  индикатор,  определяющий  либо    руководство  полное/завершенное,  либо неполное/незавершенное.  Что он измеряет  Наличие  Руководства  НПП,  регулирующее  реализацию  стратегии  ДОТС  показывает,  что  Министерство  Здравоохранения  предпринимает  шаги  в  отношении институционализации нормативов и процедур, связанных с ДОТС во  всех  учреждениях  системы  здравоохранения.  Разработка  и  распределение  руководства  требует  значительного  вложения  средств  и  времени,  что,  похоже,  НПП  не  делает  до  тех  пор,  пока  продвижение  стратегии  ДОТС  в  качестве  национальных нормативов по контролю ТБ не станет серьезным.   Как измерять  Руководство  Национальной  Программы  Борьбы  с  Туберкулезом  должна  ориентироваться  на  реализацию  стратегии  ДОТС,  как  описано  в  национальной  политике  по  ТБ  (Индикатор  3.2).  Содержание  руководства  должно  анализироваться  и  сравниваться  с  ниже  перечисленными  компонентами.  По  меньшей мере, следующие компоненты   должны рассматриваться с точки зрения  их действия в НПП: 

• Цели программы 

• Создание организационных отделов  НПП  

• Описание кадровых ресурсов, необходимых НПП 

• Развитие микроскопии мазка и его использование в качестве основного метода  диагностики легочного ТБ  

• Администрация  стандартизированного  краткого  курса  химиотерапии  под  прямым наблюдением, в согласии с рекомендациями ВОЗ  

• Описание системы по лекарственному обеспечению  

–  –  –

• Описание  стандартизированных  систем  регистрации  и  отчетности  согласно  международным руководствам 

• Роли и обязанности по различным уровням 

• Сотрудничество в контрлоле ТБ и ВИЧ  Источники данных 

• Руководство по нормативам и процедурам для НПП 

• Перечень с ключевыми компонентами руководства  Частота и функции  Мониторинг данного индикатора должен проводиться ежегодно, чтобы проверить    подходят  или  нет  руководящие  указания  для  выполнения  программы,  обуславливая  действующее  расширение  программ    ДОТС  с  точки  зрения  географической области действия и полномочий.  Сильные стороны и ограничения  Подобно  другим  индикаторам  политической  приверженности,  наличие  руководства  по  выполнению  ДОТС  не  гарантирует  использование  руководства  в  повседневной  практике  контроля  ТБ  в  лечебных  учреждениях.  Может  быть,  это  изза  нехватки  тренингов  по  определенным  процедурам  или  сопротивления  со  стороны  врачей  или  других  медицинских  работников,  которые  руководствуются  лечебной  практикой  в  лечении  туберкулеза,  меняться.  Однако  без  руководства,  у  НПП  нет  главного  справочника  или  источника  для  менеджеров  программ,  которым  необходима информация по нормативам и процедурам. 

–  –  –

  Индикатор 3.4 Среднесрочный План Развития НПП и бюджет   Определение Подготовленный/завершенный  план  по  среднесрочному  развитию  и  бюджету,  соответствующий  международным  руководствам,  который  направляет  деятельность НПП в течение 3 5 лет. Это да/нет индикатор, определяющий либо  среднесрочный  план  развития  и  связанный  с  ним  бюджет,  подготовленный  /завершенный  /полный  или  неподготовленный/завершенный/неполный  согласно  международным и местным руководствам.  Что он измеряет Данный индикатор измеряет способность НПП составлять стратегический план и  бюджет для действий, нацеленных на достижение глобальных задач по контролю  ТБ.  План  по  среднесрочному  развитию  выдвигает  на  первый  план  потребности  страны  и  недостаток  ресурсов,  подчеркивая  о  сотрудничестве  между  местными,  национальными и международными агентствами, вовлеченные в контроль по ТБ.  План  по  среднесрочному  развитию  должен  также  укреплять  приверженность  правительства  и  использоваться  для  мобилизации  национальных  и  внешних  источников.  Все  больше  и  больше,  правительства  (Гана,  Уганда,  Объединенная  Республика  Танзания)  разрабатывают  прочную  структуру  для  среднесрочного  планирования в секторе здравоохранения в целом и предусматривают параметры  по заболеванию –или основным программным  планам.  Как измерять Содержание  плана  по  среднесрочному  развитию  (СПР)  и  бюджету  должен  анализироваться  и  сравниваться  с  ключевыми  компонентами  плана  по  среднесрочному  развитию,  которые  перечислены  ниже.  Структура  СПР  может  изменяться  из  страны  в  страну  и  должна  не  только  соответствовать  международным  руководствам,  но  и  также  национальным  руководствам  сектора  здравоохранения  по  программным  планам  развития.  В  странах,  в  которых  имеет  место широкое секторное планирование, план НПП по среднесрочному развитию  и бюджету может потерпеть крах среди широкого секторного планирования и не  только  в  качестве  отдельного  документа.    В  децентрализованных  системах,  компоненты могут возникать на региональном и областном  уровнях; однако НПП  должна  обеспечить  защиту  и  техническую  поддержку  этим  сферам  в  своем  B-101 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

рабочем  плане.  Разработка  децентрализованных  планов  может  зависеть  от  местных  руководящих  указаний  МЗ.  В  плане  по  среднесрочному  развитию  должны  отражаться  все  компоненты,  включенные  в  завершенную  национальную  политику (Индикатор 3.2), а также следующие дополнительные компоненты:   Среднесрочный план развития  

• Анализ ситуации 

• Четкие  задачи  и  соизмеримые  цели  для  поддержки  политики  НПП,  определяя индикаторы по каждой задачи и цели 

• Стратегии, отвечающие целям НПП, включая:  Компоненты ДОТС:  политическая приверженность; выявление случаев ТБ,  лечение  (включая  D.O.T.);  лекарственное  обеспечение;  система  учета  и  отчетности; и развитие кадровых ресурсов, супервизия/контроль, и системы  здравоохранения  Особые  инициативы  для  улучшения  или  расширения  ДОТС:    примеры  включены  в  мероприятия  по  сотрудничеству  в  контроле  ТБ  и  ВИЧ,  MDR TB/DOTSПлюс,  сочетание  общественного  и  частного,  контроль  инфекции,  операционные исследования, ДОТС основанная на сообществе, социальная  мобилизация/санпросвет работы, и пенитенциарные инициативы  

• Мероприятия по поддержке задач и целей программы  

• Мониторинг и оценка выполнения национальной программы по ТБ  

• Временные рамки.  Среднесрочный План Развития Бюджета  

• Бюджет, определенный по каждому компоненту  

• Бюджет,  определенный  по  каждой  конкретной  инициативе  для  улучшения  и  расширения ДОТС  

• Таблицы  по  бюджету,  показывающие  как  общий  бюджет  и  подробное  распределение  средств,  фиксированное  по  пунктам  (например,  каждый  компонент  ДОТС,  любая  конкретная  инициатива),  так  и  источник  финансирования  (например,  правительство,  ВОЗ,  кредит  Всемирного  Банка;  USAID; GFATM) 

• Определение  роли  и  обязанностей  партнеров  по  финансированию  и  общим  задачам.  Источники данных СПР НПП и бюджет 

–  –  –

Частота и функции Данный индикатор должен измеряться как мониторинговый индикатор каждые 2 3  года  для  выявления  любых  изменений,  возникающих  в  ходе  реализации  программы  и  обеспечения  общего  стратегического  контекста  для  мероприятий,  которые пересматриваются  более часто.       Сильная сторона и ограничения Измерение  только  СПР  и  бюджета,  не  является  оценкой  качества  или  возможности  НТП  выполнять  СПР,  обуславливая  политическую,  финансовую,  или  эпидемиологическую  реальности.    Более  того,  в  контексте  децентрализованной НТП, план и бюджет вовсе необязательно могут претворять в  жизнь действия, проводимые на областном  уровне.   В  странах,  в  которых  разработана  структура  по  среднесрочному  планированию  сектора здравоохранения в целом и предусмотрены параметры по заболеванию – или основным планам программы, для НТП будет важно работать с партнерами  МЗ в разработке широкосекторных планов, добиваться поддержку с их стороны и  гарантировать,  что  их  цели,  главные  стратегии  и  результаты  включены  в  многочисленную разновидность документации по планированию и отчетности.    

–  –  –

  Индикатор 3.5 Годовой Рабочий План НТП и бюджет   Определение Наличие  полного/завершенного  годового  рабочего  плана  и  бюджета,  соответствующий  международным  руководствам  и  СПР,  в  котором  описывается  деятельность НПП, выполняемая в определенный год, бюджет, выделяемый на эту  деятельность,  а  также  источники  финансирования  для  этой  деятельности.  Это  да/нет индикатор, определяющий либо план и бюджет полный/завершенный или  незавершенный.  Что он измеряет Этот  индикатор  измеряет  возможность  НПП  осуществлять  СПР  в  рамках  детального    годового  плана  и  бюджета.  В  децентрализованной  системе,  годовые  планы  и  бюджеты  могут  также  составляться  на  региональном  и  областном   уровне.   Как измерять Содержание годового плана и бюджета должен анализироваться и сравниваться с  ключевыми  компонентами,  перечисленными  ниже.    В  странах,  в  которых  имеет  место широкое секторное планирование, план НПП по среднесрочному развитию  и бюджету может потерпеть крах среди широкого секторного планирования и не  только  в  качестве  отдельного  документа.  План  должен  соответствовать  национальной  политике  (Индикатор  3.2)  и  СПР  (Индикатор  3.4)  и  включать  как  минимум следующие компоненты:  Ключевые компоненты:  годовой план мероприятий  

• Подробный список мероприятий по каждой цели, определенной в СПР 

• Временные рамки по каждому мероприятию  

• Определение  лица  (лиц)  или  агентств,  отвечающих  за  выполнение  каждого  мероприятия  

• Определение  индикаторов,  используемых  для  оценки  того,  успешно  ли   выполняются мероприятия 

• Определение  бюджета,  который  необходим  для  каждого  мероприятия  и   успешно ли выполнены мероприятия  

• Описание источника финансирования по каждому мероприятию  B-104 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Ключевые компоненты:  годовой бюджет  

• Таблица,  суммирующая  бюджет,  необходимый  для  годового  плана  и  мероприятий.  В  ней  должны  содержаться  требования  по  общему  бюджету  и  его  распределению,  фиксированное  по  пунктам  (например,  каждый  компонент  ДОТС,  любая  конкретная  инициатива,  предназначенные  для  улучшения  и  расширения  ДОТС)  и  источник  финансирования  (например,  правительство, ВОЗ, Всемирный Банк; USAID; Глобальный фонд).  Источники данных

• Годовой план и бюджет НПП 

• СПР  Частота и функции Данный индикатор должен измеряться ежегодно  и регулярно использоваться как  мониторинговый индикатор.   Сильные стороны и ограничения Оценка только годового плана работы и бюджета, не может определять, успешно  ли  выполняются  или  достаточно  ли  будет  запланированных  мероприятий  или  бюджета    для  достижения  целей  СПР.  Более  того,  в  контексте  децентрализованной НПП, план и бюджет вовсе необязательно могут претворять  в жизнь действия, проводимые на областном  уровне. 

–  –  –

  Индикатор 3.6 Периферийные лечебные учреждения с рабочим планом и бюджетом   Определение В  децентрализованной  системе,  процентное  соотношение  лечебных  учреждений  на  уровне  периферии  (региональные  или  областные  учреждения),  в  наличие  которых  наряду  с    бюджетным  обязательством  существует  полный/завершенный  годовой  рабочий  план  и  бюджет,  соответствующий  международным  руководствам и СПР.    Показатель  лечебных  учреждений  на  уровне  периферии  с  рабочим  планом  и  бюджетом   100  Общее  число  лечебных  учреждений    на  периферийном  уровне  ответственных  за  бюджет и планирование     Что он измеряет Данный  индикатор  измеряет  способность  лечебных  учреждений  на  уровне  периферии  проводить  планирование  в  децентрализованной  системе  здравоохранения.  Таким  образом,  он  предусматривает  информацию  о  том,  насколько  хорошо  организована  НПП  на  поднациональном  уровне.  Децентрализация  –это  относительно  новая  концепция  для  многих  стран,  и  нехватка  менеджерского  опыта  в  лечебных  учреждениях  на  уровне  периферии  затрудняет  эффективное  выполнение  политики  НПП.  Цель  всех  децентрализованных  НПП  100%  достижение  данного  индикатора.  Он  должен  использоваться  в  качестве  внутреннего  индикатора  для  НПП  и  действовать  в  течение выполнения внешнего мониторинга.   Как измерять Определение  числителя  и  знаменателя  будет  зависеть  от  того,  необходимо  или  нет  лечебным  учреждениям  на  уровне  периферии,  предоставлять  годовые  рабочие планы и бюджеты в центральный офис по управлению НПП. Там, где эти  учреждения  предоставляют  записи  в  центральный  офис,  числительэто  число  B-106 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

учреждений, предоставивших полный рабочий план и бюджет в НПП за текущий  финансовый год, а знаменатель это общее число лечебных учреждений, которым  необходимо предоставить планы в центральный уровень. Там, где рабочий план и  бюджет  остаются  на  уровне  периферии,  числительэто  число  учреждений,  включенные  в  текущую  деятельность    M&F,  которые  имеют  рабочий  план  и  бюджет, а знаменательэто общее число учреждений, включенные в деятельность  M&F.  Не  зависимо  от  способа,  каждый  рабочий  план  и  бюджет  должны  рассматриваться наряду с  перечнем ключевых компонентов для рабочих планов и  бюджетов, включенные в Индикатор 3.5.   Источники данных

• Рабочие планы и бюджеты, которые имеются в наличие лечебных учреждений  на центральном или периферийном уровнях 

• Рабочие планы и бюджеты центрального уровня и периферии  

• Перечень ключевых компонентов по годовым рабочим планам (Индикатор 3.5)  Частота и функции Этот  индикатор  должен  измеряться  ежегодно  и  использоваться  в  качестве  мониторингового индикатора, особенно в странах, в которых на текущий момент  децентрализуется менеджмент/управление сектора здравоохранения.  Сильные стороны и ограничения Измерение  только    годового  рабочего  плана  и  бюджета  не  является  оценкой  качества или того, что НТП может выполнять план, обуславливая политическую,  финансовую  или  эпидемиологическую  реальности.  В  дополнение,  план  не  означает  предоставление  подробной  информации  о  мероприятиях  и  не  служит  индикатором  адекватности  ресурсов,  финансируемых  по  каждому  компоненту.  Мероприятия  по  ТБ  могут  не  иметь  тех  же  приоритетов  на  областном  или  национальном  уровне,  обуславливая  меньшую  численность  населения  и  число  случаев  заболевания  туберкулеза;  мероприятия  по  ТБ  и  бюджет  могут  быть  частью  инфекционных  заболеваний  или  общей  лечебной  сети    и  характерно  не  определяться.         

–  –  –

  Индикатор 3.7 Финансовые ресурсы выделенные Правительством для НПП   Определение Процентное  соотношение  бюджета  НПП,  определенного    в  СПР  или  годовом  рабочем плане, который финансируется национальным правительством.  

–  –  –

Как измерять Данные  по  финансированию  должны  собираться  и  сравниваться  с  бюджетом,  определенным в годовом плане работ.  Источники данных

• Годовой план работ по ТБ 

• Бюджет СПР   Частота и функции Данный  индикатор  должен  измеряться  ежегодно  и  использоваться  как  мониторинговый индикатор.   Сильные стороны и ограничения Компоненты  бюджета  НПП  должны  оставаться  объективно  непротиворечивыми,  для  проведения  сравнения  в  течение  времени.  Наиболее  общее  ограничение  связано  с  тем,  что  большинство  из  существующих  бюджетов  не  покрывают  затраты  средств,  которые  существенно  важны  для  контроля  ТБ,  но  распределяются  программами  по  ТБ  и  другими  программами  и  службами  B-108 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

(общая  система  здравоохранения,  сотрудники,  учреждения).  Эти  источники/ресурсы    финансируются  главным  образом  национальным  правительством,  хотя  и  не  измеряются  этим  индикатором.  В  результате,  индикатор  может  недооценивать  общий  вклад  национального  правительства  в  контроль ТБ, также как и всю долю общих затрат, финансируемых национальным  правительством для контроля ТБ. 

–  –  –

  Индикатор 3.8 Ежегодный бюджет НПП, выделенный на реализацию программы ДОТС, согласно требованию среднесрочного плана развития (СПР) Определение Общая  сумма  средств  (все  источники)  в  наличие  у  НПП  выделяемая  в  рамках   ДОТС  для  контроля  ТБ,  в  качестве  процентного  соотношения  годовой  суммы,  указанной  в  СПР  для  реализации  программы  ДОТС  и  связанной  с  ней  деятельностью.     Общая  сумма  средств  выделенных  на  контроль  ТБ  в  рамках  ДОТС  в  бюджете  НТП  за  прошлый   100  год  Общая  сумма  средств  из  бюджета  на  контроль  ТБ  в  рамках  программы  ДОТС  в  соответствии  с  прошлым годовым планом      Что он измеряет Данный  индикатор  демонстрирует  прогресс,  достигнутый  НПП  в  обеспечении   средствами  на  реализацию  программы  ДОТС  и  определяет  важные  пробелы    в  финансировании, которые должны восполняться правительством, донорами, или  и  тем  и  другим  в  целях  достижения  успехов  по  глобальному  контролю  ТБ.  Соразмерность  необходимых  финансовых  средств,  то  есть  имеющихся  в  распоряжении  ежегодно,  является  также  проверкой  реалистичности  и  устойчивости целей и задач  СПР в течение 35 летнего периода планирования.   Как измерять Числитель  –это  сумма  средств  из  всех  источников,  которые  были  выделены  на  контроль  ТБ  в  рамках  годового  рабочего  плана  или  СПР  за  предыдущий  год.  Знаменатель  это  соответствующий  годовой  показатель  бюджета  по  годовому  рабочему плану или СПР.   

–  –  –

Источники данных

• Годовой рабочий план и бюджет  

• Бюджет СПР  Частота и функции Данный  индикатор  должен  измеряться  ежегодно  и  использоваться  как  мониторинговый индикатор.  Сильные стороны и ограничения Как  и  с  другими  финансовыми  индикаторами,  компоненты  бюджета  НПП  должны  оставаться  объективно  непротиворечивыми  для  сравнений,  которые  должны проводиться с течением времени. Наиболее общее ограничение связано с  тем,  что  большинство  из  существующих  бюджетов  сфокусировано  на  расходах,  характерных  для контроля ТБ. В них не включена оценка затрат для всей системы  здравоохранения  (например  для  сотрудников  или  учреждений,  которые  распределяются  между  различными  типами  пациентов  и  необходимы  с  или  без  программ  по  контролю  ТБ).  Эти  ресурсы    существенны  для  контроля  ТБ,  но  они  необязательно  измеряются  данным  индикатором.  Данный  индикатор  может  также  использоваться  в  определении  того,  соответствует  ли  уровень  финансирования  определенным  компонентам  и  деятельности  ДОТС,  особенно,  если  внедряется  пилотная  программа  ДОТС–Плюс  или  другая  дорогостоящая  программа.    

–  –  –

  Индикатор 3.9 Наличие ключевых позиций в НПП Определение Процентное  соотношение  ключевых  позиций  НПП  занимаемых  местными  сотрудниками  согласно СПР.    Число  ключевых  позиций  НПП  занимаемых  местными сотрудниками     100  Общее  число  ключевых  позиций  в  соответствии  с  Планом  развития  кадровых  /трудовых ресурсов НПП      Что он измеряет Данный  индикатор  измеряет  политическую  приверженность  в  контроле  ТБ  с  точки  зрения  кадровых  ресурсов  и  обеспечивает  информацию  о  возможности  организационных  и  кадровых  ресурсов  выполнять  и  достигать  цели,  определенные  в  СПР.  В  особенности,  НПП  требует  сочетание  сотрудников,  обладающих навыками управления клиниками, лабораторной экспертизы, сборе  и  обработке  данных,  лекарственном  обеспечении,  тренинге  и  супервизии.  Некоторые  НПП  отвечают  кадровым  требованиям  посредством  уникального  сочетания  сотрудников,  обладающих  необходимыми  навыками  в  управлении  программой. Это может включать персонал, работающий полный рабочий день в  некоторых  сферах  управления  программы,    и  персонал,  работающий  неполный  рабочий  день  и    “разделенный”  с  другими  программами,  что  общепринято  в  НПП,  для  того,  чтобы  объединять  свои  усилия  в  программах  по  лепре  или  являться частью более крупных  офисов по инфекционным заболеваниям.   Как измерять Штат сотрудников в числителе и знаменателе должен включать административно управленческий  персонал;  сотрудники  клиники,  нанятые  для  обслуживания,  не  включаются.  Советники  по  техническим  вопросам,  работающие  за  счет  доноров  не  должны  включаться  в  оценку  оптимальной  нормативной  численности  работников, а вклад сотрудников, работающих не полный рабочий день в других  программах  по  инфекционным  заболеваниям  должен  рассматриваться  в  свете  ситуации ТБ в приведенной стране.  

–  –  –

Программа  может  считать  штат  сотрудников  укомплектованным,  если  ключевые  сферы  включают    сочетание  сотрудников,  работающих  полный  или  не  полный  рабочий  день  для  НПП  согласно  разработанному  плану  по  кадровым  ресурсам  (при наличие).  Национальный уровень Региональный уровень Областной уровень

• Общее • Координация мероприятий • Координация мероприятий программное управление по ТБ по контролю ТБ по контролю ТБ

• Лабораторное • Лабораторное • Лабораторное обеспечение/менеджмент по обеспечение/менеджмент обеспечение/менеджмент Тб

• Лекарственное обеспечение

• Развитие кадровых ресурсов

• Мониторинг и оценка

• Исследование   В  зависимости  от  эпидемиологической  ситуации,  территории  страны,  бремени  заболевания туберкулеза и мероприятий, выполняемых в рамках программ по ТБ,  может  возникнуть  необходимость  в  наборе  специальных  сотрудников  на  национальном  уровне  или  для  программ  по  ТБ/ВИЧ,  MDRTB,  и  социальной  мобилизации/IEC.   Источники данных

• Организационная  схема  НПП,  с  четким  описанием  занимаемых  позиций  сотрудников и их функциональные обязанности  

• План развития кадровых ресурсов   Частота и функции Данный  индикатор  должен  измеряться  ежегодно  в  связи  с  текучестью  кадров  и  изменений  вследствие  бремени  заболевания  туберкулеза  (иначе,  чем  ТБ)  или  других приоритетов МЗ, не связанных с контролем НПП.  Сильные стороны и ограничения Данный  индикатор  может  только  обеспечивать  “моментальный  снимок”   ситуации  по  кадровым  ресурсам  в  один  момент  времени.  Одно  из  важных  ограничений  данного  индикатора  заключается  в  том,  что  он  не  определяет  компетентность сотрудников, занимающих ключевые позиции. Вовторых, если  в  программе  работают  местные  сотрудники,  чья  заработная  плата  субсидируется  донорами,    такая  НПП  не  обязана  обеспечивать  кадровые  ресурсы,  как    НПП  в  B-113 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

которой  вся  заработная  плата  сотрудников    покрывается  правительственным  бюджетом.    Другое  ограничение  заключается  в  том,  что  знаменатель  –это  число  ключевых  позиций,  описанный  в  плане  развития  кадровых  ресурсов.  Если  этот  план  разработан  не  достаточно  четко,  чтобы  подходить    ситуации  ТБ  в    стране,  тогда индикатор теряет свою ценность.  

–  –  –

  Индикатор 3.10

МЕЖВЕДОМСТВЕННАЯ КООРДИНАЦИЯ ПО КОНТРОЛЮ ТБ

Определение Наличие  межведомственного  координационного  органа  состоящий  из  ключевых  агентств  и  учреждений  общественного  и  частного  секторов,  который  участвует  в  официальном  процессе  планирования,  реализации  и  финансирования  контроля  по ТБ. Это да/нет индикатор.  Что он измеряет Данный  индикатор  демонстрирует  приверженность  к  всестороннему  и  мультисекторному  подходу  в  контроле  ТБ.  В    зависимости  от  страны,  существует  множество  агентств,  вовлеченных  в  контроль  по  ТБ,    которое  будут  конкретно  зависеть  от  контекста/ситуации.  В  примеры  включены  Министерство  Здравоохранения,  Министерство  Юстиции,  Министерство  Внутренних  Национальная  Программа  по  Контролю  СПИД  (NACP),  здравоохранительные  ассоциации частного сектора и НПО. Идеально, чтобы координация всех агентств,  выполняющих  контроль  ТБ,  осуществлялась  через  национальный  консультативный  комитет  по  ТБ    или  специальную  комиссию  по  изучению  данного  вопроса,  а  также  создавались  специальные  справочные  системы,  к  примеру, между системой тюрем  и гражданской системой. В некоторых странах,  концепция партнерства СТОП ТБ создается на национальном уровне.   Как измерять Существует  три  основных  компонента  для  данного  индикатора,  и  каждая  программа,  реализуемая  в  стране  должна  производить  подсчет  да/нет,  на  основе  показателей следующих компонентов:  

• Показание/свидетельство регулярной координации и связи между ключевыми  партнерами (например, отчеты заседаний) 

• Показание/свидетельство    стандартизированной  учетности  и  отчетности  для  НПП (например, обзор отчетных форм) 

• Показание/свидетельство  того,  что  все  ключевые  агентства,  вовлеченные  в  контроль по ТБ, следуют руководствам НПП  Данные  индикатор  измеряется  на  национальном  уровне;  однако,  участие  в  этой  работе местных или региональных ассоциаций или НПО вовлеченных в контроль  по ТБ должно документироваться и поощряться.  

–  –  –

    Источники данных

• Отчеты координационных заседаний  

• Совместные документы по планированию , если есть  

• Учетные и отчетные формы   Частота и функции Данный индикатор должен измеряться ежегодно как мониторинговый индикатор  для отслеживания организационного вовлечения в контроль по ТБ.   Сильные стороны и ограничения Данный  индикатор  не  подойдет  для  перекрестных  сопоставлений  в  стране  по  субъективной характеристике. Определение вклада ключевых агентств может быть  проблематичным. К примеру, если два агентства,  работающие вместе, достигают  трех компонентов,  но не включают третье агентство,  которое руководит большей  частью бремени ТБ в стране,  индикатор теряет свою ценность. В дополнение,  там,  где    планирование  и  реализация  на  региональном  или  областном  уровне  децентрализовано  НПП,  могут  быть  местные  организации,  вовлеченные  в  работу  по  контролю  ТБ,  но не  представленные  на  центральном  уровне,  поэтому  следует  рассматривать их присутствие и координацию с другими местными деятелями.  

–  –  –

  Индикатор 3.11

НАЛИЧИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЕЖЕГОДНЫХ ОТЧЕТОВ НПП

Определение Полный/завершенный  отчет  НПП  о  результатах  и  работах,  который  подготавливается  и распространяется ежегодно. Это да/нет индикатор.   Что он измеряет Наличие  годового  отчета,  который  позволяет  НПП  МЗ,  донорам  и  другим  заинтересованным  сторонам  отслеживать  годовой  прогресс  реализации  ДОТС  и  показывать  способность  НПП  собирать  данные,  отчеты  по  ключевым  индикаторам  и  проводить  оценку  общих  сильных  и  слабых  сторон  программы  ДОТС. Подготовка основного годового отчета также демонстрирует подотчетность  перед МЗ и донорами.   Как измерять Отчет  должен  соответствовать  приоритетам  и  целям,  определенных  в  рабочем  годовом  плане;  докладывать  о  результатах  по  ключевым  мероприятиям  программ,  включая  итоги  когортного  анализа  и  результаты  глобальных  и  программных  индикаторов;  анализировать  сложные  задачи  НПП;  и  определять  следующие    шаги  по  изучения  этих  вопросов.  В  дополнение,  отчет  должен  распространятся    по  всем  уровням  программы,  а  также  партнерам,  указанных  в  Индикаторе  3.10.  Если  Министерство  Здравоохранения  страны  требует  представить  отчет  о  приоритетных  программах  (включая  ТБ)  по  стандартизированному формату, этот отчет должен включать обоснования.   Источники данных

• Годовые отчеты НПП  

• Записи по распространению  Частота и функции Данный индикатор должен измеряться ежегодно.   Сильные и ограничения Ключевое  ограничение  данного  индикатора  состоит  в  том,  что  разработка  и  наличие  годового  отчета  не  гарантирует  правильность  определения 

–  –  –

прагматических сильных и слабых сторон или использования отчета для будущих  программ по планированию и менеджменту.      Индикатор 3.12

НАЛИЧИЕ СВЯЗИ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПРОГРАММЫ С

ПРОГРАММОЙ ПО КОНТРОЛЮ НАД ВИЧ

Определение Национальная  политика  по  контролю  ТБ,  одобренная  правительством,  рассматривает  связь  между  ТБ  и  ВИЧ,  и  потенциальное  влияние,  которое  может  оказать  ВИЧ  на  контроль  ТБ  по  всей  стране.  Это  да/нет  индикатор  –либо  национальная политика совершенная либо несовершенная.   Что он измеряет Данный  индикатор  измеряет  правительственную  приверженность  в  сотрудничестве  по  контролю  ТБ  и  ВИЧ  путем  оценки  того  определяется  и  рассматривается  ли  правительственной  политикой  ТБ  потенциальное  влияние,  которое  ВИЧ  может  оказывать  на  контроль  ТБ.  Национальная  политика  по  контролю  ТБ  является  официальным  правительственным  заявлением/отчетом,  который  разрабатывает  задачи  по  контролю  ТБ,  включая  стратегии  для  их  достижения, и руководит реализацией всесторонней программы по контролю ТБ.  Потенциальное  влияние  ВИЧ  на  контроль  ТБ  настолько  велико,  что  изначально  рассматривает  о  том,  что  правительство  признает  связь  между  ТБ  и  ВИЧ  и  детально  рассматривает  в  рамках  национальной  политики  по  контролю  ТБ,  вероятное влияние ВИЧ на контроль ТБ в окружающей среде.   Как измерять Национальная  политика  по  контролю  ТБ  должна  отражать  международное  руководство по политике в сотрудничестве  деятельности по ТБ и  ВИЧ. Контент анализ  правительственных  политик,  планов  и/или  руководств  по  ТБ  должен  проводиться,  и    соответствовать  ключевым  компонентам  политики,  перечисленные  ниже.  Политика  считается  совершенной,  если  она  включает  следующие восемь ключевых компонентов: 

• Четкое признание потенциального влияния ВИЧ на контроль по ТБ  

• Включение представительства NACP в процесс планирования НПП 

–  –  –

• Наблюдение распространение ВИЧ среди пациентов ТБ, которое соответствует  международным рекомендациям  

• Стратегия IEC по ТБ, содержащая соответствующую информацию о ВИЧ 

• Проведение  тренингов  для  сотрудников,  работающих  по  программам  ТБ  с  соответствующей информацией о ВИЧ 

• Право  больных  ТБ    с  ВИЧ    на  получение  антиретровирусной  терапии    как  указано в национальных протоколах  

• Полный доступ к непрерывной заботе людей, живущих с ВИЧ/СПИД  (PLWHA) предоставленные больным ТБ, с инфекцией ВИЧ.    Дополнительные  компоненты,  необходимые  для  стран,  в  которых  очевидна  эпидемия ВИЧ (более 1% от всего населения): 

• Создание  национального  и  координационного  органа  по  ТБ  и  ВИЧ,  технического  консультативного  комитета  или  специальной  комиссии  по  изучению данных вопросов  •  ВИЧ тестирование и консультация, регулярно предлагаемые всем пациентам с  диагнозом ТБ.  

• Наличие профилактической терапии с котримоксазолом для всех больных ТБ   с  положительным  результатом  ВИЧ    и  PLWHA  в  соответствии  с  международными руководствами.  Поддерживающая  документация  должна  включать  политику,  план,  и  само  руководство, а также где и кем оно выпущено или опубликовано.   Источники данных

• Политика по аудиту МЗ и НТП 

• Перечень  ключевых компонентов политики    Частота и функция Данный  индикатор  должен  измеряться  на  национальном  уровне  каждые  3  5  лет  если политика совершенная/полная, и ежегодна если несовершенная /неполная.   Сильные стороны и ограничения Измерение  политической  приверженности  и  анализа  политики  приводит  к  субъективной  оценке,  ограничивает  использование  перекрестнонациональных  сравнений,  и  может  не  охватывать  тенденций  времени.  Данный  индикатор  находится  вне  измерения  простого  наличия  политики  по  предотвращению  и  контролю  ТБ  путем  определения  стандартов,  которые  должны  соответствовать  B-119 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

тому, чтобы иметь “совершенную/полную” политику, рассматривающую вопросы  ВИЧ в соответствие с международными руководствами, таким образом,  устраняя  некоторые,  хотя  и  не  все,  субъективные  оценки.  Данные  индикатор  полезен  для  описания  стран,  в  которых  официальная  и  совершенная/полная  политика  есть,  также  тех  в  которых  ее  не  хватает,  ну  и  соответственно  тех  стран,  которым  наиболее важна техническая разработка политики.   Не  смотря  на  то,  что  этот  индикатор  измеряет  политическую  приверженность  НПП  в  контроле  ВИЧ,  необходимо  чтобы  был  похожий    индикатор  для  определения  приверженности  национальных  программ  по  ВИЧ/СПИД  ;  например,  национальная  политика  по  контролю  ВИЧ/СПИД,  одобренная  правительством,  рассматривающая  связь  между  ТБ  и  ВИЧ,  так  же  как  и  значимость ТБ как основного фактора  лечения и предотвращения заболеваемости   и смертности среди  PLWHA. Полное описание данного индикатора представлено  ВОЗ.  

–  –  –

4. Диагностика и лабораторная служба Введение

Существуют три лабораторных компонента по диагностике и исследованию: 

• Функциональная сеть качественных лабораторных услуг   

• Соответствующая клиническая настороженность сотрудников медицинских  учреждений по ТБ среди  больных  

• Использование лабораторных служб клиницистами,  правильная диагностика  и классификация случаев ТБ, в особенности, случаев не с положительным  результатом  мокроты.    Лабораторные службы Лабораторные службы должны служить опорой в противотуберкулезной  программе. Они определены как один из элементов стратегии ДОТС, но  изначально общая лабораторная сеть отодвинута в сторону от  противотуберкулезных мероприятий и все еще считается как одна из слабых сетей  во многих Национальных противотуберкулезных программах.    Любые дискуссии или оценка роли лабораторий в контроле над ТБ должны  вытекать из технических аспектов  анализа мазка мокроты. Необходимо учитывать  следующие аспекты: 

• В каких пределах  национальная лаборатория  служит неотъемлемой частью  НТП  и в чем заключается ее роль в решении лабораторных вопросов? 

–  –  –

• Принадлежит ли Национальная Референслаборатория Супрареференс лаборатории, где проводятся культуральные исследования и тесты на  лекарственную устойчивость? 

• Была ли проведена оценка потребности  с исследованием человеческих и  капитальных ресурсов по лабораторной службе? 

• Имеется ли план стратегии по улучшению лаборатории, включая бюджет с  определенными нуждами?  

• Имеется ли Лабораторное Руководство по микроскопии мазка мокроты?   

• Раздаются ли стандартные процедуры (включая процедуры по  биобезопасности)   и используются ли они в диагностических  учреждениях? 

• Проводится ли внутреннее и внешнее обеспечение качества в программах? 

• Имеется ли план по содержанию лабораторного оборудования? 

• Проводится ли супервизия/контроль в лабораториях на периферийном и  промежуточном уровнях? 

• Обсуждаются ли все вопросы, связанные с микроскопией мазка (начальный  тренинг и ретренинг в случаях нестандартного выполнения)? 

• Одинаково ли предоставляются услуги учреждений по микроскопии мазка  мокроты населению? 

• Проводятся ли на соответствующем уровне исследование по культуральному  методу и тестирование на лекарственную устойчивость?   По многим аспектам лабораторной работы все еще не разработаны индикаторы  международного стандарта. Частично это связано с трудностями проведения  оценки качества, обсуждения юридических «лабораторных вопросов» с  Минздравом и факт того, что многие аспекты «диагностики» находятся вне  контроля  лаборатории. Например, неудачная практика получения достаточного  числа мазков больных с подозрением на ТБ могут зависеть от поведения больного  и умения работников медучреждений объяснять больным насколько важно  пройти исследование или своевременно выполнять систему логистики по  транспортным услугам для перевозки образцов, мазков или  результатов мокроты  между медицинскими и  лабораторными центрами.  Тем не менее, в данном 

–  –  –

разделе приводятся несколько стандартных индикаторов касающиеся  функционирования лаборатории.  В лабораторной службе, для диагностики легочного туберкулеза в основном  используется  прямой метод исследования микобактерии туберкулеза в мазке  мокроты. Техника окрашивания кислотоустойчивых бактерий (КУБ) по методу  ЦеляНильсона принята как наиболее подходящим методом диагностики  туберкулеза в течение нескольких десятилетий.    Техника проводится быстро,  имеет  отдельную специфику в странах с высоким распространением и позволяет  быстро определить больных с наиболее большим риском заражения  окружающих.    Кроме того, микроскопия является самым экономичным и  простым методом, приспособляемым к любым условиям. Техника окрашивания  КУБ также можно провести с использованием метода люминесцентной  микроскопии (ЛМ) на основе   аураминового красителя.   ЛМ широко  используется в промышленных странах и внедрена в лабораториях развивающих  стран, где нагрузка составляет более чем 50 исследований мазков в день.  Оптимальная работа микроскопии мазка требует хорошую лабораторную  практику (ХЛП).  ХЛП включает соответствующую технику приготовления мазка,  окрашивания и чтения мазков в хороших условиях  с достаточным запасом  реагентов и в безопасных условиях. Приготовление, окрашивание и чтение мазков  можно проводить, а также улучшить посредством проведения тренингов для  лабораторных специалистов плюс проведение регулярных  супервизионных/контрольных визитов.   Для дальнейшего улучшения по точной и  эффективной работе лаборанта необходимо проведение обеспечения качества   включая внутренних (перепроверка мазков и тест на эффективность) и  периодических внешних оценок.      Для успешной противотуберкулезной программы только  удовлетворительная  работа отдельных лабораторий не достаточно,  необходима всеобъемлющая сеть.   Сеть соединяет медицинские учреждения с микроскопическими кабинетами  таким образом, чтобы населению (или образцы мокроты и мазков, в зависимости  как построена сеть) было легко и удобно добраться и пройти диагностику.  В  странах, где такая сеть функционирует слабо, возникает задержка во времени  между сдачей мокроты и перевозки результатов мокроты обратно в учреждение, в  результате чего лица с подозрением на ТБ могут быть упущены и не  диагностированы.  B-123 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Клиническая настороженность (Выявляемость) Для диагностики легочного туберкулеза лица имеющие симптомы обращаются в  медицинские учреждения и клиницисты должны знать о туберкулезе как о  возможной диагностике, должны уметь определить лиц «с подозрением» на ТБ  (лица с симптомами легочных заболеваний, включая длительный кашель).  Затем  им необходимо правильно направить больного на исследование (т.e.,  исследование мазка мокроты с или без радиограммы грудной клетки). Число  исследованных лиц с подозрением на ТБ в течение определенного времени и часть  лиц с подозрением с положительным мазком говорит о том, что медицинские  учреждения прикладывают достаточно усилий в выявление случаев.  Другое  усилие выявляемости и соответствующего использования микроскопии мазка  мокроты с целью диагностики случаев туберкулеза  это доля диагностируемых  мазков по отношению к лицам с подозрением. Описание этих двух индикаторов  приведено в данном разделе.  Проведение диагностики Другим аспектом диагностики является выявление отрицательных мазков и  внелегочных случаев.  Это сравнительно легкая работа для работников  медицинских учреждений с низким уровнем медицинского обучения диагностики  легочных случаев туберкулеза с положительным мазком; однако, диагностика  случаев с отрицательным мазком и внелегочных случаев туберкулеза требует  достаточные навыки чтения радиограммы грудной клетки и устранения  альтернативных диагнозов. Один индикатор данного раздела включает  диагностику легочных случаев туберкулеза с положительным мазком.   Индикатор

• Наличие обширной лабораторной сети  

• Масштаб охвата ТБ микроскопии 

• Микроскопические лаборатории с достаточным объемом работы  

• Микроскопические лаборатории, направляющие мазки на  перепроверку  

• Лица с подозрением на ТБ  с положительным результатом мокроты  

• Случаи с отрицательным результатом мазка с правильноустановленным  диагнозом  

• Выявленные случаи с положительным результатом мазка, зарегистрированные  для лечения (противоположно  показателю первичного перерыва лечения) 

–  –  –

Источники Aziz MA et al., eds.  Руководство по надзору лекарственной устойчивости по  туберкулезу.  Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2003  (WHO/CDS/TB/2003.320).  Enarson D et al.  Управление туберкулеза: руководство для стран с низким  экономическим развитием.  Париж, Международный союз борьбы с  туберкулезом и легочными заболеваниями, 2000.  Внешняя оценка качества микроскопии КУБ.  Вашингтон, DC, Ассоциация общих  лечебных лабораторий, 2002.  KivihyaNdugga L et al.  Всеобъемлющее сравнение методов микроскопии по  ЦельНильсону и   люминесцентной микроскопии  по диагностике  туберкулеза в городских условиях с бедным ресурсом.  Международный журнал  по туберкулезу и легочным заболеваниям , 2003, 7(12):1163–1171.  Лабораторные службы в контроле ТБ.  Часть I: организация и менеджмент.  Женева,  Всемирная организация здравоохранения, 1998 (WHO/TB/98.258).  Лабораторные службы в контроле ТБ.  Часть II: микроскопия.  Женева, Всемирная  организация здравоохранения, 1998 (WHO/TB/98.258).  Rieder HL, Enarson DA.  Компьютерная система заявки для национальных  противотуберкулезных программ.  Туберкулез и легочные заболевания, 1995,  76:450–454. 

Rieder HL et al.  Референс лаборатория ОЛС и национальная сеть лабораторий: 

минимальные требования, роль и функции в странах с низким экономическим  развитием.  Париж, Международный союз борьбы с туберкулезом и легочными  заболеваниями, 1998. 

Van Deun A et al.  Воспроизводимость исследования КУБ мазка мокроты: 

практические проблемы, встречающие при перекрестной проверке.   Международный журнал по туберкулезу и легочным заболеваниям, 1999, 3(9):823– 829.   

–  –  –

  Индикатор 4.1 Наличие обширной лабораторной сети     Определение   

Обширная  лабораторная  сеть  организована  с  учетом  трех  уровней: 

периферический  (так  называемый  «районный»),  промежуточный  (так  называемый  «региональный»),  и  центральный  (так  называемый  «государственный/национальный»). Это – да/нет индикатор.     Что он измеряет    Данный  индикатор  измеряет  способность  противотуберкулезной  программы  правильно  диагностировать  и  контролировать  ТБ  больных  на  всех  уровнях  системы  общественного  здравоохранения  и  выполнять  другие  лабораторные  функции  на  высших  уровнях,  такие  как  наблюдение  за  устойчивостью  микобактерий к лекарствам.      Как измерять    Данный  индикатор  измеряется  с  помощью  оценки,  по  меньшей  мере,  одной  лаборатории  на  каждом  уровне  на  определение  наличия  следующих  минимальных компонентов обширной лабораторной сети:   

• Периферические лаборатории способны проводить микроскопию мазка  

• Промежуточные лаборатории способны обеспечить контроль, мониторинг,  обучение  и  оценку  качества  периферических  лабораторий,  а  также  проводить микроскопию мазка и культуральный метод исследования  

• Центральные  лаборатории  способны  проводить  микроскопию  мазка,  культуральный  метод  исследования  и  тест  на  восприимчивость  к  лекарствам.  Центральный  уровень  также  должен  обеспечивать  обучение,  оценку  качества  и  умения  проведения  тестов,  наблюдения  за  устойчивостью к лекарствам среди новых и ранеелеченных больных.    

Эти три уровня должны быть соединены с помощью: 

–  –  –

 

• Механизма направлений и коммуникаций 

• Установленной системы контроля    Источники данных   

• ТБ лабораторный журнал и формы    Частота и функции  Данный индикатор должен измеряться на годовой основе до его создания.   Сильные стороны и ограничения  Наличие лабораторной сети не гарантирует адекватное выполнение работ, так как  низкое качество допустимо во всех уровнях.  

–  –  –

  Индикатор 4.2

МАСШТАБ ОХВАТА ТБ МИКРОСКОПИИ

  Определение 1 Процент всех подразделений ТБ микроскопии, охватывающих население  размером от 50,000 до 150,000 жителей. 

–  –  –

 100,  Общее население  000  Общее число подразделений ТБ микроскопии    Что он измеряет Существует два способа, оценивающих охват населения подразделениями ТБ  микроскопии. Численность населения, обслуживаемая подразделениями ТБ  микроскопии, не должна превышать норму либо быть меньше ее, так как  приводит к снижению качества диагностики, в первом случае, изза перегрузки  лабораторных специалистов, во втором, изза недостаточной возможности для  развития необходимых навыков.  Рекомендуется иметь одно подразделение на  50,000  150,000 человек. Это, в большинстве случаев,  обеспечивает объем работы  от  2 до 20 мазков в день. Допустимое количество населения определено с учетом  географических особенностей стран. Например, наименьшее количество  населения на одно подразделение допускается в сельской местности с низкой  плотностью населения.   С другой стороны, в городской местности с высокой  плотностью населения количество населения на одно подразделение может быть  относительно большим. Интерпретация данного индикатора зависит во многом  от распространенности туберкулеза.  B-128 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Как измерять

1. Необходимо  знать  число  жителей,  обслуживаемых  одним  подразделением  микроскопии.  Такую  информацию  обеспечивают  сами  подразделения  микроскопии  либо  министерство  здравоохранения.  Если  данное  число  находится  в  допустимых  пределах  (50,000    150,000),  то  количество  подразделений  микроскопии  будет  числителем.  Общее  число  подразделений  микроскопии,  располагающих  данной  информацией  –  знаменателем.  

2. Данные  для  числителя  берутся  из  последней  переписи  населения.  Знаменатель  из записей противотуберкулезной программы.    Источники данных

• Перепись населения 

• Записи противотуберкулезной программы 

• Записи МЗ  Частота и функции Данный индикатор должен измеряться ежегодно в целях планирования.  Сильные стороны и ограничения Перекрытие охвата центральных и периферийных объектов могут  усложнить  измерение данного индикатора. Например, охват населения микроскопическими  подразделениями больницы может быть относительно высоким, но если  существуют дополнительные микроскопические кабинеты (например, в  медицинских центрах) на уровне периферии, то можно ожидать более низкий  фактический охват населения.  Следовательно, необходимо всестороннее  определение фактического количества микроскопических подразделений для  определенной группы населения. Вторая калькуляция  по измерению охвата  микроскопии ТБ  может быть приведена в грубых цифрах. Они не отделяют  городское или сельское населения, если только общее население и число  подразделений были разделены на городские и сельские группы. 

–  –  –

  Индикатор 4.3 Микроскопические лаборатории с достаточным объемом работы   Определение Число всех подразделений ТБ микроскопии со средним объемом работы (от 2 до  20 предметных стекол в день на одного специалиста микроскопии).  Число подразделений ТБ микроскопии со  средним объемом работы в день в допустимых  пределах   100  Общее  число  подразделений  ТБ  микроскопии,  располагающих необходимой информацией    Что он измеряет Данный  индикатор  измеряет  правильность  распределения  объема  работы  лабораторных  специалистов.  Количество  больных  не  должно  превышать  норму  либо  быть  меньше  ее,  так  как  приводит  к  снижению  качества  диагностики,  в  первом  случае,  изза  перегрузки  лабораторных  специалистов,  во  втором,  изза  недостаточной  возможности  для  развития  необходимых  навыков.  Допустимая  норма  объема  работы  на  одного  лабораторного  специалиста,  способного  обеспечить необходимое качество, составляет от 2 до 20 предметных стекол в день  (рабочий  день  равный  8  часам)  при  работе  со  световыми  микроскопами  (минимум  10 предметных стекол в неделю и максимум  20 в день).     Допустимая  норма  объема  работы  определена  с  учетом  различных  плотностей  населения  (индикатор  4.2).  В  сельской  местности  с  низкой  плотностью  населения  допускается  минимальное  количество  лабораторий,  обеспечивающих  доступ  к  диагностическим  учреждениям,  даже  если  среднее  число  прочитанных  предметных стекол будет относительно низким. Тем не менее, число стекол в день  не  должно  быть  меньше  2х.  Объем  работы  лабораторных  специалистов  не  должен  превышать  20  стекол  в  день  при  работе  со  световыми  микроскопами.  Один  микроскоп  может  быть  использован  более  чем  одним  специалистом  (ограничения  по  количеству  специалистов,  читающих  предметное  стекло).  Если  объем  работы  превышает  50  стекол  в  день,  необходимо  применять  флуоресцентную микроскопию.           B-130 Источники данных по туберкулезу

СБОРНИК ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Как измерять Информацию по объему работы лабораторных специалистов можно получить из  лабораторных журналов (в подразделениях, использующих легкие микроскопы) с  помощью подсчета количества прочитанных стекол одним специалистом  микроскопии в день. Данная информация используется для определения  количества лабораторий, соблюдающих объем работы специалистов в  допустимых пределах. Это – есть числитель.  Общее число лабораторий ТБ  микроскопии, располагающих необходимой информацией, есть знаменатель.   Источники данных



Pages:   || 2 |



Похожие работы:

«Римма Анатольевна Карписонова СТИЛЬНЫЙ ЦВЕТНИК даже в тени и на камнях популярная энциклопедия Издательство АСТ Москва УДК 635.9 ББК 42.374 К26 Все права защищены. Ни одна часть данного издания не может быть воспроизведена или использована в какой-либо форме, включая электронную, фотокопирование, магнитную запись или какие-либо иные...»

«1 Татьяна Щипкова Женский портрет в тюремном интерьере Записки православной Издательство ИНДРИК, 2011 Москва www.indrik.ru ISBN 978-5-91674-139-1 Прочитав рукопись этой книги, Святейший Патриарх Московский и всея Руси Кирилл сказал: "Нам иногда кажется, что подвиг исповедничества — это то, что принадлежит прошло...»

«ДОГОВОР КОМИССИИ № К17032015 (О РЕАЛИЗАЦИИ ЭЛЕКТРОННЫХ ПОДАРОЧНЫХ КАРТ) г. Москва " 17 " марта 2015г. ООО "Спортмастер" в лице Руководителя Контактного центра Гречанник Е.М., действующей на основании доверенности № 29/15 от 27.01.2015 г.,, именуемое в дальнейшем...»

«Constitutional law; constitutional litigation; municipal law 123 УДК 342.591 Publishing House ANALITIKA RODIS (analitikarodis@yandex.ru) http://publishing-vak.ru/ Сороколетова Марина Александровна Согласительные процедуры и коллизионные п...»

«УДК 821.161.1-312.4 ББК 84(2Рос=Рус)6-44 В12 Оформление Анастасии Орловой Любое использование материала данной книги, полностью или частично, без разрешения правообладателя запрещается. Вайнер, Аркадий Александрович. В12 Место встречи изменить нельзя : [роман] / Аркадий и Георгий Вайнеры. – Москв...»

«МАРТ поиrРЛЕМ ~ВЛЙТЕ • Совершенствуя у ребенка навыки ориентировки на плоскости, предложите ему рассмотреть картинку и ответить на ваши вопросы:./ Кораблики какого цвета плывут направо?./ Кораблики какого цвета плывут налево? ~ • Эту же...»

«СЕРИЯ "ВОЛШЕБНАЯ АКАДЕМИЯ" Н Ж, М С "Мой демонический босс. А Е Академия тайных знаний" "Академия магического права" Кн. 1 "Брюнетка в законе" НАСТЯ ЛЮБИМКА Кн. 2 "Брюнетка в защите" "Академия Сиятельных" Кн. 3 "Брюнетка в осаде" Кн...»

«Кондак 1. Возбранный святителю Церкве Православныя и исповедниче, возсиявый стране нашей в земле Крымстей, яко светозарное светило, добре потрудивыйся и за имя Христово гонение претерпевый, прославляюще прославльшаго тя Госп...»

«ЗА ЛИНИЕЙ ФРОНТА Сопротивление оккупантам Как известно, оккупация — это временное занятие значительными воинскими формированиями одного воюющего государства территории (или ее части) другог...»

«ПОЛОЖЕНИЕ о системе оплаты труда работников МБОУ "ООШ с. Кочковатки" Харабалинского района Астраханской области Общие положения 1. Настоящее Положение разработано в соответствии с 1.1. Трудовым кодексом Российской Федерации, статьей 5 Закона Астраханской области от 09.12.2008...»

«Блесна гном Сказал, что там сторожа и собаки, да и нет в этом городе хороших лошадей, а вот в трактире разный народ останавливается. В такой ситуации, видимо, разумнее ловить на хлеб, а при ловле на муху, хлеб надо подбрасывать небольшими кусочками и понемногу, только чтобы удержа...»

«-1ДОГОВОР КОМИССИИ N -/42000 Об оказании услуг на организованном рынке ценных бумаг (ОРЦБ) г.Челябинск 20г. АКЦИОНЕРНЫЙ ЧЕЛЯБИНСКИЙ ИНВЕСТИЦИОННЫЙ БАНК ЧЕЛЯБИНВЕСТБАНК (ПУБЛИЧНОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО), имеющий лицензию профессионального участника рынка ценных бумаг на осуществление брокерской деятельности, выданную ФКЦБ РФ...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ НОРМИРОВАНИЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА И ГИГИЕНИЧЕСКИЕ НОРМАТИВЫ 1.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ САНИТАРНЫХ ПР...»

«альманах богословие / философия / естествознание выпуск 05 2014 выпуск 05 2014 Санкт-Петербург УДК 50(059) + 2(059) + 1(059) ББК 20я2 + 87я2 + 86.2я2 М54 Альманах издается при поддержке Экспертного центра Всемирного Русского Народного Собора, Центра социально-консервативной полити...»

«СВЯТИТЕЛЬ НИКОЛАЙ ЧУДОТВОРЕЦ ЖИТИЕ, ПЕРЕНЕСЕНИЕ МОЩЕЙ, ЧУДЕСА, СЛАВА В РОССИИ Книга составлена на основе труда А. Вознесенского и Ф. Гусева "Житие и чудеса св. Николая Чудотворца и слава его в России" (с небольшими купюрами и мелкими дополнениями) УДК 235.3 ББК 86.372 Н63 Реко...»

«Эллиптический тренажер ИНСТРУКЦИЯ русский язык Внимание! А. Положите коробку так, чтобы было легко ее открыть. В первую очередь распакуйте руль, боковые опоры, опоры для педалей и руководство пользователя. Достаньте...»

«ЧАСТЬ 2 ТЕКСТ СОГЛАШЕНИЯ О ШТАБ-КВАРТИРЕ МЕЖДУ КОМИССИЕЙ ПО СОХРАНЕНИЮ МОРСКИХ ЖИВЫХ РЕСУРСОВ АНТАРКТИКИ И ПРАВИТЕЛЬСТВОМ АВСТРАЛИИ Соглашение о штаб-квартире СОГЛАШЕНИЕ О ШТАБ-КВАРТИРЕ МЕЖ...»

«ИНФОРМАЦИЯ О МЕЖДУНАРОДНОМ КОНКУРСЕ НАУЧНО ТВОРЧЕСКИХ РАБОТ "ПРАВОВАЯ КУЛЬТУРА ОСНОВА ГАРМОНИЧНОГО РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ И ОБЩЕСТВА" 2015 2016 уч.г. В рамках мероприятий, содействующих соблюдению прав и свобод человека, сохранени...»

«МАРИНА ЦВЕТАЕВА МАРИНА ЦВЕТАЕВА ПИСЬМА ПИСЬМА Эллис Лак Т А ЕВА ДВЕ М АРИНА © ELLIS LUCK ЭЛЛИС ЛАК МАРИНА ЦВЕТАЕВА Собрание сочинений в семи томах Москва Эллис Лак МАРИНА ЦВЕТАЕВА Собрание сочинений в семи томах Том...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Дополнительная общеобразовательная общеразвивающая программа физкультурно-спортивной направленности "Атлетическая гимнастика" составлена на основании следующих нормативно-правовых документов: Федерального Закона "Об...»

«Введено в действие с 16.04.2018 ИНФОРМАЦИЯ ОБ УСЛУГАХ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ООО "РУССКИЙ АВТОМОТОКЛУБ" В РАМКАХ СЕРВИСНЫХ ПАКЕТОВ КЛИЕНТАМ ООО "ЭКСПОБАНКА" Клиентам, выбравшим Сервисный пакет Форсаж-1, или Форсаж-2, или Форсаж-3, доступны следующие услуги, перечисленные ниже:...»

«www.avto-blackbox.ru DOD GS600 GPS GСодержание Спецификации Внешний вид Пульт ДУ. Назначение кнопок на регистраторе. Светодиодная индикация Установка карты памяти Основные операции. Настройки видеорегистратора Режимы работы. Режим видеорегистратора Режим фотоаппарата Режим воспроизведения. Датчик удара. По...»

«ДОГОВОР -V / на сдачу в аренду нежилых помещ ений "V / " ОД 2 (У 1 ' г. г. Кириллов М уни ц ипально е у н и т а р н о е п р едприят ие "Управление т ур изм а и н ар о д н ы х промы слов К ирилловского м ун иц ип ал ь ного р ай он а" им енуем ое в дальнейш ем А р е н д о д а те л ь, в лице д и р...»

«Открытая Олимпиада Университета Иннополис по программированию 21 февраля 2016 года 1 / 32 Задача A. Зонд на Нибиру Задача A. Зонд на Нибиру Задача A. Зонд на Нибиру Автор задачи Нияз Нигматуллин Подготовка задачи Нияз Нигматуллин 2 / 32 Задача A. Зонд на Нибиру Постановка за...»







 
2018 www.lit.i-docx.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.