WWW.LIT.I-DOCX.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - различные публикации
 

«АКАДЕМИЯ КУРС СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ Благовещенск Методическое пособие утверждено на заседании ЦКМС ...»

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

КУРС СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ТРУПА

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ

Благовещенск

Методическое пособие утверждено на заседании ЦКМС АГМА от 01 октября 2011 г .

Авторы: зав. курсом к.м.н., доц. М.О. Гиголян, асс. Е.А. Смирнова .

Курс судебной медицины ГБОУ ВПО АГМА .

ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В РФ

Правовой основой назначения и производства экспертиз в государственных судебноэкспертных учреждениях являются:

Конституция Российской Федерации, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (2011), Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации (2002), Уголовный кодекс Российской Федерации (1996), Гражданский кодекс Российской Федерации, Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации, Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (2001), иные нормативные правовые акты Российской Федерации .

Уголовно-процессуальный кодекс является единственным федеральным законодательным актом, который определяет порядок судопроизводства по уголовным делам в России (ст. 1 УПК) .

В число участников уголовного судопроизводства входят эксперт (с. 57 УПК) и специалист (ст. 58 УПК). Таким образом, выполнение положений УПК является обязательным для всех врачей - судебно-медицинских экспертов Бюро СМЭ, участвующих в качестве процессуального лица - судебно-медицинского эксперта или специалиста (ст. 1 УПК) .

Судебная экспертиза является одним из источников доказательств в гражданском и уголовном процессе .

При проведении судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа врач - судебномедицинский эксперт руководствуется Приказом Минздравсоцразвития России № 346н от 12.05.2010 г. «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» .

Настоящий Порядок определяет работу врача - судебно-медицинского эксперта при осмотре трупа на месте его обнаружения, а также проведение экспертных исследований живых лиц, трупов и различных объектов в учреждениях судебно-медицинской экспертизы в соответствии с действующим уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации, Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» № 73-ФЗ от 31 мая 2001 года и Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 2011 года и другими инструктивными, а также методическими материалами, периодически издаваемыми РЦСМЭ .

В соответствии со статьями 57, 195 УПК РФ любая экспертиза, в том числе и экспертиза трупа, проводится на основании постановления лица, производящего расследование по данному делу, или определения суда и может быть назначена в любой стадии уголовного процесса: дознания, предварительного следствия, судебного разбирательства .

Назначение производства экспертизы как процессуальное действие и содержание постановления (определения) о производстве экспертизы регламентировано ст. 146, 195, 199 и 283 УПК РФ .





Порядок назначения и направления материалов на судебно-медицинскую экспертизу в ходе предварительного расследования регламентирован статьями 199-201, 207 УПК РФ, в стадии судебного разбирательства – статьями 256, 269, 282-288 УПК РФ .

Статья 57. Эксперт .

«1. Эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном настоящим Кодексом, для производства судебной экспертизы и дачи заключения .

2. Вызов эксперта, назначение и производство судебной экспертизы осуществляются в порядке, установленном статьями 195-207, 269, 282 и 283 настоящего Кодекса .

3. Эксперт вправе:

1) знакомиться с материалами уголовного дела, относящимися к предмету судебной экспертизы;

2) ходатайствовать о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения, либо привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов;

3) участвовать с разрешения дознавателя, следователя, прокурора и суда в процессуальных действиях и задавать вопросы, относящиеся к предмету судебной экспертизы;

4) давать заключение в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования;

5) приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, следователя, прокурора и суда, ограничивающие его права;

6) отказаться от дачи заключения по вопросам, выходящим за пределы специальных знаний, а также в случаях, если представленные ему материалы недостаточны для дачи заключения .

4. Эксперт не вправе:

1) без ведома следователя и суда вести переговоры с участниками уголовного судопроизводства по вопросам, связанным с производством судебной экспертизы;

2) самостоятельно собирать материалы для экспертного исследования;

3) проводить без разрешения дознавателя, следователя, суда исследования, могущие повлечь полное или частичное уничтожение объектов либо изменение их внешнего вида или основных свойств;

4) давать заведомо ложное заключение;

5) разглашать данные предварительного расследования, ставшие известными ему в связи с участием в уголовном деле в качестве эксперта, если он был об этом заранее предупрежден в порядке, установленном статьей 161 настоящего Кодекса .

5. За дачу заведомо ложного заключения эксперт несет ответственность в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации .

6. За разглашение данных предварительного расследования эксперт несет ответственность в соответствии со статьей 310 Уголовного кодекса Российской Федерации» .

Профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к эксперту (ст.

13 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»):

высшее профессиональное образование;

последипломная подготовка по конкретной экспертной специальности;

аттестация на право самостоятельного производства судебной экспертизы .

Согласно ст. 58 и 168 УПК РФ лицо, обладающее специальными знаниями (в т.ч. любой врач, судебно-медицинский эксперт Бюро СМЭ) может быть привлечено к участию в следственных действиях для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию. Процессуальное положение специалиста иное, чем у эксперта – он не дает заключений и не составляет протоколы следственных действий, и мнение специалиста не является доказательством в суде .

Статья 58. Специалист .

«1. Специалист — лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном настоящим Кодексом, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию .

2. Вызов специалиста и порядок его участия в уголовном судопроизводстве определяются статьями 168 и 270 настоящего Кодекса .

3. Специалист вправе:

1) отказаться от участия в производстве по уголовному делу, если он не обладает соответствующими специальными знаниями;

2) задавать вопросы участникам следственного действия с разрешения дознавателя, следователя, прокурора и суда;

3) знакомиться с протоколом следственного действия, в котором он участвовал, и делать заявления и замечания, которые подлежат занесению в протокол;

4) приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, следователя, прокурора и суда, ограничивающие его права .

4. Специалист не вправе разглашать данные предварительного расследования, ставшие ему известными в связи с участием в производстве по уголовному делу в качестве специалиста, если он был об этом заранее предупрежден в порядке, установленном статьей 161 настоящего Кодекса. За разглашение данных предварительного расследования специалист несет ответственность в соответствии со статьей 310 Уголовного кодекса Российской Федерации» .

Признав необходимым проведение экспертизы, следователь составляет специальный юридический документ – постановление, в котором указываются основания для назначения экспертизы, данные эксперта или наименование экспертного учреждения, вопросы, поставленные перед экспертом, а также материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта .

Статья 195. Порядок назначения судебной экспертизы .

«1. Признав необходимым назначение судебной экспертизы, следователь выносит об этом постановление, … в котором указываются:

1) основания назначения судебной экспертизы;

2) фамилия, имя и отчество эксперта или наименование экспертного учреждения, в котором должна быть произведена судебная экспертиза;

3) вопросы, поставленные перед экспертом;

4) материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта .

2. Судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями .

3. Следователь знакомит с постановлением о назначении судебной экспертизы подозреваемого, обвиняемого, его защитника и разъясняет им права, предусмотренные статьей 198 настоящего Кодекса. Об этом составляется протокол, подписываемый следователем и лицами, которые ознакомлены с постановлением .

4. Судебная экспертиза в отношении потерпевшего, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 4 и 5 статьи 196 настоящего Кодекса, а также в отношении свидетеля производится с их согласия или согласия их законных представителей, которые даются указанными лицами в письменном виде» .

Государственными судебными экспертами являются все судебно-медицинские эксперты, работающие в федеральных или региональных учреждениях (центр, бюро) судебно-медицинской экспертизы, а также сотрудниками кафедр и научно-исследовательских институтов, обладающими специальными знаниями (ст. 195 УПК) .

Врач любой специальности, занимающий любую должность, становится судебномедицинским экспертом в качестве процессуальной фигуры лишь только при его назначении экспертом в соответствии с постановлением следователя или определением суда .

Согласно ст. 196 УПК РФ для установления причины смерти назначение судебномедицинской экспертизы обязательно .

Статья 196. Обязательное назначение судебной экспертизы .

«Назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить:

1) причины смерти;

2) характер и степень вреда, причиненного здоровью;

3) психическое и физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве;

4) психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания;

5) возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение» .

Поводами для назначения судебно-медицинской экспертизы трупа являются:

а) насильственная смерть (смерть от действия факторов внешней среды – от механических повреждений, механической асфиксии, от отравлений, от действия физических факторов и т.д.);

б) смерть, подозрительная на насилие (внезапная и скоропостижная смерть, смерть от болезни, протекавшей без наблюдения врача);

в) смерть в лечебных учреждениях от заболеваний с установленной причиной смерти, в случае поступления в органы следствия жалоб родственников на неправильное или несвоевременное лечение;

г) смерть в лечебных учреждениях от заболеваний при неустановленном диагнозе в течение одних суток, а также в случаях доставки в лечебное учреждение мертвого тела;

д) обнаружение трупа неизвестного лица, в том числе трупа новорожденного ребенка, родившегося и умершего вне лечебного учреждения .

В соответствии со ст. 197 УПК следователь вправе присутствовать при проведении всех этапов экспертизы, поскольку это обеспечивает полный и оперативный обмен информацией между следователем и экспертом .

Статья 197. Присутствие следователя при производстве судебной экспертизы «1. Следователь вправе присутствовать при производстве судебной экспертизы, получать разъяснения эксперта по поводу проводимых им действий .

2. Факт присутствия следователя при производстве судебной экспертизы отражается в заключении эксперта» .

При производстве судебной экспертизы в экспертном учреждении следователь направляет руководителю соответствующего экспертного учреждения постановление о её назначении и материалы, необходимые для производства. Далее руководитель экспертного учреждения поручает производство судебной экспертизы конкретному эксперту или нескольким экспертам из числа работников данного учреждения. Он вправе возвратить без исполнения постановление о назначении судебной экспертизы и материалы, представленные для её производства, если в данном учреждении нет эксперта соответствующей специальности, специальных условий для проведения исследований либо недостаточно предоставленных материалов .

Статья 199. Порядок направления материалов уголовного дела для производства судебной экспертизы «1. При производстве судебной экспертизы в экспертном учреждении следователь направляет руководителю соответствующего экспертного учреждения постановление о назначении судебной экспертизы и материалы, необходимые для ее производства .

2. Руководитель экспертного учреждения после получения постановления поручает производство судебной экспертизы конкретному эксперту или нескольким экспертам из числа работников данного учреждения и уведомляет об этом следователя. При этом руководитель экспертного учреждения, за исключением руководителя государственного судебно-экспертного учреждения, разъясняет эксперту его права и ответственность, предусмотренные статьей 57 настоящего Кодекса .

3. Руководитель экспертного учреждения вправе возвратить без исполнения постановление о назначении судебной экспертизы и материалы, представленные для ее производства, если в данном учреждении нет эксперта конкретной специальности либо специальных условий для проведения исследований, указав мотивы, по которым производится возврат .

4. Если судебная экспертиза производится вне экспертного учреждения, то следователь вручает постановление и необходимые материалы эксперту и разъясняет ему права и ответственность, предусмотренные статьей 57 настоящего Кодекса .

5. Эксперт вправе возвратить без исполнения постановление, если представленных материалов недостаточно для производства судебной экспертизы или он считает, что не обладает достаточными знаниями для ее производства» .

Получив постановление следователя, изучив поставленные в нём вопросы и проведя необходимые для ответа на них исследования, эксперт на основании результатов исследований дает письменное заключение от своего имени и в соответствии со своими специальными познаниями. Заключение эксперта состоит из трех частей: вводной части, исследовательской части и выводов .

Статья 204. Заключение эксперта «1.

В заключении эксперта указываются:

1) дата, время и место производства судебной экспертизы;

2) основания производства судебной экспертизы;

3) должностное лицо, назначившее судебную экспертизу;

4) сведения об экспертном учреждении, а также фамилия, имя и отчество эксперта, его образование, специальность, стаж работы, учёная степень и (или) учёное звание, занимаемая должность;

5) сведения о предупреждении эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения;

6) вопросы, поставленные перед экспертом;

7) объекты исследований и материалы, представленные для производства судебной экспертизы;

8) данные о лицах, присутствовавших при производстве судебной экспертизы;

9) содержание и результаты исследований с указанием примененных методик;

10) выводы по поставленным перед экспертом вопросам и их обоснование .

2. Если при производстве судебной экспертизы эксперт установит обстоятельства, которые имеют значение для уголовного дела, но по поводу которых ему не были поставлены вопросы, то он вправе указать на них в своем заключении .

3. Материалы, иллюстрирующие заключение эксперта (фотографии, схемы, графики и т.п.), прилагаются к заключению и являются его составной частью» .

Судебно-медицинское исследование трупа отличается от патологоанатомического как по целям исследования, так и по объектам .

а) Судебно-медицинское исследование отличается своей процессуальной стороной. Оно производится только при наличии письменного предложения органов следствия или суда .

б) Вскрытие должно производиться согласно «Порядку», в которой указаны порядок направления, приема, регистрации, исследования, хранения и выдачи трупов. Существуют также специальные правила изъятия и направления трупного материала на дополнительные исследования .

в) При судебно-медицинском исследовании трупов могут присутствовать представители органов следствия .

г) Судебно-медицинскому исследованию подлежат не только целые и свежие трупы, но и части их, а также трупы, находящиеся в различной степени разложения (гниения) .

д) В отличие от патологоанатомического вскрытия трупов, где имеется история болезни и установлен определенный клинический диагноз, при судебно-медицинской экспертизе обстоятельства смерти часто неизвестны .

е) Судебно-медицинский эксперт, кроме установления причины смерти и составления патологоанатомического диагноза (что входит и в задачу патологоанатомического вскрытия), должен разрешить и многие другие вопросы, связанные с обстоятельствами наступления смерти (давность смерти, темп умирания; определения орудия травмы и механизма повреждения; установления факта алкогольного опьянения перед смертью, способности к действиям смертельно ранеых и т.д .

ж) Судебно-медицинский эксперт уделяет большое внимание наружному исследованию, поскольку собранные в ходе его данные позволяют решить ряд важных вопросов: особенности огнестрельных ран, дистанцию выстрела, особые приметы у трупов неизвестных лиц и т.д .

з) Судебный медик обязан проводить исследования одежды, оружия, учитывать результаты судебно-химического и физико-технического методов исследования .

и) Исследование трупов, извлеченных из земли через разные сроки после смерти (эксгумация), входят в компетенцию судебно-медицинского эксперта .

ЭКСПЕРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА

–  –  –

Экспертное исследование трупа может быть начато лишь после появления ранних трупных изменений (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение). До появления указанных изменений исследование трупа может быть произведено только после констатации факта смерти в установленном порядке .

Экспертное исследование трупов производят в специально оборудованных помещениях – моргах бюро судебно-медицинской экспертизы или на базе патологоанатомических отделений государственных и муниципальных учреждений здравоохранения .

Иногда, при невозможности доставить труп в морг, он может быть исследован в случайном помещении или, если не встречается препятствий, на открытом воздухе (например, на кладбище при эксгумации). При этом судебно-медицинскому эксперту создаются необходимые условия для работы, организация которых входит в задачу следователя .

Поступивший труп, одежду и различные предметы, доставленные с трупом, регистрируют в установленном порядке .

Одновременно с трупом в морг должны направляться постановление о назначении экспертизы и копия протокола осмотра места происшествия или история болезни, когда труп поступает из лечебного учреждения .

Если постановление или история болезни не были направлены в морг одновременно с трупом, то они должны быть доставлены к моменту исследования трупа .

Трупы хранят в условиях, препятствующих развитию поздних трупных изменений и при температуре воздуха в помещение 0+2С .

Одежду трупа и иные доставленные с ним предметы сохраняют до начала производства экспертного исследования в том состоянии, в каком они поступили. При необходимости врачсудебно-медицинский эксперт поручает санитару осуществить конкретные мероприятия, направленные на предупреждение порчи доставленных предметов (просушить одежду, развесить на манекенах и т.п.) .

В своей работе врач-судебно-медицинский эксперт руководствуется документами, регулирующими организацию противоэпидемического режима патологоанатомических отделений или бюро СМЭ в случаях подозрения или обнаружения особо опасной инфекций (чума, холера), вирусных гепатитов, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок .

Трупы лиц, умерших от остро заразных заболеваний (дизентерия, скарлатина и т.д.), выдаются из морга для погребения в наглухо, заколоченном гробу. На дно гроба кладут клеенку или насыпают дезинфицирующие и впитывающие влагу вещества: торф, сухие опилки, хлорная известь. От лиц, производящих погребение, отбирается обязательство о доставке таких трупов непосредственно на место погребения без права вскрытия гроба и завоза трупа домой или в другие помещения. В обязательстве должно содержаться предупреждение об уголовной ответственности в случаях нарушений этих правил (ст. 236 УК РФ). Если эксперт при исследовании трупа устанавливает диагноз какой-либо особо опасной инфекции, то об этом факте он обязан немедленно сообщить органам здравоохранения .

Трупы лиц, умерших от особо опасных инфекционных заболеваний, для погребения не выдаются .

Гнилостное разложение трупа, мумификация и прочие посмертные изменения не являются препятствием для исследования. Замерзшие трупы подлежат предварительному оттаиванию при температуре +20°С. Не рекомендуется размораживать трупы путем помещения к источнику тепла (например, к радиатору отопления), использование грелок, горячей воды и т.п., так как всё это приводит к быстрому развитию гнилостных процессов .

Продолжительность пребывания трупов в морге зависит от условий их хранения, но не должна превышать 10 дней, за исключением случаев, когда более длительное хранение трупа обусловлено интересами следствия .

Производство каких-либо операций или иных исследований и экспериментов на трупе, также как и изъятие трупного материала для учебных и научных целей, разрешается только с согласия судебно-медицинского эксперта, которому поручено исследование трупа, с обязательным указанием об этом в акте судебно-медицинской экспертизы .

Захоронение или кремация неопознанных трупов, а также изъятие из них каких-либо частей и органов для научных целей или передача трупов для учебных целей может производиться только с письменного разрешения органов милиции или прокуратуры. В случае достоверного опознания трупа сведения о нем заносятся в регистрационный журнал и дополнительно в акт судебномедицинской экспертизы .

Судебно-медицинскую экспертизу частей расчлененных трупов целесообразно производить комиссионно. Части расчлененных трупов после их описания и исследования хранятся в морге в растворе формалина в опечатанном виде вплоть до особого распоряжения органов прокуратуры .

Техническая помощь эксперту при исследовании трупа осуществляется санитаром. Документация оформляется с помощью медицинского регистратора, который производит записи под диктовку эксперта При проведении исследования трупа по направлению следственных органов составляется «Акт медицинского исследования трупа», а на основании постановления - «Заключение эксперта»

(экспертиза трупа) .

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЭКСПЕРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА .

Экспертное исследование трупа включает следующие действия врача - судебномедицинского эксперта:

1. ознакомление с представленной документацией (предварительными сведениями об обстоятельствах дела);

2. планирование исследования трупа;

3. наружное исследование трупа;

4. внутреннее исследование трупа;

5. взятие биологического материала;

6. оформление протокольной (исследовательской) части;

7. составление судебно-медицинского диагноза;

8. оформление Медицинского свидетельства о смерти;

9. оформление запросов о предоставлении материалов;

10. лабораторные исследования взятого биологического материала;

11. комплексная оценка результатов вскрытия трупа, лабораторных исследований и данных из представленных материалов;

12. оформление экспертных выводов (заключения) .

Изложенная общая схема последовательности действий врача - судебно-медицинского эксперта в каждом конкретном случае может изменяться, уточняться или дополняться .

1. Ознакомление с представленной документацией - постановлением или определением о назначении экспертного исследования трупа, копией протокола осмотра трупа и места происшествия, медицинскими документами проводят до исследования трупа с целью последующего планирования врачом - судебно-медицинским экспертом своих действий, выбора методик и приемов вскрытия, а также для взятия биологического материала от трупа .

При изучении представленных документов выясняют условия и обстоятельства наступления смерти. Особое внимание обращают на сведения, имеющие значение для установления ее причины и ответов на другие вопросы, содержащиеся в постановлении (определении) .

При необходимости выясняют у родственников умершего данные медицинского характера (перенесенные им заболевания, травмы, вредные привычки, общее состояние здоровья в последнее время, картину умирания и другие катамнестические сведения) .

При насильственной смерти выясняют характер действовавшего внешнего фактора, положение теле в момент получения повреждения, возможные последующие действия потерпевшего. В случаях подозрения на отравление могут быть получены сведения о виде и количестве использованного ядовитого вещества, о лекарственных препаратах, пищевых продуктах и напитках, которые употреблял покойный незадолго до смерти; о признаках отравления (тошнота, рвота, потеря сознания, судороги и пр.) .

Сведения о профессии покойного, род его занятий могут ориентировать эксперта на источник получения яда и его вид. Эти же сведения важны при скоропостижной смерти, когда возникает подозрение на насилие, прежде всего на отравление. При такой смерти, кроме того, требуется установить основные заболевания, перенесенные умершим, его жалобы перед смертью, отмеченные объективные признаки болезни .

Во всех случаях необходимы данные об употреблении покойным этилового алкоголя, как в течение жизни, так и непосредственно перед смертью (вид спиртных напитков, их количество, принятое незадолго до смерти) .

Полученные из документов и при опросе сведения об обстоятельствах дела отмечаются под соответствующей рубрикой в вводной части акта медицинского исследования трупа. При этом указывается источник их получения, например: «Из постановления о назначении судебномедицинской экспертизы следует, что...» и т.д .

Если источником предварительных сведений являются история болезни или другие медицинские документы, указывается их наименование, номер, дата заполнения и лечебное учреждение, которому они принадлежат, и в котором находился покойный до смерти. Из медицинских документов в акт медицинского исследования трупа переносятся данные о времени поступления больного в стационар или наблюдения его амбулаторно, состояние его в этот момент и в дальнейшем - до летального исхода, отмечаются назначенные лечебные мероприятия, проведенные оперативные вмешательства, осложнения, сопутствующие заболевания. Требуется указать клинический диагноз, а также продолжительность пребывания больного в лечебном учреждении или на амбулаторном лечении .

2. Планирование исследования трупа .

После ознакомления с представленными документами врач - судебно-медицинский эксперт, руководствуясь поставленными в постановлении (определении) вопросами, а также нормативными документами и иными информационно-методическими материалами о проведении исследования трупа при отдельных видах смерти, а также вопросами, которые могут возникнуть в ходе следствия и в суде, определяет:

объем экспертной работы в целом;

последовательность исследования полостей, систем и органов трупа, а также применение необходимых для этого специальных методик, приемов или проб;

характер, последовательность и количество намеченного к взятию биологического материала;

объем работы вспомогательного персонала (лаборантов, медицинских регистраторов и санитаров) по подготовке соответствующего оснащения, инструментария, посуды, инвентаря, упаковочного и другого материала .

В процессе выполнения конкретного исследования в намеченный план могут вноситься коррективы .

3. Наружное исследование трупа включает в себя:

1. исследование одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом;

2. биологическую характеристику трупа;

3. исследование трупных изменений;

4. описание признаков внешности неопознанного трупа методом словесного портрета;

5. исследование повреждений, в необходимых случаях фотографирование и зарисовку их на контурных схемах частей тела человека;

6. взятие для лабораторного исследования мазков, выделений, наложений и различных других объектов, обнаруженных при наружном исследовании трупа и одежды;

7. другие действия эксперта, обусловленные спецификой конкретного случая .

Тщательный осмотр трупа и описание одежды, а также предметов, доставленных с трупом в морг, производится во всех случаях. Поэтому, при смерти от травмы в лечебном учреждении вместе с трупом в морг должна направляться одежда, бывшая на теле покойного в момент получения им повреждения .

Особое, а порой решающее значение, имеет исследование одежды в следующих случаях:

а) при исследовании неизвестных трупов для их опознания и при исследовании гнилостно измененных, скелетированных, а также расчлененных трупов, как для их опознания, так и для суждения о повреждениях, характерные особенности которых на таких трупах не всегда выявляются;

б) при огнестрельных ранениях, когда на одежде в области повреждения остаются следы близкого выстрела;

в) при электротравме и различных механических повреждениях, когда на одежде остаются характерные аппликации-наложения и другие следы (следы протектора автомобильного колеса, следы смазочных масел, ржавчина с орудия травмы, следы скольжения на подошвах обуви и т. д.);

г) при различных повреждениях, когда первоначальный вид их на коже и других тканях тела изменен вследствие хирургической обработки; или реактивных изменений в случаях значительной давности травмы, Исследование одежды начинают с перечисления отдельных ее предметов, их состояния и положения на трупе в момент осмотра. Сначала описывается одежда на туловище (пальто, пиджак, рубашка, майка и т.д.), затем обувь, головной убор, шарф на шее, перчатки и пр. Отмечают предполагаемый вид материала (шелк, шерсть и др.), цвет, степень изношенности, сохранность петель, пуговиц и застежек. На одежде трупов неизвестных лиц отмечают также наличие характерного рисунка, меток, товарных знаков и других особенностей. Перечисляют и описывают содержимое карманов и другие предметы, доставленные с трупом .

При наличии на одежде, обуви и головном уборе повреждений и участков загрязнения указывают их точную локализацию (пользуясь стандартными наименованиями частей одежды и обуви), форму, размеры, расстояния от швов и других конкретных константных ориентиров (деталей) одежды (карманы, клапаны, края бортов и др.), направление, характер краев и концов и другие особенности. Разрывы и разрезы ориентируются относительно нитей основы и утка материала .

Выясняют взаиморасположение повреждений и участков загрязнения на одежде с повреждениями (следами) на трупе. Повреждения и загрязнения измеряют и фотографируют .

При обнаружении разрывов, разрезов, дефектов, следов скольжения и иных повреждений или характерных следов (отпечатки протектора, наложения смазки, частиц краски, копоти и др.), либо следов, похожих на кровь, рвотные массы, лекарственные, едкие или иные химические вещества, врач - судебно-медицинский эксперт принимает меры к сохранению выявленных повреждений, загрязнений, пропитываний и наложений для последующего их исследования экспертами других специальностей и к предупреждению возникновения дополнительных повреждений, загрязнений или деформации этих следов. С этой целью одежду просушивают, упаковывают в установленном порядке и передают под расписку следователю .

Детальные особенности могут быть обнаружены в дальнейшем с помощью специальных методов исследования. С учетом необходимости их применения решается вопрос о возможности и времени выдачи одежды родственникам покойного. Одежда с трупов неизвестных лиц, оставшихся неопознанными, хранится до получения соответствующих указаний от органов дознания или следствия (приказ Минздрава РФ № 166 от 10.04.1962 г.) .

Перед снятием одежды необходимо провести исследование трупного окоченения в разных группах мышц и трупного охлаждения .

Исследование биологической характеристики трупа начинают с определения внешних признаков пола, возраста, телосложения, степени упитанности, измерения длины тела трупа и при наличии возможности - его массы. Отмечают состояние кожных покровов .

Определение пола в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако, при экспертизе обугленных, скелетированных и расчлененных трупов для установления пола может потребоваться использование специальных методов исследования .

Возраст устанавливается на вид применительно к возрасту, указанному в препроводительном документе. Если возраст покойного не известен, необходимо определить его, пользуясь соответствующими, экспертными критериями .

Телосложение определяют как крепкое (атлетическое, гиперстеническое), среднее (нормостеническое), слабое (астеническое); при необходимости отмечают параметры отдельных частей тела .

Данные о росте покойного имеют особое значение при опознании неизвестных трупов и при механических повреждениях, когда требуется установить механизм травмы, в частности - определить положение тела и орудия в момент нанесения повреждения .

Взвешиванию обязательно подлежат трупы новорожденных и детей в возрасте до 1 года, так как их вес является показателем физического развития. Трупы взрослых лиц также целесообразно взвешивать при некоторых видах травмы (автомобильная травма, падение с высоты), а также при подозрении на отравление этанолом и т.п .

При осмотре кожных покровов отмечаются их цвет, упругость и характерные загрязнения .

Обычно мертвенно-бледный вид кожных покровов трупа может изменяться при некоторых состояниях, сопровождающихся желтушностью (гемолиз эритроцитов, вызванный разными фактами, болезни печени, желчных путей и др.), коричневым окрашиванием (заболевания надпочечников) и т.п .

Указываются локализация, размеры, форма следов крови, спермы, рвотных масс, а также разнообразных других наложений и загрязнений (шлак, песок, мазут и пр.), отмеченные на теле при исследовании .

Исследуют с указанием точного времени трупные изменения .

Трупные явления — это необратимые процессы, развивающиеся в трупе после смерти в результате прекращения жизненных функций самого организма. В зависимости от проявления и сроков развития трупные явления подразделяют на ранние и поздние. Выделяют также явления, развивающиеся в трупе, не обусловленные сроком, а связанные с естественным воздействием на труп некоторых факторов внешней среды .

Ранние трупные явления развиваются в течение первых суток после смерти. К ним относят:

охлаждение трупа, трупное окоченение, трупное высыхание кожных покровов и слизистых оболочек, трупные пятна и аутолиз .

Поздние, или трансформативные трупные явления развиваются обычно со вторых суток и даже позже в течение более или менее продолжительного срока. Поздние трупные явления подразделяют на разрушающие и консервирующие. К первым относят гниение, ко вторым — мумификацию, жировоск, торфяное дубление и пр .

К явлениям в трупе, не обусловленным сроком, но связанным с воздействием факторов внешней среды, относят замерзание (действие низкой температуры), консервацию (в основном жидкостями, обладающими такими свойствами) и разрушение трупа животными организмами (растениями, насекомыми, рыбами, птицами, животными и т.д.) .

Трупные изменения имеют большое значение, прежде всего для определения давности наступления смерти (ДНС). Для этого применяют рекомендованные в установленном порядке инструментальные и лабораторные методы определения времени наступления смерти .

Ранние трупные явления Трупное охлаждение. После остановки сердца, вследствие угасания всех жизненных функций организма, в первую очередь теплопродукции, происходит постепенное снижение температуры тела и выравнивание её с температурой окружающей среды. Иногда после наступления смерти температура тела может повышаться на несколько градусов, что объясняется расстройством терморегуляции в агональном периоде. Это бывает при смерти от некоторых инфекционных заболеваний (сыпной тиф, столбняк), при черепно-мозговой травме и др .

В обычных условиях процесс остывания трупа начинается с открытых частей тела, затем остывают участки тела, прикрытые одеждой, и части тела, соприкасающиеся между собой (внутренние поверхности бедер, область подмышечной впадины). При комнатной температуре труп охлаждается примерно на 1° за час. Однако следует помнить, что на скорость остывания трупа оказывают влияние различные факторы: температура окружающего воздуха, влажность, движение воздуха, наличие одежды и её характер, масса тела, упитанность субъекта, причина смерти, наличие и продолжительность агонального периода и др. Все это необходимо учитывать при оценке температуры трупа и при решении вопроса о давности наступления смерти .

Степень охлаждения трупа проверяют пальпаторно или с помощью термометра. Пальпаторно температуру трупа определяют вначале на открытых участках тела, затем на участках тела прикрытых одеждой и в последнюю очередь в областях, где части тела соприкасаются между собой .

Субъективная оценка температуры тела носит весьма приблизительный характер и может быть сведена к трем позициям: труп на ощупь теплый, тепловатый или холодный. Тем не менее, результаты данного исследования должны быть внесены в протокол осмотра или вскрытия трупа. Более точную оценку степени охлаждения трупа дает термометрия. Для этого используют стеклянный ртутный лабораторный термометр, электрический или портативный электронный термометр с различными датчиками. С помощью термометров измеряют температуру трупа в подмышечной впадине, в полости рта, в прямой кишке, внутригрудную температуру (через пищевод), температуру в печени .

Ректальную термометрию проводят с помощью лабораторного стеклянного ртутного термометра с ценой деления 0,1°С. Прежде чем приступить непосредственно к термометрии, термометр укладывают рядом с трупом на ту же поверхность, где лежит тело (на землю, бетон, деревянный пол и т.д.) и через 5-10 мин фиксируют показания. Затем термометр вводят в прямую кишку на глубину 10-12 см с таким расчётом, чтобы шкала термометра была доступна для обозрения. Показания снимают через 7-10 мин. Термометрию целесообразно проводить не менее 2-3-х раз через каждые 45-60 мин. В протоколе осмотра или исследования трупа обязательно фиксируют температуру окружающего воздуха на уровне трупа, ректальную температуру и время, когда производилось измерение .

Процесс охлаждения трупа характеризуется определённой последовательностью и временной закономерностью, что позволяет в совокупности с другими признаками использовать его для определения давности наступления смерти. Следует, однако, отметить, что снижение температуры в отдельных областях и, особенно, в органах и полостях трупа, протекает неравномерно. Наиболее постоянная динамика снижения температуры отмечается в прямой кишке, печени, в грудной полости. Экспериментально установлено, что температура в подмышечной впадине выравнивается с температурой окружающего воздуха через 16 часов, в прямой кишке - через 19 часов, а в печени через 25 часов после смерти .

Для определения давности наступления смерти термометрию трупа необходимо проводить в динамике, через определенные промежутки времени. Расчет давности наступления смерти взрослых и детей по результатам измерений температуры тела в разных областях тела можно проводить по таблицам (табл. 1, 2), графикам и формулам .

–  –  –

Трупное окоченение — это процесс последовательно развивающихся изменений в мышцах трупа, приводящий к их уплотнению, затвердеванию и сокращению, в результате чего суставы делаются тугоподвижными, а поза трупа фиксируется .

Окоченение обычно появляется через 1-3 часа после смерти. Первоначально его можно выявить в мышцах лица, особенно в жевательных. Затем окоченение охватывает мышцы шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей. Такой тип развития трупного окоченения называют нисходящим. Изредка, например, при остром малокровии, последовательность развития трупного окоченения может идти в обратном направлении. Через 4-6 часов после смерти, иногда позже (12часов), трупное окоченение охватывает все мышцы тела и фиксирует позу трупа. Наибольшую плотность мышцы достигают через 24 часа после смерти. Для того чтобы согнуть в это время ногу в коленном суставе по данным А.П. Курдюмова (1949) необходимо усилие в 100 кг. Через 24-48 часов трупное окоченение постепенно ослабевает в том же порядке, в котором появилось и к 3-7 дню полностью исчезает, «разрешается». Дольше всего трупное окоченение сохраняется в мышцах нижних конечностей. Трупное окоченение развивается не только в поперечнополосатых, но и в гладких мышцах внутренних органов (сердце, стенка желудка и т.д.) .

Сроки и степень развития трупного окоченения зависят от многих факторов внешнего и внутреннего порядка. Из внешних факторов на развитие окоченения влияют температура окружающего воздуха, влажность, движение воздуха и др. Среди индивидуальных особенностей организма имеют значение возраст, пол, упитанность, телосложение, состояние мышечной и нервной систем, заболевания и др .

Немаловажную роль играют вид смерти и процесс умирания, а также причина смерти. При смерти от повреждений головного и спинного мозга, при отравлениях ядами, действующими на центральную нервную систему и др. трупное окоченение наступает значительно быстрее, выражено сильнее и держится дольше, сильно выражено трупное окоченение, например, при смерти, сопровождающейся судорогами .

В настоящее время для объяснения механизма и причин трупного окоченения предложено множество теорий. Но ни одна из них не объясняет это явление во всем его многообразии. Н.Е .

Введенский считал, что трупное окоченение есть состояние парабиоза мышечной ткани, вызванное нарушением её кровоснабжения и дыхания и связанное с ещё не раскрытыми процессами .

Большое значение в возникновении и развитии трупного окоченения придается распаду аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Сократительная способность живой мышечной ткани обусловливается наличием в миофибриллах мышц специфического контрактильного белка — актомиозина. Сокращение мышц — сложнейший физиологический процесс, состоящий из серий следующих друг за другом биохимических превращений, которые в основном определяются состоянием аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). В её присутствии совершается сокращение миофибрилл, при её синтезе наступает их расслабление. Синтез АТФ обусловлен тем, что миозин обладает свойством аденозинтрифосфотазы, которая расщепляет АТФ, высвобождая при этом большое количество энергии, в результате чего мышца переходит в расслабленное состояние. Ресинтез АТФ осуществляется ферментным переносом фосфатной группы от креатинфосфата на АТФ .

Синтез АТФ связан с гликолитическими и окислительными процессами. Нарушение образования АТФ в случаях подавления гликолитических и окислительных процессов ведет к полному истощению АТФ и креатинфосфата. Возникающая при этом высокая концентрация ионов кальция приводит к образованию длительных контрактур. После наступления смерти определённое количество АТФ оказывается свободным, что достаточно, чтобы мышцы находились в расслабленном состоянии в течение 2-4 ч после наступления смерти. Постепенное исчезновение АТФ приводит к образованию трупного окоченения. АТФ полностью исчезает из мышечной ткани не ранее чем через 10-12 ч после наступления смерти. Поэтому нарушенное мышечное окоченение в этот период обладает способностью восстанавливаться, но не полностью. После полного расщепления АТФ, спустя 12 ч после смерти, нарушенное мышечное окоченение не восстанавливается .

Трупное окоченение — это динамичный процесс и установление стадий его развития может служить ориентировочным показателем времени, прошедшим после наступления смерти .

Процесс трупного окоченения развивается и протекает в определённой последовательности .

М.И. Райский выделяет три стадии и следующие средние сроки их развития (табл. 4) Таблица 4 Стадии развития трупного окоченения (по М.И. Райскому, 1953)

–  –  –

Трупное окоченение определяют путем ощупывания (пальпации) мышечных групп, отведения книзу нижней челюсти, сгибания, разгибания и поворота (кручения) шеи, а также сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей в суставах. При этом отмечают степень выраженности трупного окоченения в различных группах мышц (слабое, умеренное, хорошо выраженное), а также в каких группах мышц оно отсутствует .

Трупное высыхание. В основе процесса трупного высыхания лежит испарение влаги с поверхности увлажняемых при жизни участков тела (красная кайма и слизистая оболочка губ, роговица и конъюнктивы глаз, головка полового члена) и с тонких слоев кожи (на концах пальцев, на мошонке, в складках кожи в местах опрелости и др.). После смерти выделительная деятельность потовых и других желез прекращается. Имевшаяся на поверхности отдельных участков тела влага под воздействием внешних факторов (температура, влажность, движение воздуха, тепловое излучение и др.) испаряется и наступает их высыхание. На появление и выраженность трупного высыхания, кроме внешних факторов, влияют особенности самого трупа: степень его обезвоживания, закрытие глаз веками, а также наличие или отсутствие одежды, препятствующей испарению влаги .

Особенно быстро высыхают роговицы глаз на участках, неприкрытых веками. Через 1-3 ч после смерти заметно помутнение роговицы, а через 6-12 ч на конъюнктивах глаз появляются желтобурые участки высыхания треугольной формы (пятна Лярше) .

Кроме того, встречается локальное высыхание отдельных участков кожи в области прижизненных и посмертных механических повреждений и сдавления кожи. В этих местах кожа становится более плотной, приобретает желто-бурую окраску и напоминает пергамент («пергаментные пятна»). Пергаментные пятна возникают, прежде всего, там, где роговой слой кожи истончён или повреждён. Отмечают их локализацию (как правило, на выступающих участках тела соответственно подлежащей кости), форму, размеры, выраженность контуров, уровень расположения (выступают, западают) по отношению к неизмененной окружающей их коже; определяют наличие (или отсутствие) признака Белоглазова (изменение формы зрачка при надавливании на глазное яблоко) .

Обилие факторов, обусловливающих появление и степень выраженности трупного высыхания, лишает это явление ценности как признака, на котором можно основывать решение вопроса о давности наступления смерти .

Трупное пятно — это просвечивание сквозь кожу трупа крови, скопившейся в коже и в подкожной жировой клетчатке. В основе образования трупного пятна лежит не только физический процесс стекания крови в нижележащие участки тела под действием силы тяжести после прекращения кровообращения, но также сокращение сосудистой стенки, ведущее к перемещению крови в капиллярах, часто против силы тяжести .

Трупные пятна в виде бледно-синюшной, синюшно-багровой или фиолетовой окраски кожи на нижележащих частях тела появляются через один - два часа после наступления смерти.

В их развитии большинство авторов выделяют три стадии:

Первая стадия — трупный гипостаз (натёк, диффузия, просачивание) — характеризуется застоем крови в венах и капиллярах нижележащих частей тела вследствие стекания крови после смерти под влиянием силы тяжести. Явления застоя сопровождаются постепенно увеличивающейся диффузией жидких составных частей крови в окружающие ткани и увеличением числа эритроцитов в просвете сосудов, доходящим в 1 мм3 до 6-7 млн (160-180%). Этот процесс в основном заканчивается к 8-15 часам после смерти. Внешне гипостаз проявляется в исчезновении трупных пятен при надавливании на них или при переворачивании трупа и восстановлении их после устранения нагрузки .

Вторая стадия — трупный стаз (трупный отёк) — характеризуется всё большим сгущением крови в сосудах вследствие продолжающегося пропотевания плазмы. Кровь, в силу своей вязкости, уже не может передвигаться. В этой стадии, достигающей своего максимума через 24-28 часов с момента смерти, трупные пятна при надавливании на них только бледнеют и медленно восстанавливают свой цвет, но не исчезают. Через 24 часа число эритроцитов в 1 мм3 достигает 8-10 млн и больше .

Третья стадия — трупная имбибиция (пропитывание, ложный трупный кровоподтек). Переход от стаза к имбибиции протекает в разные сроки, обычно через 2-3 дня и зависит, главным образом, от температуры окружающего воздуха. Вследствие начинающегося гнилостного распада эритроцитов и связанного с ним гемолиза, окружающие мягкие ткани пропитываются гемолизированной сывороткой. На этой стадии при надавливании на трупное пятно оно не меняется и даже не бледнеет .

В отдельных случаях локализация трупных пятен позволяет высказать суждение о положении трупа и его перемещении. При положении трупа на спине они образуются на заднебоковых поверхностях тела, за исключением мест, подвергшихся сдавлению (область лопаток, ягодиц, задних поверхностей голеней). Если труп лежал на животе, то трупные пятна располагаются на лице, передней поверхности шеи, груди, животе, нижних конечностей. При положении трупа в вертикальном положении, например, при полном повешении, трупные пятна располагаются циркулярно на нижних конечностях, предплечьях и кистях .

Цвет трупных пятен зависит в основном от темпа умирания и причины смерти. При скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, при быстро наступившей смерти от асфиксии, электротравмы и др. трупные пятна обильные темно-багрового цвета. При длительном умирании, в результате того, что большая часть крови в сосудах свертывается, трупные пятна необильные, светло-синюшного цвета. При смерти от отравления угарным газом трупные пятна алокрасного цвета, а при смерти от отравления метгемоглобинобразующими ядами они имеют коричневатый цвет .

Скорость появления и степень выраженности трупных пятен находится в зависимости от продолжительности состояния крови в жидком виде, от её количества (например, слабая интенсивность трупных пятен отмечается при кровопотере), от предшествующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма, от темпа умирания и причины смерти, а также от температуры окружающего воздуха, влажности и др .

При исследовании трупных пятен судебно-медицинский эксперт отмечает наличие или отсутствие трупных пятен, их локализацию по областям тела, распространенность, интенсивность (островковые, сливные, обильные, скудные), характер, цвет, наличие кровоизлияний в кожу на их фоне. Описывают участки кожи, лишенные трупных пятен (наличие отпечатков одежды и какихлибо предметов). Помимо описания характера, локализации и цвета трупного пятна, должен установить в какой стадии развития оно находится. Для этого производят давление на трупное пятно пальцем или трупным динамометром в течение 3-5 с. Место давления выбирают в зависимости от локализации трупных пятен, но, как правило, берут область тела, где под кожей располагается костная ткань (поясничная область, грудина). После давления на трупное пятно фиксируют изменение его окраски (полное исчезновение, побледнение, отсутствие изменения окраски) и, с помощью секундомера, время, необходимое для полного его восстановления .

При необходимости делают надрезы кожи для дифференциации трупных пятен и кровоизлияний .

При использовании трупного динамометра давление осуществляют при перпендикулярном его положении к поверхности кожи с силой постоянного давления в 2 кгс/см2 в течение 3 с. Время восстановления цвета трупного пятна фиксируют секундомером .

В зависимости от стадии развития трупного пятна реакция на давление и время восстановления будут различны. Эти закономерности, приведённые в таблицах 5 и 6, можно использовать для определения давности наступления смерти .

–  –  –

Аутолиз — это процесс самопереваривания тканей, вызванный действием протеолитических ферментов, без участия микроорганизмов .

Аутолиз характеризуется постепенным размягчением тканей и органов. В аутолизированной ткани микроскопически выявляются нарушения структуры клеток (набухание, мутность, зернистость протоплазмы, исчезновение ядер, эозинофилия клеточной протоплазмы). На вторые третьи сутки наступает декомпозиция органов — слущивание эндотелия сосудов, отхождение эпителиальных клеток органов от их мембран и др .

Сроки наступления указанных изменений различны и зависят от многих причин. При одних и тех же условиях аутолиз развивается в отдельных органах в различные сроки. Раньше всего он наступает в надпочечниках, далее в поджелудочной и вилочковой железах, слизистой желудка, почках и др. Сведений о сроках развития аутолиза в разных органах в литературе не имеется. Поэтому, на основании степени развития аутолитических процессов в органах судить о давности наступления смерти не представляется возможным .

Поздние трупные явления Гниение — это сложный процесс разложения тканей трупа, вызываемый жизнедеятельностью микроорганизмов, как аэробных (кишечная палочка, протей, стафилококки, флюоресцирующие микробы), так и анаэробных (B. Perfringens, B. Putrificus). Выделяемые микроорганизмами ферменты разлагают органические вещества. Поэтому гниение в основном процесс биологический .

По действию микробов гниение делят на две группы. Одни бактерии (кишечная палочка) дают только начальные продукты расщепления белка — альбумозы, пептоны, аминокислоты. Другие микробы (B. Perfringens, B. Putrificus) разрушают белковую молекулу, образуя различные азотистые и безазотистые вещества. Аминокислоты жирного ряда дают аммиак и жирные кислоты .

Последние, при доступе кислорода, разлагаются на углекислоту и воду, а при отсутствии кислорода выделяют метан. Из аминокислот ароматического ряда, вместе с другими соединениями, образуется скатол и индол .

При гниении белков образуются и ядовитые основания — птоамины. Это холин и возникающие из него мускарин, бетаин, путресцин, кадаверин. Жиры гидролизуются тканевыми и бактериальными ферментами, окисляются с образованием глицерина, олеиновой, пальметиновой, стеариновой кислот, последние, соединяясь с солями, образуют мыла. Углеводы распадаются на молочную кислоту, далее углекислоту и воду .

В крови увеличивается содержание калия из эритроцитов и мочевины .

Продукты гниения, вследствие образования сероводорода, метана, аммиака и других соединений, имеют резкий неприятный запах. Газообразные продукты гниения переходят в воздух, а вода и растворимые соединения впитываются землей и от белковой массы, подвергшейся гниению, ничего не остается .

Процесс гниения проходит с разной интенсивностью. Это зависит от условий, определяющих жизнь и развитие микробов (температура, влажность), от среды, в которой происходит гниение (земля, воздух, вода), от наличия или отсутствия на трупе одежды, способа захоронения (в гробу или без гроба), причины смерти, возраста, наличия обширных повреждений кожного покрова, инфекционных заболеваний и др. Все это может, как ускорять, так и замедлять процесс гниения. К последним, в частности, можно отнести низкую температуру окружающего воздуха, потерю большого количества крови, обезвоживание организма, некоторые отравления (окись углерода, мышьяк), антибиотики и сульфаниламидные препараты, введённые в организм при жизни и др .

Где бы ни находился труп, он везде подвергается гниению, которое начинается изнутри и частично с открытых, сообщающихся с воздухом слизистых оболочек. На воздухе этот процесс идёт особенно быстро. По данным И.Л. Каспера (1878) гниение трупа в воде протекает в 2 раза, а в земле в 8 раз медленнее, чем на воздухе .

Распознать гниение довольно просто. Первыми его признаками являются образование гнилостных газов и появление зеленовато-грязной окраски кожного покрова .

Гнилостные газы, в состав которых входит сероводород, сначала образуются в желудочнокишечном канале и на слизистой дыхательных путей. Они через естественные отверстия выделяются наружу, и поэтому уже в первый день от трупа может исходить гнилостный запах. Гнилостные газы, накапливаясь в тканях и органах, изменяют общий вид трупа и его частей. Покровы лица вздуваются, раздутые веки прикрывают глаза, губы становятся толстыми и выворачиваются .

Увеличиваются в объёме голова, шея, живот, грудная клетка и конечности. Мошонка и половой член резко раздуваются. Вследствие увеличения объема и растяжения газами, кожный покров становится натянутым и упругим. В этот период гниения, в результате резкого увеличения размера, труп называют «гигантским». Под кожей трупа ощущается крепитация — признак наличия тазов в подкожной клетчатке (трупная эмфизема). Повышенное от газов давление в брюшной полости приподнимает диафрагму, что приводит к сдавлению лёгких и сердца и вытеснению из их полостей остатков содержимого и накоплению в них газов. Сукровица, собирающаяся в бронхах и трахее, проталкивается в глотку и с примесью гнилостных газов выделяется через отверстия носа и рта. Давление газов на желудок и кишечник приводит к вытеснению содержимого желудка в пищевод и глотку, где частицы пищи смешиваются с пенистой сукровицей и выделяются вместе. От давления газов на дно малого таза выпадает прямая кишка, а у женщин — матка. При смерти женщин во время беременности давление газов может обусловить посмертные роды с выворачиванием матки .

Внутренние органы по мере развития гниения утрачивают свою плотность, становятся мягкими, тестоватыми .

Постепенно присоединяется тканевая эмфизема, вследствие которой поверхность органов выглядит пузырчатой в виде неправильной формы сот. С поверхности их разрезов стекает пенящаяся жидкость. На 3-5 день, одновременно с образованием гнилостных газов, появляется трупная зелень — зеленовато-грязная окраска кожи живота. Вначале она наблюдается в правой подвздошной области, затем в левой, а потом по всей поверхности живота. Изменение окраски обусловлено проникновением через брюшную стенку образовавшегося в кишечнике сероводорода. Последний, соединяясь с гемоглобином крови, образует соединение зелёного цвета— сульфгемоглобин, а с отщеплённым от гемоглобина железом образует сернистое железо, тоже зелёного цвета. В дальнейшем зеленовато-грязное окрашивание распространяется на кожу других областей тела и обычно к 5-м суткам охватывает все поверхности трупа. В дальнейшем развивается гнилостная имбибиция .

Если в кожных венах остаётся достаточно крови, то после гнилостного гемолиза кровь легко проходит через стенки вен и окрашивает кожу по ходу вены в грязно-бурый, а затем в зелёный цвет. Если это происходит в большой группе вен, то образуется так называемая гнилостная венозная сеть. Она бывает более выраженной на вышележащих частях трупа .

Тканевая жидкость, проникая под эпидермис вместе с газами, приподнимает и отслаивает его в виде пузырей, которые заполняются жидкостью. Пузыри легко лопаются, жидкость вытекает, а эпидермис отслаивается в виде пластов, обнажая кожу, имеющую красновато-бурую окраску .

Внутренние органы вследствие разжижения белков становятся легче, легко рвутся, затем освобождаются от крови и других жидкостей (экссудатов, транссудатов), уменьшаясь в объёме .

Жидкость стекает вниз, заполняет полости тела и переполняет ткани нижележащих частей трупа, а затем вытекает наружу. В конечном итоге органы мало-помалу разрушаются. Последовательность, в которой загнивают и разрушаются отдельные внутренние органы можно указать лишь приблизительно. Прежде всего, гниение начинается в полости рта, гортани, трахее, к которым затем присоединяется гниение в кишках и желудке. Далее оно распространяется на соседние с кишками органы, затем на головной мозг, лёгкие и сердце. Позднее развивается гниение в почках, мочевом пузыре, матке. Очень долго противостоят гниению стенки крупных сосудов, хрящи, сухожилия и особенно кости .

При наличии поздних трупных изменений отмечают гнилостный запах и увеличение размеров трупа («гигантский труп»); степень выраженности трупной зелени, гнилостной венозной сети кожи, гнилостных пузырей, гнилостной эмфиземы; приводят их локализацию, цвет, размеры, форму, признаки выпадения прямой кишки, матки; отмечают наличие участков жировоска, их запах, локализацию, консистенцию, цвет и сохранность структуры тканей на его фоне; устанавливают признаки мумификации (степень высыхания трупа, цвет кожи, плотность, характер звука при ударе по коже, уменьшение размеров и массы тела трупа) и торфяного дубления (цвет, плотность кожи, уменьшение размеров трупа) .

Обнаруженные на трупе мухи, их личинки, куколки целесообразно помещать в пробирки и направлять на лабораторное энтомологическое исследование; указывают локализацию, цвет, высоту, размеры колоний и участков плесени на коже и одежде трупа, осторожно снимают ее стерильным пинцетом и также помещают в стерильную пробирку для определения времени развития (табл. 7) .

Сроки гниения точно установить невозможно. При самых благоприятных условиях летом на поверхности земли мягкие ткани трупа могут разрушиться за 1-1,5 месяца. Ориентировочные данные о времени развития гниения приведены в таблицах 7, 8 .

–  –  –

Жировоск. В 1787 году при раскопке массовых могил на кладбище «Невинных» в Париже Фуркруа и Туре впервые наблюдали на трупах образование белой или серовато-белой мазеподобной крошащейся, похожей на сыр или воск массы. На воздухе эта масса уплотнялась и напоминала гипс. Авторы назвали это явление жировоск (трупный воск, трупное сало) .

В основе образования жировоска лежит разложение жировой клетчатки на глицерин и жирные кислоты с последующим омылением этих кислот .

Основным условием образования жировоска является недостаток или полное отсутствие аэрации. Это приводит к замедлению или полной остановке разложения трупа. Данное явление встречается при погребении трупов в глинистую почву, при длительном пребывании трупа подводой, в массовых захоронениях, где большое количество органических веществ жадно поглощают весь свободный кислород .

Сроки образования жировоска варьируют в значительных пределах и зависят от многих внешних и внутренних условий. Сапонификация (омыление) в сырых помещениях и подводой начинается приблизительно через полгода (Д.П. Косоротов, 1914). По данным других авторов для превращения трупа взрослого человека в жировоск требуется 10-12 месяцев, а для трупа новорождённого младенца 3-4 месяца .

В жировоск превращается жировая клетчатка, прежде всего, передней стенки живота, затем ягодиц, конечностей, переднего средостения, вилочковой железы, области ворот печени, перикарда, почечных лоханок, жировой костный мозг. В массе жировоска можно обнаружить остатки органов, мышц. Могут быть выявлены повреждения, странгуляционная борозда, отпечатки ткани одежды .

Мумификация — это процесс обезвоживания тканей и органов трупа и их высыхание. Объём и масса мумифицированного трупа резко уменьшаются, исчезает подкожная жировая клетчатка, уменьшаются в объеме внутренние органы и скелетная мускулатура. Кожа становится очень плотной, хрупкой, ломкой, принимает буровато-коричневую окраску. Труп высыхает полностью более или менее равномерно или же мумифицируются отдельные части трупа — кончик носа, ушные раковины, пальцы, передняя поверхность туловища, конечности. Наиболее оптимальные условия для мумификации при нахождении трупа на открытом воздухе — это сухой климат, высокая температура окружающего воздуха, хорошая вентиляция. При нахождении трупа в земле — сухая, песчаная, крупнопористая, хорошо вентилируемая почва. Структура тканей мумифицированного трупа резко изменяется, становится однородной. Полная мумификация трупа взрослого человека может пройти за 6-12 мес; при благоприятных условиях — за 2-3 мес. Мумифицированный труп сохраняется длительное время .

Значение мумификации трупа и превращение трупных тканей в жировоск для установления давности наступления смерти, по мнению большинства авторов, невелико, так как скорость развития этих поздних трупных изменений зависит от многих, трудно поддающихся учёту явлений .

Торфяное дубление — это процесс поздней консервации трупа под воздействием гумусовых кислот и других дубящих веществ. Оно возникает при длительном нахождении трупа в торфяных болотах или в воде, в которой растворено большое количество гумусовых кислот и других дубящих веществ, содержащихся в торфе. Ткани трупа под их действием обезвоживаются и дубятся .

Кожа трупа становится плотной, ломкой, приобретает темно-коричневую окраску. Внутренние органы уменьшаются в размере, уплотняются, приобретают буровато-коричневый цвет. Кости размягчаются. Время, необходимое для развития торфяного дубления рока не установлено. Однако, труп или его части, подвергшиеся торфяному дублению, сохраняются многие годы .

Другие виды консервации трупа. Среди других видов естественной консервации следует упомянуть о хорошем сохранении трупов при низкой температуре, особенно в почве районов вечной мерзлоты, в холодильных камерах, в воде или почве, содержащих высокую концентрацию солей, в нефти, технических маслах, в спирте и других жидкостях, обладающих консервирующими свойствами. Трупы, подвергшиеся естественной консервации, сохраняются многие годы .

Сохранность трупа можно обеспечить бальзамированием (искусственной консервацией) путем введения в кровеносные сосуды, в полости, кишечник и ткани раствора формалина или формалина в смеси со спиртом и другими веществами. Бальзамирование трупов после судебномедицинского вскрытия, как правило, не допускается, так как может возникнуть необходимость повторного судебно-медицинского исследования .

Повреждения трупов животными, птицами, рыбами, насекомыми Трупы людей, находящиеся на открытом воздухе, в земле, в водоёме, могут подвергаться воздействию некоторых животных, птиц, рыб и насекомых. Среди животных чаще повреждают трупы грызуны (мыши, крысы), домашние животные (кошки, собаки) и хищники (волки, лисицы, гиены и др.). Они объедают мягкие ткани, в отдельных случаях уничтожают труп полностью. О происхождении этих повреждений судят по характерным ранам и ссадинам на коже, а также следам на костях, оставляемым зубами и когтями. Кости с остатками мышц и другие органы растаскиваются животными и птицами, вследствие чего не весь труп или его части удаётся собрать .

Повреждения, наносимые птицами (вороны, орлы, грифы, беркуты, совы) могут быть похожими на повреждения острыми орудиями .

Например, рана, причинённая клювом орла, вороны иногда напоминает колото-резаную рану. Труп, находящийся в воде, может служить пищей для раков, крабов, рыб и других обитателей водоема. Речные рыбы редко питаются трупами, хищные же морские рыбы (акулы и др.) оставляют довольно характерные повреждения от зубов, а иногда поедают труп полностью. Особенно активно разрушают труп насекомые (мухи, жуки, муравьи, клещи и др.). Деятельность различных видов насекомых, а также некоторых клещей развивается после смерти через разные промежутки времени и в определённой последовательности, благодаря чему по фауне трупов можно иногда выяснить продолжительность постмортального периода .

Среди представителей энтомофауны (некробионты) наибольшее значение имеют мухи и жуки, питающиеся в процессе своего развития трупной тканью. Цикл развития насекомых состоит из трех периодов: раннего — заключающегося в яйцекладке мух и начале выхода личинок; активной жизнедеятельности личинок (до образования пупариев); и позднего — когда наступает массовое развитие личинок. Для установления давности наступления смерти по энтомологическим данным необходимо устанавливать вид насекомых и стадию их развития. Средние данные развития мух следующие: наличие яйцекладок — от 1 до 3-х суток; яйцекладки и личинки — более 2-3-х суток;

преобладание личинок — от 3-х суток до 2,5 недель; появление куколок — более 2-х недель; появление мух — 20-30 суток при температуре 15-20°С; 15-20 суток при температуре 20-25°С; 9- 15 суток при температуре 25-30°С (Марченко М.И., 1980, 1984) (см. табл.6, п.11). Личинки мух при благоприятных условиях могут уничтожить труп за сравнительно короткий промежуток времени .

Труп ребёнка может быть съеден личинками мух до костей за 6-8 дней, а труп взрослого — в 3-4 недели .

Для забора материала на энтомологическое исследование следователь должен привлечь специалиста энтомолога из санитарно-эпидемиологической службы, которому и может быть поручено производство экспертизы .

При исследовании неопознанного трупа осматривают кожные покровы тела. Отмечают цвет и особенности кожи (сухая, влажная, сальная, землистая, «гусиная» и т.д.), степень оволосения (в том числе и длину волос на голове), наличие участков загрязнения или наложения, следов медицинских инъекций, хирургических разрезов, высыпаний, припухлостей, струпов, изъязвлений, врожденных и приобретенных анатомических и иных индивидуальных особенностей (рубцы, родимые пятна, татуировки и пр.) .

Описываются отдельные части тела – голова, шея, грудная клетка, живот, спина, половые органы, поясничная область и область заднепроходного отверстия .

Исследование головы. При ее ощупывании отмечают состояние костей мозгового и лицевого черепа, наличие подвижности, деформации и других особенностей. Особо тщательно осматривают волосистую часть, отмечая цвет и длину волос, облысение и т.д. Указывают, открыты ли глаза, определяют цвет радужной оболочки и диаметр зрачков, консистенцию глазных яблок; отмечают цвет, кровенаполнение, влажность белочной и соединительной оболочек (бледность, отечность, желтушность, наличие экхимозов), одутловатость лица. Указывают наличие (или отсутствие) и характер выделений из отверстий носа, рта и ушей. Осматривают кайму и слизистую оболочку губ. Отмечают, открыт ли рот, сомкнуты ли зубы, имеется ли ущемление языка. Указывают цвет и особенности видимых зубов, наличие и количество коронок, протезов, в том числе из желтого или белого металла. Описывают состояние альвеолярной поверхности десен отсутствующих зубов .

Отмечают наличие (или отсутствие) в полости рта крови, частиц пищевых масс, порошков, иных инородных предметов .

Осмотр шеи, груди, живота, спины, верхних и нижних конечностей, подмышечных впадин, складок кожи под молочными железами, промежности и области заднепроходного отверстия. При исследовании трупов женщин определяют форму и размеры молочных желез, пигментацию околососковых кружков и белой линии живота, наличие выделений из сосков при надавливании на молочные железы, рубцов беременности и других особенностей .

Исследование наружных половых органов. У мужчин определяют состояние крайней плоти, мошонки, наружного отверстия мочеиспускательного канала; у женщин - состояние промежности, половых губ, входа во влагалище, девственной плевы, влагалища. Указывают на наличие (или отсутствие) выделений, повреждений, рубцов, язв и других особенностей. Определяют состояние заднепроходного отверстия и кожи вокруг него .

Исследование костей скелета (на ощупь). Отмечают наличие патологической подвижности или деформации .

Все обнаруженные при наружном исследовании повреждения описывают при последовательном осмотре различных областей трупа либо отдельно в конце раздела - «Наружное исследование» .

Исследование наружных повреждений производят вначале невооруженным глазом, а при необходимости с помощью лупы, стереомикроскопа, операционного микроскопа. Исследование производят с полнотой, обеспечивающей получение необходимых фактических данных для последующей реконструкции обстоятельств происшествия (установление механизма образования, последовательности и давности повреждения; выявление видовых, групповых или индивидуальных признаков орудия травмы и т.д.). Необходимо обращать внимание на признаки, свидетельствующие о прижизненности или посмертном происхождении повреждения .

Для каждого повреждения в отдельности указывают его вид, точную анатомическую локализацию, форму, размеры, направление по оси тела, цвет, характер краев и концов, особенности рельефа ссадин, наличие канала, признаки воспаления или заживления, наличие участков наложения и загрязнения, состояние окружающих тканей. При наличии однотипных повреждений допускается их группировка при описании по отдельным анатомическим областям, с соблюдением указанных выше требований .

При определении локализации повреждения указывают соответствующую анатомическую область и расстояние от повреждения до ближайших анатомических точек-ориентиров, используя систему прямоугольных координат, а также при необходимости (транспортная травма, огнестрельные, колото-резаные повреждения и др.) измеряют расстояние от нижнего уровня каждого повреждения до подошвенной поверхности стоп. Необходимо также указать положение длинника раны относительно продольной оси тела, желательно определить угол отклонения в градусах. Целесообразно ориентировать раны и по циферблату часов (с центром в срединной точке просвета) .

Например: «на передней поверхности левой половины грудной клетки» или «на расстоянии 8 см вниз от средины левой ключицы и 6 см влево от левого края грудины» .

Вид - медицинское определение повреждения (рана, ссадина, кровоподтек и т.д.) .

Форму повреждения описывают применительно к геометрическим фигурам (например:

«кровоподтёк овальной формы», «линейная рана») или общеизвестными предметами (например:

«рана звездчатой формы с тремя лучами», «полулунная ссадина» и т.д.). Если повреждение по своей конфигурации не подходит под какую-либо геометрическую фигуру, то говорят о неопределенной форме .

Для обозначения цвета повреждений используют основные цвета и оттенки (по шкале цветов). Например: «кровоподтек сине-багрового цвета в центре и желто-зеленого по периферии» .

Размеры повреждений указывают только по метрической системе мер, используя для измерения линейки из твердого материала (металла, пластмассы). Указывается длина и ширина повреждения в сантиметрах, ориентация большего размера по циферблату часов. Не допускается определение размеров на глаз и сравнение с величиной каких-либо предметов (например: с монетой, горошиной, яйцом и т.д.) В колото-резаных, колотых, резаных и рубленых ранах отсутствует дефект ткани, поэтому они имеют лишь один размер - длину, измеряемую при сведенных концах. Второй размер, ошибочно принимаемый за ширину, характеризует степень зияния раны, обусловленную расположением эластических волокон кожи в конкретной области тела .

Оценивают состояние краев ран. Они могут быть гладкие или негладкие, с мелкими или крупными зазубринами, ровные, относительно ровные или неровные, с перемычками, осадненные или неосадненные, размозженные или неразмозженные. Отмечают участки осаднения или высыхания в окружности раны, их ширину, расположение, характер. Если есть дополнительные надрывы или надрезы, отходящие от краев, то отмечают их длину, ориентацию, глубину .

Оценивают состояние концов ран. Концы ран могут быть остроугольные, закругленные, Побразные или М-образные, с дополнительными надрывами, насечками, царапинами, осаднением и высыханием в окружности .

При исследовании участков наложений или загрязнений в области повреждений дополнительно отмечают предполагаемый характер вещества (плотно приставшие или опадающие корочки крови, гноя, межтканевой жидкости; экзогенные загрязнения: копоть, зерна пороха, смазочные масла, красящие вещества, земля, песок, ржавчина и др.), их расположение, характер .

При исследовании реактивных изменений мягких тканей, прилежащих к повреждению, отмечают наличие или отсутствие отека (припухлости); цвет, форму, интенсивность, четкость границ, размеры кровоизлияния. Для выявления указанных изменений целесообразно производить крестообразные разрезы. Реактивные изменения мягких тканей по протяжению и в окружности повреждения являются основными местными признаками прижизненности и давности травмы. При множественных повреждениях различная выраженность таких признаков в отдельных из них принимается во внимание при суждении о последовательности нанесения повреждений. Детальное изучение реактивных изменений производится с помощью специальных методов исследования (гистологического, гистохимического, спектрального и др.) .

Для уточнения характера и особенностей повреждений или болезненных изменений костей скелета вначале (при наличии технической возможности) производят их рентгенографию, затем рассекают мягкие ткани, исследуют кости и окружающие ткани на месте. В необходимых случаях поврежденную кость извлекают и очищают от мягких тканей. Указывают точную локализацию перелома, направление его плоскости, морфологические особенности, характеризующие вид деформации и характер разрушения, наличие и особенности фрагментов костей .

В случае транспортной травмы или при подозрении на нее, при падении с различной высоты (в том числе из положения стоя и при ходьбе), а также в случаях причинения повреждений тупыми предметами, когда не исключается возможность возникновения кровоизлияний в глубоких мышцах, разрывов связок и мышц, повреждений костей, производят разрезы мягких тканей задней поверхности тела (от затылочного бугра до крестца по линии остистых отростков позвонков и далее через ягодицы по задней поверхности бедер и голеней) и их послойную препаровку для обнаружения (или исключения) указанных повреждений .

В зависимости от особенностей конкретного случая исследование тканей задней поверхности тела можно производить после окончания внутреннего исследования трупа .

Отмечают расположение наружных повреждений на контурных изображениях частей тела человека; схематически зарисовывают форму повреждений и характерных следов на одежде, головном уборе и обуви .

При наличии технической возможности повреждения на теле и одежде фотографируют .

Производят снимки не только обзорного характера (общий вид тела с повреждениями), но и отдельных повреждений, используя масштабную линейку .

Фотографирование повреждений на теле и одежде осуществляет либо врач-судебномедицинский эксперт, либо лаборант под его руководством .

В соответствии с ранее намеченным и скорректированным в ходе наружного исследования рациональным комплексом лабораторных исследований берут (делая запись о произведенных действиях) тот биологический материал и иные объекты, которые могут быть загрязнены или изменены при последующем вскрытии трупа (например, кожу для люминесцентного исследования следов смазочных веществ, краски и др., контактно-диффузионного или спектрографического исследования на ней наложений металлов и т.д.), делают отпечатки роговицы, секрета молочных желез, мазки содержимого полости рта, влагалища, прямой кишки, смывы кожи и частицы вещества из участков ее загрязнения, берут образцы волос .

4. Внутреннее исследование трупа включает вскрытие как минимум трех полостей: череп, грудной и брюшной и рассечение внутренних органов. Позвоночник и спинной мозг, придаточные полости черепа, суставы подлежат обязательному исследованию при наличии их повреждения или заболевания, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падениях с различной высоты. Всегда исследуется, кроме того, полость рта, область шеи, мышцы и кости .

Способ вскрытия трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов определяет эксперт, руководствуясь предварительными сведениями об обстоятельствах смерти, особенностями конкретного случая, задачами исследования и соответствующими информационнометодическими документами. Целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и оформлении результатов секции трупа (ЦНС, сердечно-сосудистая система и т.д.) .

Вскрытие трупа лучше всего проводить при естественном освещении или искусственном, имитирующим дневной свет (люминесцентные лампы). Связано это с тем, что только при естественном освещении возможно правильно воспринимать различные цвета и их оттенки и в дальнейшем правильно оценивать состояние тканей и органов. В исключительных случаях допускается вскрытие при искусственном освещении .

Труп вскрывают на секционном столе. Ноги трупа обращены к тому концу стола, где имеется сток. Под труп помещают деревянный валик или металлическую подставку (под затылок — при вскрытии головы; под лопатки — при вскрытии шеи, грудной клетки и живота; под поясницу — при исследовании таза; под переднюю поверхность грудной клетки — при вскрытии позвоночного канала). Над голенями трупа устанавливают препаровальный, или секционный, столик .

Вскрывающий становится у стола с правой стороны от трупа и лишь при исследовании головы он перемещается к торцевой части стола и становится у головы трупа. Лица, присутствующие на вскрытии, должны располагаться у противоположной, относительно вскрывающего, стороны стола, слева от трупа, чтобы не мешать работе эксперта. Эксперту-левше удобнее стоять слева от трупа В случае, когда на трупе имеются хирургические повязки, их оставляют до начала вскрытия. Катетеры, дренажи, интубационные трубки и т.д. сразу не извлекают и стараются не повредить, для чего секционные разрезы кожи ведут в обход областей, где имеются эти предметы. Извлекают их лишь после детального исследования тканей, органов, полостей куда введены или откуда выведены трубки или катетеры .

Повреждения, причиненные в процессе проведения экспертного исследования трупа (переломы ребер, хрящей гортани, костей черепа и т.п.), в обязательном порядке должны быть зафиксированы письменно .

Порядок вскрытия полостей. Последовательность вскрытия полостей может быть различной и зависит от особенностей конкретного случая. Обычно начинают исследование с полости черепа, поскольку при этом сохраняется степень кровенаполнения сосудов головного мозга и его оболочек. Затем вскрывают брюшную полость и далее полость грудной клетки. Однако иногда приходится изменять установленный порядок. Так, например, при подозрении на воздушную эмболию или при необходимости произвести бактериологическое исследование крови из полости сердца вскрытие следует начинать с полости грудной клетки; наличие повреждений (огнестрельных, колото-резаных) требует изучения направления раневых каналов, что также может вносить коррективы в порядок вскрытия .

Вскрытие позвоночного канала и исследование спинного мозга производят далеко не всегда, а лишь при наличии показаний на его повреждения, соответствующих клинических указаний, либо для полноты исследования сложного случая .

Вскрытие и исследование шеи и брюшной полости .

Для вскрытия шеи, груди и живота труп укладывают на спину головой к свету, под шею и плечи трупа подкладывают брусок так, чтобы голова несколько свешивалась и полностью открывалась шея .

Для вскрытия шеи, грудной и брюшной полостей чаще всего применяют прямой («основной») разрез, который проводится малым секционным (реберным) ножом от уровня щитовидного хряща книзу до лобка по срединной линии, обходя пупок слева, чтобы не повредить круглую связку печени. (Рис. 1а). Секционный нож при этом нужно держать в правой руке горизонтально, захватив рукоятку его в ладонь, и резать не концом, а брюшком лезвия .

Рис. 1а. Основной разрез стенки туловища .

Разрез проводится одним движением и должен проникать на груди через кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы до кости, на животе, как и на шее, разрезают только кожу и подкожную клетчатку. Разрезы мягких тканей производят, по возможности, не затрагивая наружные повреждения, хирургические разрезы, свищи, дренажи, катетеры, канюли, выпускники и др., а также оставшиеся в ранах инородные предметы .

После разрезов мягких тканей шеи, груди и живота производят вскрытие брюшной полости .

Для этого у правого края разреза брюшной стенки под мечевидным отростком захватывают кожу пальцами левой руки или зубчатым пинцетом, оттягивают ее на себя и рассекают мышцы и пристеночную брюшину на протяжении 3-4 см. Через образованное отверстие в полость живота с некоторым шумом входит воздух, брюшная стенка расправляется, и создается впечатление вдоха («труп вздохнул»). Это служит признаком того, что прозектор проник в полость живота. Теперь вводят указательный и средний палец левой руки, обращенной ладонью кверху, через разрез в брюшную полость и, раздвинув пальцы и стараясь оттянуть ими брюшную стенку кпереди, а внутренние органы кзади, секционным ножом разрезают ее по направлению уже сделанного основного разреза кожи, продвигая пальцы левой руки к лобковому симфизу .

При этом способе разреза органы живота не повреждаются. Если при сильном вздутии кишечника есть опасность повредить органы, то разрез следует проводить сердечными или пуговчатыми ножницами .

Если имеются сращения брюшных внутренностей с брюшиной передней стенки и пальцы левой руки или ножницы на них натыкаются, то их осторожно и без большого усилия разделяют .

Когда сращения очень прочны, разрывать их не следует, а нужно в их месте отпрепаровать кожу и мышцы, а брюшину оставить в связи с органами и это место обойти ножом .

При обнаружении жидкости в полости живота ее собирают большой ложкой в измерительный сосуд и отмечают количество, цвет, прозрачность, запах и пр .

После вскрытия брюшной полости приступают к отделению мягких покровов грудной клетки и шеи. Для этого левой рукой прочно захватывают в кулак брюшную стенку между мечевидным отростком и пупком, положив большой палец на серозный покров, а остальные четыре пальца

- на кожу, выворачивают кожно-мышечный лоскут брюшной стенки кнаружи и с силой оттягивают к себе. При этом становится виден правый реберный край грудной клетки и круглая связка печени, ее осматривают и перерезают. Пристеночная брюшина и мышцы рассекаются секционным ножом вдоль реберной дуги .

Продолжая с силой оттягивать и выворачивать кожно-мышечный лоскут, отсепаровывают мягкие ткани на передней и боковой поверхностях грудной клетки, начиная от передней срединной линии до средней или задней подмышечной линии, следуя снизу вверх – от реберной дуги к ключице, помогая длинными и легкими разрезами секционного ножа, который держат лезвием перпендикулярно к поверхности грудной клетки. При этом нужно стремиться отделить мышцы как можно полнее и чище от грудины, реберных хрящей и ребер. Если покровы грудной клетки с силой выворачивать и оттягивать, то это удается легко. На шее, в отличие от грудной клетки, осторожно отсепаровывают только кожу, platysma myoides и фасцию шеи, не трогая мышцы, сосуды и органы, до обнажения всей горизонтальной ветви нижней челюсти и сосцевидного отростка височной кости с каждой стороны .

Такую же операцию проделывают и с левой стороны, причем левая рука прозектора идет вперед правой .

Таким образом, полость живота оказывается широко раскрытой, грудная клетка освобождена от кожи и мышц, шея — от кожи, а отделенные покровы торса в виде огромных лоскутов отвернуты в стороны (рис. 2) .

При сильном развитии мышц живота, при значительном отложении жира или сильном отеке брюшная стенка утолщается и плохо отворачивается в стороны. Чтобы сделать ее более податливой, над лобком изнутри проводят поперечные разрезы брюшины, мышц до жировой клетчатки, не повреждая кожу .

При выполнении данной манипуляции отмечают состояние подкожно-жировой клетчатки (толщина на уровне пупка, цвет жира, отёчность и пр.) и состояние мышц: степень развития, цвет, консистенцию, влажность или сухость, некрозы, как, например, при тифе, наличие кровоизлияний, например, при переломах ребер, или при цинге, степень кровенаполнения, паразиты (трихина), нагноения и пр .

В это время следует осмотреть и лимфатические узлы подмышечной впадины, для чего нужно кожно-мышечные лоскуты с той и с другой стороны отделить еще дальше, чтобы лимфатические узлы стали доступны. Отмечают их величину, консистенцию, цвет, подвижность, поверхность разреза и пр. У женщин тут же исследуют грудные железы. Их разрезают на откинутых кожно-мышечных лоскутах изнутри, не повреждая кожи. Определяют размер и консистенцию железы, соотношение в ней жира, соединительной ткани и железистых долек, наличие рубцов, узлов, кист и др .

Осмотр брюшной полости. В начале, не трогая органов, осматривают их для получения представления о правильности их расположения, а затем, под контролем глаз, ощупывают каждый орган, выясняя их отношение к соседним органам. Осмотр и описание ведут сверху вниз. В первую очередь ощупывают диафрагмальную и висцеральную поверхности печени, измеряют, как низко или высоко стоит край печени по отношению к реберному краю. Затем осматривают желчный пузырь, желудок, затем, введя правую руку в левое подреберье, определяют положение селезенки. Осмотрев органы верхнего этажа брюшной полости, берут руками сальник, поднимают его кверху и расправляют на грудной клетке для обозрения. После этого осматривают брыжейку поперечно-ободочной кишки, петли тонкой кишки и ход толстой кишки вплоть до сигмовидной .

Отодвинув петли тонкой кишки от слепой кишки, определяют состояние червеобразного отростка .

Далее, ладонью левой руки приподнимают петли подвздошной кишки из малого таза и осматривают находящиеся там органы. Затем, проводя правую руку к одной и другой почке, осматривают и ощупывают их положение, отмечая степень подвижности. Сместив органы вначале вправо, а затем влево, осматривают заднюю стенку брюшной полости. При обнаружении забрюшинной гематомы определяют ее размеры и уровень расположения. В конце осмотра брюшной полости определяют положение и состояние диафрагмы. Для этого вводят правую руку ладонью вверх в правое, затем в левое подреберье на уровне среднеключичных линий, и продвигают ее кверху до тех пор, пока пальцы не упрутся в диафрагму. Прижимая пальцы к передней поверхности грудной клетки одновременно левой рукой отсчитывают то ребро или межреберный промежуток, на уровне которого остановились пальцы правой руки (при нормальном положении диафрагма стоит справа на уровне IV ребра, а слева – на V уровне ребра). В течение осмотра отмечают состояние брюшины и серозного покрова кишечника, лимфатических узлов, области солнечного сплетения;

вздутия или спадения желудка, петель кишечника; степень кровенаполнения нижней полой вены .

Если имеются повреждения, спайки, опухоли, абсцессы, посторонние наложения, то отмечается их локализация, размеры, форма, характер раневого канала. Указывают наличие или отсутствие постороннего запаха от полости и органов трупа .

Кроме обычного основного разреза, описанного выше, для вскрытия шеи, груди и живота предложены и другие разрезы, преследующие ту или иную цель.

Из них наиболее важны следующие разрезы:

По методу Лешке

Этот метод применяют в тех случаях, когда хотят сохранить кожу шеи целой. Он состоит в том, что сначала проводят поперечный разрез кожи груди, начиная его слева на три пальца ниже акромиона лопатки, и заканчивают симметрично на правой стороне. Разрез проводят дугообразный, вогнутостью обращенный к шее и проходящий через срединную линию на уровне вторых межреберных промежутков (рис. 1б) .

От середины этого разреза проводят обычный основной разрез до лобка .

Начиная от середины разреза по методу Лешке, отсепаровывают кожу шеи с подкожной клетчаткой, оттягивая ее кверху. При этом обнажается верхняя часть грудины, ключицы и все органы шеи до нижней челюсти. При извлечении органов шеи работать приходится под кожным лоскутом, оттягивая его, чтобы случайно не прорезать кожу изнутри .

Преимущество этого способа состоит в том, что при нем открывается широкий доступ к подмышечным впадинам и плечевым суставам .

Недостатком является некоторая трудность манипуляций под лоскутом .

–  –  –

По методу Мак-Коллума и Меллори .

Предлагаются такие же разрезы с той лишь разницей, что разрез проводится несколько выше — на уровне ключиц (рис. 1в) .

По методу Фишера Для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи рекомендуется разрез проводить сбоку: от сосцевидного отростка левой или правой височной кости вниз и наискось до рукоятки грудины и далее, продолжая основной разрез. Разрез этот неудобен, так как кожа шеи все же повреждается и спереди, и сбоку, а органы ее открываются недостаточно .

Для исследования паховых областей рекомендуется основной разрез заканчивать тотчас ниже пупка и далее вести два разреза вправо и влево в паховые области. Треугольный кожномышечный лоскут нижней части живота отбрасывается книзу (рис. 1г) .

По методу Абрикосова Рекомендуется делать разрезы с каждой стороны шеи от сосцевидных отростков до рукоятки грудины. Отсепарованный до нижней челюсти треугольный кожный лоскут отбрасывают на лицо трупа, и органы шеи широко открываются .

Для детального исследования надключичных, подмышечных и паховых областей А. И. Абрикосов рекомендует комбинированный разрез (рис. 1д). При этом разрез по средней линии ниже пупка разделяют на два разреза, идущие в паховые области, и делают поперечно-полукружный разрез через грудную клетку по методу Лешке .

Рис. 1д. Комбинированный разрез по методу Рис. 1г. Разрез по методу Фишера .

Абрикосова .

По методу Медведева Разрезы проводят от сосцевидного отростка височной кости с каждой стороны до акромиона лопаток по заднебоковым склонам шеи. Затем проводят поперечный разрез от акромиона одной лопатки до акромиона другой, чем он и отличается от разреза по методу Лешке. Далее проводится основной разрез .

Этот метод с успехом может быть применен для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи и широкого доступа к ее органам, подмышечным и надключичным областям, плечевым суставам и особенно для детального вскрытия челюстей и лица .

Образовавшийся лоскут кожи отсепаровывают от шеи до нижней челюсти или от лица до корня носа в зависимости от цели и отбрасывают кверху .

Способ этот легко выполним, разрезы после зашивания легко могут быть скрыты, и вместе с тем он открывает широкий доступ для исследования всех органов шеи и лица, не обезображивая труп (рис. 1е) .

Особенно его можно рекомендовать для вскрытия трупов лиц, погибших от ранений сосудов, их аневризм, ранений органов шеи, челюстей, лица, глаз и пр .

Рис. 1е. Разрезы по методу Медведева. Рис. 1ж. Разрезы по методу Виндхольца .

По методу Виндхольца Этот метод применяется для широкого открытия грудной клетки и сравнения анатомических данных с рентгенограммами и, особенно, для выяснения проекции изменений в легких .

По этому способу сначала делают поперечный разрез кожи от одного акромиона к другому, проводя его над ключицами, чем он и отличается от разреза Лешке .

Затем от акромиона правой лопатки ведут разрез к середине правой подмышки, для чего отводят правую руку трупа в сторону, и далее по средней подмышечной линии до передней верхней подвздошной ости. В подмышечной области и на груди разрез проникает до кости, а в области живота разрезают только кожу .

Далее от передней верхней ости разрез направляют к середине лобка несколько выше пупартовой связки. Теперь вскрывают брюшную полость по боковому разрезу кожи (рис. 1ж) .

Следующий этап – вскрытие грудной полости. Для этого костными ножницами перекусывают по боковому разрезу все ребра, идя по направлению к подмышечной впадине. Разрезают все мягкие ткани .

Помощник, стоя с левой стороны трупа, захватывает обеими руками край реберно-кожного лоскута, предварительно покрыв его полотенцем, чтобы не поранить руки о сломанные ребра, и приподнимает его кверху и к себе .

Затем отделяют ножом диафрагму от ребер и грудины, круглую спайку, спайки плевр, средостение, мышцы шеи, вычленяют обе ключицы в грудино-ключичном сочленении, оставляя их в связи с акромионами .

Далее, не повреждая кожи, перекусывают ребра с левой стороны также по подмышечной линии, но изнутри .

После этого переднюю стенку грудины и живота, как крышку, откидывают на левую сторону. Для сохранения в легких воздуха следует предварительно перевязать трахею, чтобы легкие не спались .

Осмотрев полости и закрыв их передней грудной стенкой, можно вновь сделать рентгеновские снимки .

Вскрытие и исследование грудной полости .

После осмотра брюшной полости вскрывается грудная полость. Для того, чтобы вскрыть грудную клетку необходимо: во-первых – перерезать реберные хрящи II-Х ребер с обеих сторон, во-вторых - перерезать реберные хрящи первых ребер с обеих сторон, и в-третьих – рассечь грудино-ключичные сочленения. Последовательность этих операций может меняться. Реберные хрящи перерезают реберным ножом, поперек по отношению к оси ребра, отступя 0,5-1 см от его костной части. Сначала перерезают по одиночке хрящи правых ребер, начиная со II-го и кончая Х-м ребром, затем ту же операцию повторяют слева. Разрез производят двумя руками: правой рукой держат нож за рукоятку, а ладонью левой руки надавливают на его спинку. При этом нож нужно держать по возможности параллельно поверхности грудной клетки, разрезая хрящи брюшком ножа, чтобы не повредить внутренние органы (рис. 2б). В случаях окостенения хрящей рассечение производят реберными ножницами или перепиливают ребра пилой на любом расстоянии от грудины .

<

–  –  –

Для отделения грудины с хрящами от мягких тканей грудной полости реберный нож меняется на большой секционный. Эксперт берет левой рукой за правый нижний край вычлененной грудины, оттягивает его кверху и ножом, находящимся в правой руке, начинает отсекать диафрагму от нижней части грудины вначале с правой, а затем и с левой стороны так, чтобы клинок шел по внутренней поверхности ребер и грудины. Это гарантирует целость органов. Приподнимая левой рукой грудину вес выше и поворачивая ее по длинной оси наружной поверхностью к себе, ножом отсекают все мягкие ткани от задней поверхности грудины и реберных хрящей, продвигаясь снизу вверх до рукоятки грудины .

Далее следует перерезать хрящевые части первых ребер справа и слева. Для этого нужно оттянуть нижнюю часть грудины влево, взять в кулак реберный нож, лезвием обращенным кверху и установить его на нижний край первого хряща кнаружи от линии разреза других ребер. Разрез можно делать снизу вверх или спереди назад, при этом следует избегать повреждения лежащих под ними крупных вен .

Далее, реберным ножом рассекаются грудино-ключичные сочленения. Если трудно найти место сочленения, то надо подвигать плечом трупа и сустав легко обнаружится. Можно одновременно со вскрытием грудино-ключичных сочленений рассечь первые ребра .

Извлеченная грудина осматривается для установления наличия повреждений, состояния клетчатки и надкостницы на ее задней поверхности, при необходимости распиливается вдоль для определения состояния костной ткани и костного мозга. Нормальный костный мозг грудины красноватого цвета, при лейкозе он иногда приобретает сероватый и даже зеленоватый оттенок .

Отступление от подобного порядка вскрытия грудной полости бывает при подозрении на пневмоторакс и воздушную эмболию .

При подозрении на пневмоторакс (выпячивание межреберных промежутков и диафрагмы, наличие подкожной эмфиземы) в самом начале внутреннего исследования трупа необходимо проведение пробы с целью выявления воздуха в плевральных полостях .

Пробу на пневмоторакс проводят до вскрытия грудной полости. После разреза кожи проводят отсепаровку кожно-мышечного лоскута на грудной клетке с одной или обеих сторон. В образовавшийся «карман» наливают воду. Затем большим секционным ножом под водой прокалывают 7-8 межреберье и плевру. Нож в ране поворачивают, и если в плевральной полости имеется воздух, наблюдают выделение пузырьков. Проба на пневмоторакс будет считаться положительной только при отсутствии гнилостных изменений трупа .

При исследовании трупов женщин детородного возраста, умерших при невыясненных обстоятельствах или при подозрении на аборт, проведение пробы на воздушную эмболию является обязательным. Проба на воздушную эмболию обязательна при подозрении на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение канюли, катетеризация сосудов и др.) .

Проба на воздушную эмболию (проба Сунцова) должна быть проведена в самом начале медицинского исследования трупа. После наружного – внутреннее исследование начинают со срединного разреза от уровня яремной ямки. Кожно-мышечный лоскут отсепаровывают до срединноключичных линий. Грудина перепиливают поперек на уровне вторых межреберных промежутков. Справа реберные хрящи пересекают по окологрудинной линии, слева – на границе – костьхрящ. Образовавшийся фрагмент отсекают от клетчатки переднего средостения так, чтобы не повредить околосердечную сумку. Открывшуюся переднюю стенку перикарда приподнимают двумя пинцетами, между ними ножницами проводят крестообразный разрез. В полость сердечной сумки наливают воду так, чтобы она полностью закрывала сердце. Сердце два раза приподнимают за верхушку и опускают для удаления попавшего в полость сорочки воздуха при разрезах. После этого указательным пальцем левой руки сердце погружают в воду и малым секционным ножом (или скальпелем) прокалывают последовательно правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие, левый желудочек. После каждого прокола нож в ране поворачивают и отмечают появление и количество пузырьков воздуха. При классическом варианте воздушной эмболии пузырьки воздуха будут выделяться только из правой половины сердца. В случаях незаращения овального отверстия (или врожденных дефектах межжелудочковой перегородки) пузырьки воздуха будут обильно выделяться и из левого желудочка. Проба считается положительной только при отсутствии гнилостных изменений трупа. При слабо выраженном гниении и положительной пробе она оценивается как относительная .

В последующем вскрытие проводится по обычной схеме .

Осмотр грудной полости. В начале осматривают органы переднего средостения. Устанавливают, прикрыты ли органы переднего средостения и сердечная сорочка спереди передними краями легких или нет, нет ли между ними и средостением и наружным листком сердечной сорочки сращений. Далее осматривают вилочковую железу (она существует в качестве ясно выраженного органа лишь в детском возрасте, а после 12-15 лет подвергается физиологической инволюции и замещению жировой тканью) и клетчатку средостения – содержание жира, кровенаполнение, наличие пропитывания и пузырьков воздуха. После этого осматривают область сердца, определяя наличие или отсутствие смещения, изменение размеров, степень напряжения наружного листка сердечной сорочки и отношение к соседним органам. Отодвигая передние края легких от средостения осматривают чревные нервы .

Затем исследуют плевральные полости и положение в них легких. Плевральные полости вначале осматривают глазом, отмечается правильность расположения органов, пороки их развития, степень заполнения их легкими. Затем правую руку вводят сначала в левую плевральную полость между легкими и грудной стенкой, передвигая руку вверх, вниз и назад за легкое, выясняют, свободно лежит легкое в полости или между ним и грудной стенкой имеются сращения, если есть, отмечают локализацию, распространенность и характер сращений. Одновременно определяют состояние легкого – размер, смещение от нормального положения и др., а также наличие или отсутствие в полости содержимого (копоти, крови, жидкости). Кровь и другое жидкое содержимое вычерпывается и измеряется с указанием количества, цвета, прозрачности и запаха. После этого, оттягивая из плевральной полости левое легкое еще больше вправо, осматривают и ощупывают органы заднего средостения – трахею, пищевод, грудную часть аорты, блуждающий нерв, корень легкого. Оценивается состояние плевры. Таким же образом исследуют и правую плевральную полость, фиксируя состояние грудного лимфатического протока и непарной вены. Указывают наличие или отсутствие постороннего запаха .

После осмотра легких в плевральных полостях на месте вскрывается сердечная сорочка, для чего захватывают ее в средней части зубчатым пинцетом и слегка приподнимают, а ножницами прорезают небольшое окно, из которого ведут три разреза: один вверх до места перехода сорочки на крупные сосуды и два книзу и в стороны. Разведя края разрезов, осматривают наружный и внутренний листки перикарда, определяют объем перикардиальной полости и положение в ней сердца. Далее сердце приподнимают за верхушку и осматривают задний отдел полости. Отмечается количество и характер содержимого, наличие спаек. После этого осматривают сердце, устанавливают правильность его положения, степень посмертного сокращения. Если вскрытие сердечной сорочки произведено осторожно, без повреждения сосудов шеи и до вскрытия черепа, то обнаружение пузырьков воздуха в коронарных сосудах сердца может служить указанием в случаях скоропостижной смерти на воздушную эмболию .

В случаях внезапной смерти для обнаружения (или исключения) наличия тромбоэмболии или инородных тел в дыхательных путях производят «на месте» рассечение и осмотр основного ствола и главных ветвей легочной артерии либо, соответственно, гортани и трахеи. Для вскрытия легочной артерии скальпелем рассекают переднюю стенку правого желудочка в продольном направлении в области его артериального конуса. Введя тупую браншу малых ножниц в образованный разрез и проникнув ею в легочную артерию, вскрывают ее по передней стенке, отклоняя разрез в левую сторону трупа, чтобы разрез прошел около небольшого жирового скопления, всегда имеющегося в начале легочной артерии. Это место расположения жирового скопления соответствует границе между передним и левым клапанами легочной артерии. Раздвинув пинцетом края разреза, осматривают содержимое сосуда – эмболы, тромбы, свертки крови и пр .

При подозрении на отравление накладывают лигатуры на пищевод, желудок и кишечник .

Техника выделения органокомплекса .

Для извлечения органов применяют, по усмотрению эксперта и в зависимости от конкретных обстоятельств, методы раздельной или полной эвисцерации .

Для судебно-медицинских исследований рекомендуются следующие методы:

Метод полной эвисцерации по Г.В. Шору - внутренние органы извлекаются из трупа единым органокомплексом и исследуются разрезами без отделения. Этот метод имеет большое преимущество – каждая система может быть исследована в полной целостности, все органы до конца исследования остаются в своем натуральном взаимоотношении. Это дает возможность в любой момент возвратиться назад. Недостатком его является громоздкость органокомплекса и трудность ориентировки учащихся в изменениях органов .

Метод извлечения органов по Р. Вирхову – последовательно удаляются и извлекаются большинство внутренних органов отдельно друг от друга и лишь некоторые – в сочетании друг с другом (надпочечники и почки с мочеточниками), далее каждый выделенный орган исследуют самостоятельно .

Метод извлечения органов по А.И. Абрикосову – внутренние органы извлекают из полостей последовательно в виде 5 комплексов: 1) органы шеи с органами грудной полости; 2) тонкая и толстая кишка; 3) селезенка; 4) печень и желудок с 12-типерстной кишкой, поджелудочной железой и брыжейкой; 5) почки с надпочечниками, мочеточниками, все органы малого таза, с брюшной аортой и нижней полой веной .

Метод исследования с отсроченным извлечением органов по Киари-Марешу – после вскрытия грудной клетки и брюшной полости органы рассекают и изучают в их естественном анатомо-топографическом положении, «на месте», и только после этого вскрытые органы извлекают для детального осмотра, взвешивания и измерения .

Метод извлечения органов по М. Летюлю – после полной эвисцерации, в отличие от метода Г.В. Шора, каждый орган исследуют и изучают отдельно .

Важно обеспечить хороший доступ к органам трупа, возможность их детального исследования и, при необходимости, сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями .

В шейной части органокомплекса необходимо прежде всего отсечь мышцы дна рта от нижней челюсти. Взяв правой рукой малый (или большой) секционный нож как писчее перо, а левой рукой фиксируя и отклоняя голову, прокалывают ножом диафрагму рта в подбородочной области справа и короткими пилящими движениями, прижимая нож вплотную к внутренней поверхности горизонтальной ветви нижней челюсти, отсекают диафрагму рта с правой, а затем - левой стороны (рис. 2а). Затем пересекается оставшийся мышечный мостик у подбородка - подбородочноподъязычную мышцу и уздечку языка .

Через образовавшееся отверстие в дне рта вытягивают кончик языка и, захватив его пальцами левой руки, оттягивают книзу в направлении к шее .

Введя клинок ножа в рот над языком через образовавшееся отверстие, поперечным разрезом отделяют мягкое небо от твердого с одной и другой сторон (рис. 3) .

Рис. 3. Техника выделения органов шеи .

Продолжая эти разрезы в стороны до углов нижней челюсти, их соединяют с разрезами, проведенными для отсечения мышц от горизонтальной части нижней челюсти. Продолжая оттягивать язык делают как можно выше поперечный разрез задней стенки глотки, проникающий до позвоночника, а затем отделяют заднюю стенку глотки от тел шейных позвонков. Одновременно пересекают ножом внутреннюю и наружную сонные артерии, яремные вены и блуждающие нервы .

Дойдя до грудной полости, захватывают теперь все органы шеи в левую руку и, отклоняя их сначала в левую сторону трупа, разрезают ножом под правой ключицей правые подключичные артерии, вену и нервы, затем органы шеи отклоняют в правую сторону трупа и пересекают левый сосудисто-нервный пучок под левой ключицей. После этого, захватив органы шеи левой рукой в области трахеи, сильно тянут их кпереди и вниз и отрывают органы заднего средостения от грудного отдела позвоночника. Затем отсепарированный органокомплекс возвращают обратно в грудную полость и приступают к отделению брюшной части органокомплекса .

Отсекают диафрагму от реберных краев сначала справа, а затем слева. Не доходя до почки, с той и другой стороны проводят разрез пристеночной брюшины по боковой стенке живота от диафрагмы до малого таза. Отсюда отчасти ножом, отчасти тупым путем отделяют от мышц задней стенки живота и позвоночника абсолютно все органы .

Далее извлекают органы малого таза. Для этого делают разрез брюшины вплотную под лобковыми костями, тупым путем отделяют органы малого таза от окружающей клетчатки и, обойдя кругом все органы, с силой тянут их на себя. Большим секционным ножом производят разрез подвздошных сосудов, мочеиспускательного канала ниже предстательной железы (у женщин влагалища) и, наконец, отсекают прямую кишку .

При подозрении на криминальный аборт и при половых преступлениях тазовую часть органокомплекса необходимо извлечь вместе с наружными половыми органами по методу К.И .

Хижняковой. Для этого под таз трупа подкладывают валик и разводят ноги. Основной разрез продолжают на промежность и делают овальный разрез кожи промежности. Этот разрез окружает половой член, мошонку и задний проход (у женщин — половую щель и задний проход) .

Отделяют ножом от костей органы малого таза как со стороны промежности, углубляя овальный разрез, так и со стороны входа в таз. Перепиливают листовой пилой с обеих сторон верхние ветви лобковых костей около вертлужных впадин и ветви седалищных костей ближе к седалищным буграм. После чего кости переднего полукольца таза удаляют, а органы исследуют по общепринятой методике .

Захватив за шейный комплекс правой рукой и помогая левой, выделяют весь органокомплекс и помещают его на препаровочный столик, располагая шейным комплексом к себе и задней поверхностью кверху .

Перед исследованием органокомплекса следует осмотреть освобожденные от органов полости трупа. В ротовой полости обращают внимание на зубы, десны, твердое небо, в области шеи — на глубокие мышцы, симпатические стволы и узлы, в грудной полости — на пристеночную плевру, ребра, межреберные мышцы; в брюшной полости и полости таза — на забрюшинную клетчатку и мышцы задней стенки живота. Доступным для осмотра и более глубокого исследования становится также весь позвоночный столб .

Вскрытие и исследование внутренних органов .

Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого. Взвешивают головной мозг, сердце, легкие (раздельно) печень, селезенку, почки (раздельно). Взвешивание щитовидной, зобной и поджелудочной желез, надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных органов производят при наличии в них признаков патологии .

Захватив левой рукой язык и приподняв его вместе с гортанью и трахеей, осматривают поверхность языка, отмечают наличие или отсутствие налета, выраженность сосочков, участки высыхания на кончике, следы прикусов. Со стороны верхней поверхности языка ножом делают 3-4 поперечных глубоких разреза, исследуют мышцы, отмечают их цвет, степень кровенаполнения, наличие кровоизлияний .

Осматривают миндалины, отмечают их величину, цвет, наличие гнойных пробок, определяют на ощупь консистенцию. На продольных разрезах исследуют ткань .

Осматривают вход в гортань и пищевод. Выявляют наличие инородных тел .

На ощупь устанавливают целостность, подъязычной кости и щитовидного хряща, особенно их рожков, для чего поперечным разрезом между рожками рассекают мягкие ткани и выявляют наличие кровоизлияний. Одновременно более детально выявляют наличие переломов .

Далее осматривается щитовидная железа. Устанавливают на ощупь консистенцию, определяют размеры каждой доли и вес. Разрезами вдоль каждой доли исследуют ткань железы, отмечают цвет, характер строения, степень кровенаполнения, характер коллоида .

Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостения, вилочковой железы, пищевода, бронхов, легких, сердца, аорты .

Ножницами надсекают стенку аорты и, введя в просвет сосуда браншу ножниц, разрезают продольно стенку её, включая подвздошные артерии. Устанавливают характер крови в сосуде, её количество, исследуют состояние стенок (эластичность, цвет интимы, наличие и характер атеросклеротических бляшек), измеряют в грудном отделе ширину аорты и степень расхождения её краев при поперечном разрезе .

Ножницами надсекают стенку нижней полой вены и затем, введя браншу, делают продольный разрез, включая подвздошные вены, устанавливают количество и характер крови в сосуде, исследуют состояние стенок (эластичность, цвет интимы) .

Вводят пуговчатую браншу кишечных ножниц во вход пищевода и продольно разрезают его стенку до входа в желудок. Выявляют содержимое пищевода (характер, уровень распространения), исследуют состояние слизистой оболочки (цвет, блеск, выраженность складчатости) .

Далее исследуют дыхательные пути. Вводят браншу обычных ножниц во вход в гортань, и рассекают по средней линии заднюю стенку гортани, трахеи и крупных бронхов. Выявляют содержимое дыхательных путей, состояние их слизистой оболочки (цвет, характер, рельеф). Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на наличие (или отсутствие) в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки, степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы Исследуют лимфатические узлы ворот легких, бифуркационные и бронхиальные. Рассекают ножом пищевод на уровне бифуркации трахеи и отсепаровывают нижнюю часть его, обнажая лимфатические узлы. Устанавливают их величину, консистенцию, цвет на разрезе .

Осматривают легочную плевру, отмечают наличие наложений, кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию .

Затем исследуют легкие. На ощупь определяют консистенцию, наличие уплотнений, осматривается поверхность (цвет, характер рельефа, состояние краев, наличие подплевральных кровоизлияний). Для вскрытия левого легкого, его фиксируют за корень левой рукой и большим секционным ножом, держа его в правой руке, производят разрез одним движением от боковой поверхности к корню (рис. 4а). Разрез должен проникать до самых ворот легкого, а сосуды и бронхи близ ворот должны быть разрезаны по возможности вдоль. Для вскрытия правого легкого его прижимают левой рукой к столу и делают разрез вдоль органа сверху вниз (рис. 4б). Нож при этом находится под кистью лезвием вниз. Легочная ткань режется с трудом и если разрез не удается довести до ворот сразу, одним движением, то края разреза разворачивают в стороны и делают еще один разрез, являющийся продолжением первого. На разрезах отмечают цвет, степень кровенаполнения, однородность окраски, характер жидкости, наличие очагов, состояние бронхов и характер выделения их них .

а б Рис. 4. Техника вскрытия легких: а - правого, б - левого .

Рис. 4в. Сегменты легких и топография ворот легких .

I - правое легкое. Верхняя доля: а - верхушечный сегмент; б - задний сегмент; в - передний сегмент. Средняя доля: г - наружный сегмент; д - внутренний сегмент. Нижняя доля: е - верхний сегмент; ж - внутреннебазальный сегмент; 3 – переднебазальный сегмент; и - наружнобазальный сегмент; к - заднебазальный сегмент; II - левое легкое .

Верхняя доля: а - верхушечный сегмент; б - задний сегмент; в - передний сегмент; г - верхнеязычковый сегмент; д нижнеязычковый сегмент. Нижняя доля: е - верхний сегмент, ж - внутреннебазальный сегмент; з - переднебазальный сегмент; и - наружнобазальный сегмент; к - заднебазальный сегмент; 1 - бронх; 2 - бронхиальные артерии; 3 - лимфатические узлы; 4 - нижняя легочная вена; 5 - легочная связка; 6 - верхняя легочная вена; 7 - легочная артерия .

Далее исследуются надпочечники и органы мочеполовой системы .

Оттянув пинцетом край диафрагмы, концом ножа отсепарируют надпочечники от окружающей жировой клетчатки. Правый надпочечник расположен точно над правой почкой, левый – несколько кнутри от верхнего полюса почки. Осмотрев надпочечники снаружи, их разрезают в продольном направлении. Отмечается их форма, размеры, консистенция, характер коркового и мозгового слоев .

Почки выделяют из жировой клетчатки руками, если жировой клетчатки много – ее надрезают ножом. Сначала исследуют левую, затем правую почку. Определяют форму и размеры почек, цвет, характер поверхности, их консистенция. Для того, чтобы произвести разрез и снять фиброзную капсулу, почку берут в левую руку так, чтобы к ладони были обращены ее ворота, а выпуклая поверхность почки направлена кверху; большой палец левой руки располагается с одной стороны, а остальные четыре – с другой. Для того, чтобы почка не выскальзывала, между ней и рукой прокладывают салфетку. Вскрытие производят одним разрезом по выпуклому краю от полюса до полюса почек через центр к воротам (рис. 5). На разрезе определяют цвет, особенности строения, степень кровенаполнения, четкость границ. Отмечается состояние лоханок (цвет слизистой оболочки, её рельеф, наличие кист, камней). Пинцетом Шора с почек снимается фиброзная капсула .

Отмечается характер поверхности почек после снятия капсулы, легко или трудно снимается капсула .

Для вскрытия мочеточников существуют «восходящий» способ (из полости мочевого пузыря по зонду мочеточники рассекаются в продольном направлении снизу вверх до лоханок) и «нисходящий» способ. Для этого приподнимают разрезанную почку так, чтобы натянулся мочеточник, находят в лоханке отверстие мочеточника и продвигают браншу остроконечных ножниц по направлению к мочевому пузырю (сверху вниз). Развернув края, определяют проходимость мочеточников, отмечается цвет слизистой оболочки, её рельеф, наличие камней .

Мочевой пузырь вскрывается ножницами. Определяется количество мочи, её цвет, прозрачность. Описывается цвет слизистой оболочки мочевого пузыря, выраженность её складчатости, наличие конкрементов .

Половые органы у мужчин. Исследование начинают с осмотра предстательной железы (величина, форма, консистенция). После делают несколько поперечных разрезов через семенной бугорок, рассекая при этом мочеиспускательный канал и подлежащую часть предстательной железы .

На разрезе отмечается цвет, характер строения, степень наполнения секретом семенных пузырьков. Далее на трупе исследуются яички, для чего выделяют их тупо через паховые кольца. Яички осматривают (форма, размеры) и разрезают вдоль. Отмечают цвет, характер строения, наличие тонких беловатых нитей, тянущихся за пинцетом .

Половые органы у женщин. Влагалище разрезают ножницами вдоль по передней стенке. Отмечают состояние слизистой оболочки и его сводов (цвет, выраженность складчатости). Далее описывают форму матки, ее шейки и наружного зева, определяют размеры и консистенцию матки .

Матку разрезают ножницами или ножом крестообразно. Описывают её размеры, указывают на наличие слизистой пробки, раскрытие шейки с обозначением степени раскрытия, отмечают характер выделений и повреждений. Исследуют состояние слизистого и мышечного слоев матки на разрезе, отмечают цвет, степень кровенаполнения. Маточные трубы вскрывают секционным ножом, делая серию поперечных разрезов. При необходимости более подробного исследования фаллопиевых труб их рассекают продольным разрезом остроконечными ножницами по тонкому зонду, введенному в просвет. Яичники измеряют, определяют их консистенцию, исследуют на продольном разрезе цвет, характер строения, наличие кист и желтого тела. Исследуют также постороннюю жидкость в матке (при ее наличии). Исследование органов малого таза завершают осмотром клетчатки, лимфатических узлов и кровеносных сосудов, главным образом вен .

Далее органокомплекс поворачивают передней поверхностью к прозектору .

Техника вскрытия сердца меняется в зависимости от задач, стоящих перед экспертом. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. При наличии пороков развития сердца и сосудов их препарируют «на месте» .

Исследование сердца начинают с внешнего осмотра: отмечают форму, плотность и степень сокращения, поверхность эпикарда, цвет, ход венечных сосудов, выраженность жировой ткани .

Затем измеряют сердце с помощью линейки. Определяют его длину – расстояние от места отхождения аорты до верхушки, ширину – расстояние между боковыми поверхностями сердца на уровне основания желудочков и толщину – наибольший переднезадний размер на уровне основания желудочков. Массу сердца определяют после вскрытия и освобождения органа от крови и сгустков .

После внешнего осмотра приступают к вскрытию сердца. Сердце вскрывают тупоконечными ножницами или при помощи длинного секционного ножа по ходу тока крови – метод А.И. Абрикосова (рис. 6), располагая его на столике передней поверхностью вверх и основанием к вскрывающему. Захватив пинцетом правое ушко, ножницами надсекают его и делают разрез по ребру правого предсердия и желудочка до верхушки. Далее сердце поворачивают верхушкой к себе и делают разрез соответственно борозде сердца, вскрывая легочную артерию. Следующим этапом сердце вновь поворачивают основанием к вскрывающему, захватывают левое ушко, надсекают его и ножницами делают разрез левого предсердия и желудочка до верхушки. Повернув ещё раз сердце верхушкой к себе, делают разрез, который начинается у верхушки сердца, проходит вдоль перегородки желудочков вверх к аорте. Бранша ножниц вводится под переднюю створку митрального клапана и далее рассекает аорту .

Рис. 5. Техника вскрытия почек .

При вскрытии полостей измеряют толщину стенок желудочков (на уровне середины расстояния между верхушкой и основанием желудочков) и перегородки, описывают состояние крови, определяют ее количество и характер свертков крови. Удалив содержимое полостей сердца, определяют их объем и конфигурацию. Особое внимание обращают на состояние эндокарда – в норме он гладкий, блестящий, прозрачный. При патологии эндокард может быть тусклый, белесоватый, шероховатый, фиброзно-утолщенный, с тромботическими наложениями, кровоизлияниями .

Состояние сердечной мышцы исследуется путем плоскостных разрезов через толщу стенок желудочков или с помощью поперечных неполных разрезов с интервалом 1-1,5 см, проводя их параллельно друг другу. Отмечают цвет, характер строения, консистенцию мышцы, степень кровенаполнения, наличие инфарктов, соединительно-тканных рубцов, прорастание жировой ткани в миокард. Делают отдельные разрезы сосочковых мышц от их верхушек до основания. Измеряют периметр аорты над клапанами, под полулунными клапанами аорты, осматривают устья венечных артерий (ширина, проходимость). Далее определяют плотность сосудов и вскрывают их вдоль. Устанавливают толщину стенок, выраженность атеросклеротического процесса, наличие тромбов .

При наличии патологии в сердце и легких производят раздельное взвешивание отделов сердца (Г.Г. Автандилов) .

Рис. 6. Вскрытие сердца по Абрикосову

Последовательность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяет врач - судебно-медицинский эксперт .

Исследование селезенки начинают с измерения и взвешивания. Затем устанавливают на ощупь консистенцию органа, его форму, цвет и состояние капсулы (цвет, морщинистость). Далее делают разрез. Для этого селезенку, лежащую на столике воротами вниз, фиксируют левой рукой и одним сечением секционного ножа разрезают ее по длиннику от выпуклой поверхности до ворот. Осматривают ткань селезенки, обращая внимание на толщину капсулы, цвет пульпы, влажность и гладкость поверхности разреза, степень кровенаполнения, количество и характер соскоба, состояние фолликулов и соединительных трабекул селезенки (рис. 7) .

Рис. 7. Направление разреза селезенки .

Рис. 8. Вскрытие желудка .

Далее переходят к исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки .

После внешнего осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки проверяют проходимость входа в желудок путем введения мизинца в рассеченную нижнюю часть пищевода. Отмечают форму, размеры, степень вздутия газами. Далее вскрывают желудок. Для этого длинную браншу кишечных ножниц вводят в отверстие пищевода и рассекают стенку желудка одним непрерывным разрезом по передней стенке между большой и малой кривизной либо по большой кривизне непосредственно у линии прикрепления к ней сальника. Дойдя до выхода из желудка проверяют проходимость привратника, введя палец в пилорическое отверстие. После этого рассекают стенку пилорической части желудка и стенку двенадцатиперстной кишки по передней ее поверхности на всем протяжении. Предварительно вычерпав желудочное содержимое через небольшой разрез и собрав в чистую посуду, отмечают количество и консистенцию содержимого, его цвет, прозрачность, запах, размеры и характер имеющихся частиц пищи (рис. 8). После разреза желудка переднюю его стенку откидывают вверх, осматривают слизистую оболочку, ее цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, изъязвлений, рубцов и др .

При исследовании двенадцатиперстной кишки особое внимание обращают на состояние ее большого (фатерова) сосочка, где открывается общим отверстием желчный проток и проток поджелудочной железы .

Исследование печени начинают с выяснения состояния крупных желчных протоков. Сначала проверяют проходимость общего печеночного протока, для этого массируют общий печеночный проток в направлении к кишке и наблюдают, выделяется ли в нее желчь из фатерова сосочка. Далее надавливают на дно желчного пузыря, определяя этим проходимость пузырного протока (свободное истечение желчи из отверстия фатерова сосочка). Ножницами делают разрез дна желчного пузыря, собирают в сосуд желчь и определяют ее количество, цвет, консистенцию, наличие камней. Продольным разрезом вскрывают желчный пузырь, отмечают характер слизистой оболочки, её цвет .

После этого переходят к исследованию самой печени, определяют размеры: общую длину, ширину правой доли, ширину левой доли, максимальную толщину обеих долей (рис. 9а), взвешивают, определяют ее форму, консистенцию, цвет, особенности поверхности и краев, состояние капсулы. Вскрывают печень одним поперечным разрезом через выпуклую верхнюю поверхность по её большому диаметру (рис. 9б). При необходимости проводят несколько разрезов, параллельных первому. Отмечают цвет, особенность строения, степень кровенаполнения, характер стекающей с поверхности разрезов жидкости .

Для описания более точной локализации повреждений печени удобно использовать деление печени на сегменты (рис. 9в) .

–  –  –

Рис. 9в. Схема расположения сегментов печени (передняя и нижняя поверхности) .

После исследования печени вскрывают поджелудочную железу. Для этого органы возвращают в то же положение, в котором они находились при вскрытии желудка и двенадцатиперстной кишки. Разделяют «тупым путем» связку между поперечно-ободочной кишкой и желудком. Отодвигают желудок кверху и по направлению к печени, обнажая этим поджелудочную железу. Освобождая ее от соседней клетчатки, устанавливают размер, конфигурацию, консистенцию, цвет и др. особенности железы. После этого делают поперечный разрез железы между ее головкой и телом для исследования выводного протока поджелудочной железы (вирсунгов проток). Затем делают продольный разрез, идущий через головку, тело и хвост железы, отмечая при этом ее цвет, степень кровенаполнения, характер строения, наличие или отсутствие очаговых изменений .

Далее вскрывают кишечник на всем протяжении с помощью кишечных ножниц, начиная с тощей и заканчивая сигмовидной ободочной кишкой. Разрез тонкой кишки ведут в нижней части ее правой стенки близ линии прикрепления брыжейки. Описывают характер и количество содержимого его различных отделов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположение и вид червеобразного отростка. При необходимости установления давности наступления смерти особое внимание обращают на характер и количество содержимого в желудке и различных отделах кишечника; измеряют расстояние от начала тонкой кишки до места обнаружения в ней частичек пищи, аналогичных находящимся в желудке; берут содержимое кишки и желудка для последующего исследования .

В норме описывается следующим образом: «кишечник не вздут, слизистая его серого цвета, блестящая, в просвете - обычное для каждого отдела содержимое; слизистая кишечника серого цвета, складчатая» .

Вскрытие лица Здесь следует поступать особенно осторожно. Эксперт не должен допускать никаких разрезов кожи лица, чтобы не обезобразить его. Ввиду опасности ранения кожи лица при его вскрытии и трудности подступов лицевая часть черепа исследуется не полностью и чаще вскрытие его не производится вовсе, по этой причине весьма важные патологические процессы остаются неизученными .

Для полного исследования повреждений и болезней челюстей, гайморовой полости, лица и его сосудов, нервов и пр. разработан простой метод, доступный в любой обстановке и совершенно не повреждающий кожи лица - метод Медведева .

Начинать нужно с разреза кожи головы для вскрытия черепа. Проводят его, как всегда, от сосцевидного отростка одной стороны за ухом, через темя, до сосцевидного отростка за ухом другой стороны. Далее проводят поперечный разрез непосредственно от акромиона левой лопатки, через грудь в поперечном направлении, дугой, обращенной вогнутостью к шее, на уровне вторых межреберных промежутков, и заканчивают симметрично на акромион правой лопатки, чем он и отличается от разреза Лешке (см. рис. 1б) .

Теперь проводят разрез от сосцевидного отростка за ухом (как можно дорзально) к акромиону лопатки с одной и другой стороны по склонам шеи, где этот разрез встречается с конечными точками поперечного разреза. Этот разрез, стало быть, является продолжением трансверзального разреза, сделанного для вскрытия черепа. Таким образом, получается значительной величины кожный лоскут, имеющий трапециевидную форму (рис. 1е). Начиная с одного, а затем и с другого угла, этот лоскут кожи отделяют вместе с подкожной клетчаткой до нижней челюсти, при этом легко и доступно обнажаются все органы шеи, которые могут быть исчерпывающе исследованы .

Для исследования челюстей и лица отделяют кожу позади уха, оттягивают ее вместе с ухом кпереди и рассекают наружный слуховой проход вплотную у кости. Далее осторожно при помощи ножа обнажают околоушную желез у, нижнюю челюсть, верхнюю челюсть, скуловую дугу, полностью отделяют слизистую губ от челюстей с той и другой стороны и перерезают хрящевую перегородку носа .

Отделяя последовательно и передний лоскут кожи головы, для исследования глазниц нужно выделить и глазные яблоки, сохраняя их связь с веками и перерезая зрительные нервы отступя на 0,5 см от глазных яблок .

Огромный лоскут кожи шеи, лица и головы сохраняет связь с трупом лишь в области корня носа. При отворачивании его в ту или другую сторону становятся доступными все части лица, передний отдел слизистой носа и полностью обе челюсти. При этом легко и вполне исчерпывающе могут быть исследованы слюнные железы, лимфатические узлы, мышцы, кости, сосуды и нервы .

Зубы легко могут быть взяты для микроскопического исследования .

Гайморовы полости вскрываются долотом снаружи или со стороны глазницы и могут быть полностью обнажены и осмотрены .

Для исследования могут быть взяты любые части костей лицевого скелета, а их дефекты закрыты кусками подкожной клетчатки, взятой с живота, или кусками мышц, печени и пр .

Наконец, можно взять весь лицевой скелет черепа, заменив его гипсовым слепком .

Все места ранений на коже лица, рубцы заживших ран, входные и выходные отверстия ранений, свищи и пр. сохраняются полностью и могут быть прослежены при заворачивании кожи на место и отворачивании ее после ориентировки. При этом так же исчерпывающе может быть осмотрена слизистая оболочка губ, щек, рта, которых эксперт обычно почти никогда не видит .

Далее, для еще более широкого доступа к органам рта и осмотра челюстей можно в случае необходимости произвести вычленение левого сустава нижней челюсти, пересекая жевательные мышцы, собственно жевательную мышцу, височную мышцу и наружную и внутреннюю крыловидные мышцы. Теперь можно отвернуть нижнюю челюсть в правую сторону трупа, удерживая ее в этом положении тыльной поверхностью кисти или предплечья левой руки и свободно оперировать обеими руками. После окончания исследования нижнюю челюсть устанавливают на место .

Чтобы предупредить опускание ее, можно укрепить ее скобочками, сделанными из проволоки, загоняя концы скобок между коренными зубами, а губы можно сшить тонкой ниткой изнутри при отвернутом лоскуте. Затем весь кожный лоскут укладывают на место. Кожа, обладая большой эластичностью, приобретает вполне нормальное положение .

Разрезы зашиваются и при положении трупа в гробу могут быть совершенно скрыты, даже если кожа шеи будет не покрыта воротником костюма. Гипсовую маску лица следует делать до вскрытия и вскоре после смерти, если в этом есть необходимость .

Этот метод можно с успехом применять и для исследования опухолей органов рта, например, рака и пр .

Если нужно исследовать шею сзади, отсепаровывают задний лоскут кожи головы, повернув труп ничком и не производя новых дополнительных разрезов .

Вскрытие и исследование полостей черепа .

Труп должен быть положен на стол навзничь, головой к окну, под шею его подкладывают подголовник .

Для доступа к костям свода черепа имеется несколько вариантов разрезов мягких покровов головы. Один из наиболее ранних методов был разработан Ренаром в 1823 году, который заключался в крестообразном разрезе мягких покровов головы, один разрез начинался продольно от корня носа кверху и кзади в направлении затылочного бугра вплоть до уровня 6-го шейного позвонка, второй – в поперечном направлении от одного сосцевидного отростка к другому. В результате после отсепарирования мягких тканей образуются 4 кожно-мышечных лоскута, которые отворачиваются в стороны и книзу. Буяльский И.В. видоизменил методику Ренара. Он предлагал проводить крестообразный разрез на лбу от линии роста волос до затылочного бугра. Громов С.А .

предложил проводить на голове Т-образный разрез. Первый вести от сосцевидного отростка к другому через среднюю часть теменных костей, а второй начинать от заднего края первого и вести его по средней линии кзади до затылочного бугра .

Описанные выше методы, также как и метод Гонзалеса (разрез дугообразной формы в теменно-затылочной области, выпуклостью обращенный вперед) в настоящее время практически не используются. Большинство судебно-медицинских экспертов применяют в своей работе основной, или классический, разрез мягких тканей головы .

Прозектор становится против головы трупа спиной к окну и малым секционным ножом, крепко зажатым в ладони, делает разрез покровов черепа до кости. Начиная от основания сосцевидного отростка правой височной кости (за ухом), разрез проводят влево через теменные области и заканчивают у основания сосцевидного отростка левой височной кости (за ухом) .

Этот разрез приходится делать вопреки правилу «резать слева направо и к себе». Здесь нужно резать справа налево, а в левой части головы - и от себя, держа лезвие ножа горизонтально. Если резать слева направо, то левая рука прозектора, удерживающая голову за лоб, будет мешать, а движение правой руки будет направлено от себя. Поэтому здесь разрез лучше вести справа налево .

Дойдя до левой стороны головы трупа, прозектор делает левой ногой шаг влево с полуоборотом вправо и тем дает полный доступ правой руке и ножу. Движение правой руки при этом будет направлено к себе, а не от себя, что придаст большую уверенность движению .

Если волосы длинные, их разделяют, расчесывая назад и вперед, подготавливая поперечным пробором линию разреза. Если голова лысая или волосы коротки, разрез следует вести через макушку как можно дальше кзади, чтобы при положении в гробу он не был виден (рис. 10) .

Рис. 10. Основной (классический) разрез мягких покровов головы .

Этим разрезом кожу головы разделяют на два лоскута - передний и задний .

Отпрепаровав на некотором протяжении передний лоскут с помощью ножа вместе с апоневрозом и надкостницей от кости, захватывают его края в кулаки обеих рук и, сильно оттягивая лоскут от себя, отделяют от костей черепа до глазниц. Если этот прием не удается, прибегают к помощи ножа, оттягивая лоскут на лицо трупа левой рукой. Таким же образом отделяют задний лоскут, оттягивая его вниз и назад к затылку, до обнажения затылочного бугра. Оба лоскута осматривают с внутренней стороны, отмечают их цвет, влажность, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их локализацию, форму и размеры, в том числе и толщину. Височные мышцы при этом обнажаются и остаются нетронутыми .

Для отделения височных мышц нож вводят между костью и мышцей у ее основания, острием книзу, а лезвием к себе. Для этой цели лучше пользоваться ампутационным ножом (он уже и длиннее), держа его рукоятку в кулаке, обращенном большим пальцем кверху. Слегка поворачивая лезвие ножа к кости, отрезают мышцы от чешуи височной кости и отворачивают их к уху, затем височные мышцы осматривают с поверхности и на разрезе .

Затем производится циркулярный или комбинированный угловой (косметический) распил свода черепа (рис. 11) .

Для этого прозектор становится с левой стороны головы трупа. Захватив прочно передний лоскут кожи в левую руку и ею фиксируя голову, он производит распил черепа дуговой или листовой пилой, держа ее в правой руке. Распил этот идет циркулярно на 1-2 см выше краев глазниц, по бокам идет симметрично через чешуи височных костей и далее через затылочную кость до затылочного бугра, пересекая его .

Распил начинают в лобной области и ведут его вправо и влево, поворачивая левой рукой голову, удерживаемую за передний лоскут. Наконец, сильно повернув голову в ту и в другую сторону, распиливают затылочную кость и затылочный бугор, где оба направления распила должны соединиться .

Рекомендуется строго придерживаться указанной позиции и не распиливать череп, стоя справа от трупа. В последнем случае фиксировать голову приходится левой же рукой, но за голый череп, что никогда не дает надежной фиксации, а пила может соскользнуть со сферической поверхности черепа и поранить левую руку .

Чтобы при распиле костей черепа не повредить мозговые оболочки или даже мозг, распиливают только наружную пластинку костей до diploe, при этом рука ощущает уменьшение сопротивления под пилой. Затем, введя в распил краниотом или долото, легкими ударами молотка по ним раскалывают внутреннюю пластинку черепных костей. Если все сделано правильно, черепная крышка становится подвижной .

Для сохранения лобной кости у лиц с высоким лбом, имеющих лобную залысину, а также при наличии повреждений в области чешуи лобной кости производят комбинированный угловой распил - вертикальный на уровне венечного шва, и горизонтальный – через височную и затылочные кости; оба распила соединяются в области височных костей .

Теперь голову трупа приводят в прежнее положение (лицом кверху) и, раздвинув долотом края распила лобной кости, вводят в образовавшуюся щель крючок ручки молотка или какой-либо другой и отрывают крышу черепа от твердой мозговой оболочки. Обычно это удается без особого усилия .

Если же сопротивление крыши черепа слишком велико, как, например, у всех детей раннего возраста (бывает и у взрослых вследствие прочных сращений), применять силу не следует, так как можно разорвать мозг. В этом случае черепную крышку снимают вместе с твердой мозговой оболочкой, рассекая ее ножницами по ходу распила черепа и затем отрезая большой серповидный отросток от петушьего гребешка решетчатой кости ножницами .

Сняв черепную крышу осматривают ее, измеряют толщину лобной, височных, теменных и затылочной костей на распиле, а также продольный и поперечный размеры черепа (при черепномозговой травме). Отмечают состояние поверхностей, бороздки от сосудов и ямки от пахионовых грануляций, швы черепа, у детей и роднички; рассматривая крышу на свет, отмечают наиболее истонченные места и другие особенности. Исследуют повреждения костей свода черепа .

Рис. 11. Линии распила черепа, сохраняющие целость лобной кости .

Пунктиром обозначен циркулярный распил; сплошной линией - распил, сохраняющий целость лобной кости .

Далее осматривают твердую мозговую оболочку, описывают степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, блеск, влажность, пахионовы грануляции, сращение ее с костями, кровенаполнение сосудов и пазух, наличие наложений. После этого сагиттальным разрезом скальпелем вскрывают продольный венозный синус и отмечают его содержимое. Если же твердая мозговая оболочка снята вместе с крышей черепа, то синус вскрывают изнутри у основания серповидного отростка справа или слева .

После осмотра циркулярно отсекается твердая мозговая оболочка. Для этого ее захватывают зубчатым пинцетом в складку в области лобных долей мозга и ножницами прорезывают в ней небольшое отверстие с той и с другой стороны, вводя в сделанное отверстие пуговчатую браншу малых ножниц, разрезают твердую мозговую оболочку по краю распила черепа справа и слева, все время оттягивая ее ножницами от мозга, чтобы не повредить мозг .

Теперь твердая мозговая оболочка оказывается связанной с черепом только большим серповидным отростком, прикрепленным спереди к петушьему гребешку решетчатой кости, а сзади - к мозжечковому намету. Для снятия твердой оболочки раздвигают пальцами лобные доли мозга, захватывают левой рукой или пинцетом большой серповидный отросток и отсекают его от петушьего гребешка решетчатой кости отвесно поставленными ножницами. Если теперь захватить передний край твердой оболочки и потянуть ее к себе и книзу, она легко отделится от мозга и при сохранении связи с наметом мозжечка останется висеть в затылочной области .

Если имеются прочные сращения твердой оболочки с мягкими, то ее вокруг этих сращений обрезают ножницами, а сращенные части остаются на мягкой оболочке. Так же поступают и в случае дефектов в твердой оболочке, причем края их сохраняют в связи с мягкой оболочкой .

Теперь осматривают мягкие мозговые оболочки, отмечая кровенаполнение их, степень прозрачности, помутнение, отек, кровоизлияния, наложения, гной, иногда покрывающий мозг наподобие «чепчика», как это наблюдается при гнойном цереброспинальном менингите. Далее отмечают консистенцию мозга, состояние его извилин (уплощение или истончение) и борозд (сглаживание или расширение их и пр.) Удалив твердую мозговую оболочку и осмотрев мягкую мозговую оболочку, приступают к извлечению головного мозга из полости черепа .

Для этого осторожно отодвигают пальцами левой руки лобные доли на себя, пока не станут видны зрительные нервы. Затем кончиком ножа, который держат как писчее перо, перерезают как можно ближе к кости зрительные нервы, лежащие рядом внутренние сонные артерии, глазодвигательные нервы и ножку гипофиза. Если гипофиз хотят вынуть вместе с мозгом, то скальпелем разрезают покрывающую его твердую оболочку у места прикрепления ее к спинке и бугорку турецкого седла и мелкие сосуды, питающие гипофиз. Мозг при этом постепенно отходит от основания черепа, его придерживают ладонью левой руки и, отодвигая мозг влево и вправо, пересекают намет мозжечка с обеих сторон по заднему краю пирамидок височных костей, придерживаясь как можно ближе к кости, чтобы не поранить мозжечок. Одновременно с наметом пересекают корешки черепно-мозговых нервов. Затем, как можно глубже в затылочном отверстии пересекают спинной мозг и позвоночные артерии, и головной мозг извлекается из полости черепа .

Вынутый мозг кладут на стол основанием кверху .

Извлекают гипофиз, если он не был извлечен вместе с мозгом. Для этого осторожно скальпелем разрезают вокруг него твердую оболочку, долотом сбивают спинку турецкого седла и, захватив пинцетом твердую оболочку левой рукой, отклоняют его в одну и другую сторону и отделяют скальпелем .

Для детального осмотра костей основания черепа твердую мозговую оболочку полностью отделяют от них, захватив ее за края пальцами или крепким пинцетом. После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа, описывают их повреждения и особенности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого (рис .

12) .

Поверхность полушарий была уже исследована на месте. Теперь исследуют основание мозга, конфигурацию его частей, мягкие мозговые оболочки основания мозга, отмечая их цвет, прозрачность или мутность, кровенаполнение, наличие кровоизлияний, характер подпаутинного содержимого и цистерн, наложения, экссудат, который бывает желатинозным, как при туберкулезном базальном менингите с бугорками, серозным или гнойным, как при эпидемическом лептоменингите, и пр. Внимательно осматривают область хиазмы, обонятельных трактов, сильвиевых борозд, а также артерии сильвиевой борозды, артерии Виллизиева круга, основную и позвоночную артерию и их ветви. Отмечается консистенция стенок сосудов, прозрачность, наличие анатомических аномалий, аневризм, степень выраженности атеросклеротического процесса .

Отмечают симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краем серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия .

Рис. 12. Вскрытие костей основания черепа .

а, б, в - место вскрытия глазницы; г, д - клетчатки решетчатой кости; е, ж - пазухи основной кости;

и, к - барабанной полости уха .

Теперь мозг кладут основанием книзу и, если есть необходимость, измеряют его линейкой в трех направлениях: сагиттальном (длина), фронтальном (ширина) и вертикальном (толщина) и взвешивают. После этого мозг вскрывают, для чего пользуются различными методами .

При этом нужно преследовать несколько целей: 1) возможность максимально полного выявления изменений со стороны оболочек и вещества головного мозга, 2) разрезы не должны нарушать анатомо-топографические соотношения структуры головного мозга, 3) возможность взятия материала для последующего гистологического исследования и фотографирования и 4) возможность сохранения мозга как музейного препарата .

Вскрытие головного мозга по методу Р. Вирхова (так называемая «раскрытая книга») позволяет подробно исследовать желудочки и структуру головного мозга, но не дает в полной мере представления о дислокационных изменениях мозга и очаговых поражениях его коры. Кроме того, из-за нежности мозгового вещества или начавшихся гнилостных изменений, мозг расползается и соотношение частей оказывается несколько измененными. Указанные обстоятельства ограничивают применение данного способа вскрытия головного мозга при судебно-медицинской экспертизе трупа, особенно при черепно-мозговых травмах .

Головной мозг укладывают на секционном столике полушариями вверх, мозжечком к вскрывающему. Раздвигают полушария, при этом становится видным мозолистое тело. Придерживая левое полушарие левой рукой кончиком большого секционного ножа, держа его вертикально, производят неглубокий (1-1,5 см) разрез медиальной поверхности полушария на границе мозолистого тела и сводчатой извилины спереди назад, тем самым вскрывая центральную часть левого бокового желудочка (рис. 13а). Для вскрытия переднего и заднего рогов левого бокового желудочка от концов первого разреза производят еще два разреза – один продолжают вперед к верхушке лобной доли, второй назад – к верхушке затылочной доли .

Рис. 13а. Вскрытие головного мозга по Вирхову .

Первый разрез для доступа в полость левого желудочка, пунктиром показаны направления последующих разрезов .

После этого еще отодвигают левое полушарие кнаружи влево и осматривают весь левый боковой желудочек и записывают: его величину (на глаз); содержимое, которое в норме - прозрачная, бесцветная жидкость в незначительном количестве, в патологических случаях ее может быть много, например при отеке, она может быть мутной и густой при гнойном воспалении, кровянистой - при геморрагическом воспалении или это может быть кровь при кровоизлиянии. Затем, удалив содержимое легкой струей воды, осматривают поверхность желудочка, т.е. эпендиму, которая в норме гладкая, влажная, блестящая, мягкая. В патологических же случаях может быть зернистой, плотной, с кровоизлияниями и пр .

Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят новый разрез - продолжая и углубляя предыдущий в лобной и затылочной долях. В средней же части его проводят по нижней стенке желудочка несколько кнаружи от серых узлов наискось под углом 45°, рассекая левое полушарие кнаружи и вниз до его поверхности, оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку .

Этот разрез не полностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отваливающийся кнаружи и влево. Теперь по середине поверхности разреза этого куска проводят еще продольный разрез, также доходящий до мягкой мозговой оболочки, не пересекая ее .

Можно еще провести, если нужно, 2 и 3 таких разреза через части, отделившиеся после предыдущих разрезов .

Так же вскрывают и правый желудочек проводят такие же разрезы правого полушария. Для этого удобно повернуть мозг лобными долями к себе, а затылочными долями от себя. Закончив вскрытие правого желудочка, снова приводят мозг в прежнее положение - затылочными долями к себе .

Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и правой рукой со стороны правого бокового желудочка вводят нож в межжелудочковое отверстие (Монроево отверстие) и из него рассекают мозолистое тело и колонны свода .

Рассеченное мозолистое тело вместе со сводом откидывают кзади, при этом открывается сосудистое сплетение. Описывают его состояние: степень кровенаполнения, степень влажности (отечность), пропитывание гноем и пр. и, захватив его пинцетом в передней части, также откидывают его кзади, пересекая вены, идущие из больших серых узлов .

Теперь захватывают указательным и большим пальцами левой руки правую ножку свода, опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка, рассекают ее сверху вниз и откидывают вместе с мозолистым телом, сводом и сосудистым сплетением влево .

Рис. 13б. Частично вскрытый головной мозг .

Через левое полушарие уже сделаны два разреза; линия со стрелкой показывает направление третьего разреза .

Через правое полушарие сделан лишь один разрез, линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело перерезано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок мозжечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек. Через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавочных разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответствуют местам рассечения серых узлов основания и стволовой части мозга .

При этом полностью открываются поверхность больших серых узлов, III желудочек и поверхность четверохолмия. Осматривают и осторожно ощупывают, выясняя консистенцию этих образований, и отмечают состояние III желудочка, как это сказано о боковых .

После этого можно произвести фронтальные разрезы смоченным водой ножом через серые узлы и прилежащее к ним белое вещество. Для этого нужно подвести левую руку ладонью кверху под основание мозга и над ней рассекать мозг фронтально на ломтики толщиной 0,5 см, слегка приподнимая мозг левой рукой; при этом ломтики легко разделяются и становятся доступными для осмотра поверхности разрезов .

Теперь, передвинув левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок и слегка приподнимая их, сагиттальным разрезом рассекают червячок мозжечка по средней линии - полушария мозжечка при этом отходят друг от друга в стороны и открывается IV желудочек. Осматривают его и описывают, как и предыдущие. Этот разрез нужно делать особенно осторожно, чтобы не разрезать дно IV желудочка. Для вскрытия сильвиева водопровода также осторожно делают разрез через четверохолмие. Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам с поверхности разреза червячка по средней ветви древа жизни (arboris vitae). При необходимости можно провести такие же дополнительные разрезы каждой из половин мозжечка .

Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами. Для этого левой рукой снизу приподнимают ее повыше, чтобы полушария мозжечка разошлись как можно больше в стороны и вниз. Разрезы проводят скальпелем, держа его как писчее перо, возможно круче. Этими приемами удается аккуратно провести разрезы четверохолмия с ножками мозга, продолговатого мозга с варолиевым мостом и через начальную часть спинного мозга, извлеченного вместе с головным, не делая излишних повреждений (рис. 13б) .

Во все время вскрытия мозга тщательно осматривают вещество мозга на разрезах и описывают степень влажности (умеренная, сильная, отечность или сухость), кровенаполнение (гиперемия или анемия). При застое крови она выступает на поверхности разреза в виде точек, легко смываемых (этим они отличаются от кровоизлияний). Далее отмечают цвет коры, узлов и белого вещества, отмечают консистенцию - мягкая или плотная. Отмечают состояние извилин и борозд, толщину коры мозга и мозжечка. Могут встретиться выбухания или западения, размягчения, гематомы, кисты, абсцессы, опухоли, творожистые некрозы и другие изменения. При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения или ушибов мозга, опухолей указывают их точную локализацию в пределах полушария, доли и ее поверхности, размеры, массу, объем, вид и форму с поверхности и на разрезах, состояние вещества головного мозга по периферии очага .

Гипофиз обычно исследуют отдельно. Записав его конфигурацию, размеры и вес, производят его вскрытие, что рекомендуем делать двумя параллельными разрезами в переднезаднем направлении сбоку от воронки. Сагиттальный разрез через воронку портит орган тем, что для микроскопического исследования наиболее ценная его средняя часть будет потеряна .

Метод Б. Фишера позволяет одинаково хорошо ориентироваться в дислокационных изменениях мозга и повреждениях его глубинных структур, а также коры и ближайшей подкорковой зоны .

Мозг укладывают на секционном столе основанием вверх, лобными долями вправо от вскрывающего и производят семь фронтальных разрезов (рис.

14):

1. Непосредственно у задних частей обонятельных луковиц;

2. Непосредственно впереди от хиазмы (рис. 15);

3. Сразу сзади от хиазмы, через сосочковые тела (рис. 16);

4. У переднего края варолиева моста через ножки мозга, направляя нож несколько назад;

5. Через середину варолиева моста;

6. Позади моста в начале продолговатого мозга;

7. Через середину олив продолговатого мозга .

Рис. 14. Фронтальные разрезы мозга по методу Фишера. 1-7 - жирные линии показывают уровни фронтальных разрезов, идущих со стороны основания мозга I – обонятельная луковица, II – зрительный нерв; III – глазодвигательный нерв; IV – блоковый нерв; V – тройничный нерв, VI – отводящий нерв, VII – лицевой нерв; VIII – преддверно-улитковый нерв; IX-X – языкоглоточный и блуждающий нервы, XI – добавочный нерв, XII – подъязычный нерв .

–  –  –

Метод Питре является вариантом предыдущего метода .

Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком. Для этого укладывают мозг на препаровочном столике основанием кверху. Левой рукой слегка приподнимают стволовую часть мозга с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.

Отделив стволовую часть, укладывают мозг основанием книзу так, чтобы затылочные доли были обращены влево, а лобные - вправо, и проводят шесть параллельных фронтальных разрезов через оба полушария:

1. параллельно центральной борозде на 5 см впереди нее;

2. через задние концы лобных извилин;

3. через передние центральные извилины;

4. через задние центральные извилины;

5. через обе теменные доли;

6. кпереди от затылочно-теменной борозды .

Стволовую часть мозга исследуют при этом вместе с мозжечком поперечными разрезами со стороны варолиева моста и продолговатого мозга .

При подозрении на дислокационные изменения со стороны головного мозга применяют метод В. А. Свешникова, который заключается в следующем. После циркулярного распила черепа вскрывают твердую мозговую оболочку, для чего проводят парасагиттальные и по одному полуциркулярному (по линии распила) разрезу на каждой стороне. Образовавшиеся таким образом с каждой стороны свободные участки твердой мозговой оболочки удаляют (рис. 17а). Серповидный отросток при этом остаётся в неприкосновенности. Затем разводят полушария головного мозга в стороны для осмотра нижнего края серповидного отростка и установления его взаимоотношения с полушариями. Далее серповидный отросток пересекают в области петушиного гребня и отводят его назад. Следующий этап - вскрытие головного мозга. Плоскостной разрез через большие полушария проводят по линии распила (рис. 17б), верхнюю часть полушарий удаляют и «на месте», до извлечения головного мозга, оценивают состояние его структур, обращая особое внимание на их смещение относительно сагиттальной плоскости. После этого извлекают из полости черепа базальный отдел мозга и исследуют его одним из вышеописанных методов .

–  –  –

Рис. 17. Вскрытие оболочек и вещества головного мозга по Свешникову В.А .

а - вскрытие твердой мозговой оболочки; б - разрез головного мозга на уровне распила костей черепа .

–  –  –

Предусмотренное в Правилах обязательное вскрытие трех основных полостей тела - полости черепа, груди и живота, а если необходимо, то и позвоночного канала, в случаях экспертизы трупов с множественными повреждениями (транспортная травма, падение с высоты и т.д.) не может считаться достаточным. Внутреннее исследование в таких случаях должно производиться значительно детальнее, включать исследование глубоких тканей спины и конечностей, рёбер, позвоночника, костей таза, суставов, трубчатых костей .

Исследование рёбер

Для изучения повреждений рёбер предложены различные способы. Наибольшего внимания заслуживают методы Г.К. Герсамия (1955) и А.А. Солохина (1968) .

Метод Г. К. Герсамия. После извлечения и вскрытия внутренних органов проводят на спине Т-образной формы кожный разрез, проходящий вертикально по линии, соответствующей остистым отросткам позвонков, и поперечно в виде воротника в надлопаточной области между акромиальными отростками, где его соединяют с таким же разрезом, имеющимся в нижнешейном отделе спереди. После отсепарирования мягких тканей спины и разреза межрёберных мышц, путем ощупывания и последующего соскабливания мягких тканей и надкостницы ребра, устанавливают место расположения и характер перелома. При необходимости рёбра извлекают и исследуют более детально .

Метод А.А. Солохина. После воротникообразного и вертикального секционных разрезов кожи и мягких тканей на передней поверхности груди и живота, вычленения грудины с рёберными хрящами и удаления внутренних органов тщательно отсепаровывают кожно-мышечные лоскуты на грудной клетке справа и слева до задней подмышечной линии с обе и сторон, стараясь, чтобы покрывающие рёбра мышцы были полностью удалены. Рёберным ножом по средней части наружной поверхности ребра, вдоль него, надрезают надкостницу и соскабливают её ножом в сторону верхнего и нижнего краёв ребра до места прикрепления межрёберных мышц. Таким же образом очищают ребро с внутренней поверхности. При обнаружении перелома межрёберные мышцы пересекают по верхнему и нижнему краям ребра и полностью удаляют (рис 18). Задние отдел грудной клетки исследуют после переворачивания трупа, рассечения и отсепарирования мягких тканей на задней поверхности тела. Данным метод позволяет сохранять топографо-анатомическое соотношение рёбер диагностировать переломы и фиксировать их относительно анатомических линий и между собой, определять свойства переломов .

Рис. 18. Метод исследования рёбер по Солохину А.А .

а - рассечение надкостницы и смещение её вверх и вниз; б - рассечение межрёберных мышц по краям ребра .

–  –  –

Доступ к лопаткам осуществляется путем проведения на спине вертикального и поперечного воротникообразного разрезов мягких тканей. Кожу и мышцы послойно отделяют, начиная от средней линии вправо и влево до задней подмышечной линии с обеих сторон. Мышцы, покрывающие лопатку, рассекают по её наружному краю, тупым путем отслаивают кнутри и удаляют .

Таким образом задняя поверхность лопатки становится доступной для осмотра .

Для исследования рёберной поверхности лопаток мы предлагаем использовать доступ со стороны передней поверхности тела. Мягкие ткани следует рассечь по методу Лешке, и кожномышечный лоскут на грудном клетке отделить до задней подмышечной линии с обеих сторон (большую и малую грудные мышцы разрезать в области ключицы и рёбер). Если грудная полость не вскрыта, рассечь грудино-ключичное сочленение, далее нож или скальпель завести за ключицу и ведя разрез кнаружи пересечь рёберно-ключичную связку и подключичную мышцу. Затем нужно приподнять грудинный конец ключицы и отвести его вверх и кнаружи, одновременно с этим пересечь отдельные мышечные пучки и связки акромиально-ключичного сустава. На следующем этапе необходимо перерезать подлопаточную, большую и малую круглые мышцы. Для этого руку трупа отвести в сторону под углом примерно 90°, что повлечет за собой натяжение указанных мышц и смещение нижнего угла лопатки кнаружи и несколько вперед. После отделения и удаления мышц, покрывающих рёберную поверхность лопатки, она становится доступной для осмотра (рис. 19). Данный метод позволяет исследовать лопатку без проведения дополнительного разреза мягких тканей задней поверхности тела .

–  –  –

Исследование позвоночного столба и спинного мозга следует считать обязательным при экспертизе трупов в случаях транспортной травмы, а также при подозрении на его повреждения .

В настоящее время предложен ряд методов вскрытия позвоночного канала. Большинство из них направлено на извлечение спинного мозга (И. Орт, А.И. Абрикосов, И.А. Цыбань, 1952; А.С .

Обысов, 1955) и лишь некоторые - на исследование самих позвонков (В.А. Свешников, А.А. Солохин, 1958) .

Метод И.А. Цыбаня заключается в том, что по передней поверхности позвоночного столба на всем его протяжении, справа и слева от средней линии, через тела позвонков производят два параллельных распила. После удаления фрагментов тел позвонков выделяют спинной мозг (рис .

20). Этот метод извлечения спинного мозга в судебно-медицинской практике не нашёл широкого применения по той причине, что он технически сложен и лишает эксперта возможности одновременно с извлечением спинного мозга производить исследование мягких тканей спины, остистых отростков и дужек позвонков, а также оценивать состояние тел позвонков .

Метод А. С. Обысова, так же как и предыдущий метод, предложен для извлечения спинного мозга спереди. Распил позвоночника производят во фронтальной плоскости на уровне прикрепления головок рёбер (рис. 21). Данный метод, также как и метод И.А. Цыбаня, не нашел применения в судебно-медицинской практике .

В руководстве И. Орта «Патологоанатомическая диагностика и руководство к вскрытию трупов и к патологогистологическим исследованиям» (1896), а также в руководстве А.И. Абрикосова «Техника патологоанатомических вскрытий трупов» (1948), авторы описывают методы исследования позвоночника и извлечения спинного мозга не спереди, а сзади, для чего предлагают производить распилы дужек позвонков справа и слева от остистых отростков (рис. 22). Данный подход несколько устраняет недостатки методов А.С. Обысова и И.А. Цыбаня, поскольку дает возможность исследовать мягкие ткани спины и дужки позвонков, но не позволяет одновременно с этим исследовать тела позвонков, а при их повреждении - оценивать характер переломов. По этой причине указанные методы имеют ограниченное применение в судебно-медицинской практике .

При необходимости более детального исследования позвоночника И. Орт предлагает поражённую часть выделить и распилить по длине. Однако, по какой поверхности и каким путем проводить данный распил, автор не указывает .

А.И. Абрикосов считает, что для выяснения соотношений между изменениями позвоночника и спинного мозга можно выделить из трупа часть или даже весь позвоночник без предварительного вскрытия позвоночного канала. На таком выделенном позвоночнике (или части его) делают сагиттальный распил тел позвонков спереди до мешка твердой мозговой оболочки, затем перепиливают задние дужки лишь с одной стороны остистых отростков. Возможность исследования позвоночника указанным методом не исключается, однако он технически сложен, требует проведения соответствующих распилов (рёбер, тел и дужек позвонков), его выполнение занимает длительное время, а главное, выделенный позвоночник полностью нарушает топографо-анатомические отношения между позвонками, ребрами и мягкими тканями. Кроме этого, значительно усложняется туалет трупа, так как удалённый позвоночник требует проведения дополнительных мероприятий при зашивании трупа .

–  –  –

При исследовании трупов извлечённых из воды, когда имеются подозрения на наличие переломов шейных позвонков, В.А. Свешников предложил следующий метод исследования позвоночника. После кругового распила черепа, извлечения головного мозга, и удаления твердой мозговой оболочки производят два распила в области затылочно-сосцевидных швов справа и слева с таким расчётом, чтобы они соединились в области ската. Эту операцию следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить связки атланто-окципитального сочленения и I-II шейные позвонки .

После этого распиливают I и II ребра справа и слева от позвоночника, пересекают межпозвоночный диск между II и III грудными позвонками, спинной мозг и выделяют в едином комплексе часть затылочной кости со связками атланто-окципитального сочленения, I и II шейные позвонки со связками. Далее на выделенном шейном отделе позвоночника производят распилы дуг и тел позвонков через их центр (рис. 23) .

Исследование позвоночника по методу А.А. Солохина позволяет сохранить топографоанатомические отношения мягких тканей, рёбер, позвонков, спинного мозга; выявить кровоизлияния в мягкие ткани как передней, так и задней поверхности грудной клетки, переломы остистых отростков, дужек и тел позвонков, а также изменения со стороны мозговых оболочек и спинного мозга. Сущность предлагаемого метода заключается в следующем. После удаления всех внутренних органов из грудной и брюшной полостей труп переворачивают на живот. Для выравнивания изгибов позвоночника под труп подкладывают деревянные валики в области шеи и живота. Далее рассекают мягкие ткани задней поверхности тела одним вертикальным разрезом от затылочного бугра до крестца. При необходимости этот разрез можно дополнить двумя поперечными разрезами в надлопаточных областях справа и слева, идущими от средней линии к акромиальным отросткам лопаток (рис. 18, г). После рассечения кожи тщательно отсепарируют поверхностные и глубокие мышцы спины слева и справа от средней линии стремясь к тому, чтобы остистые и поперечные отростки, а также корень дужек позвонков и части рёбер были полностью освобождены от мягких тканей. Осмотрев заднюю поверхность позвоночного столба с прикрепляющимися к нему ребрами приступают к распиливанию позвонков. Распил производят листовой пилой с левой стороны в области дужек. Начинают его на уровне V-VII шейных или I-III грудных позвонков, далее ведут вниз до IV поясничного позвонка и продолжают вверх до I-II шейных позвонков (рис. 24). В шейном и поясничном отделах, в связи с тем, что позвоночный канал здесь шире, чем в грудном, распил производят ближе к поперечным отросткам, в грудном же отделе - ближе к остистым .

Плоскость распила должна располагаться косо сзади наперед и слева направо. Убедившись, что все позвонки распилены, с левой стороны рассекают связки, межпозвоночные диски и разъединяют межпозвоночные суставы в шейном отделе между II-III позвонками и в поясничном отделе между IV-V позвонками. В итоге позвоночный столб делится в сагиттальной плоскости на две неравные части. Левую, меньшую, где части позвонков лишены остистых отростков, и правую, большую, где полностью сохранены остистые отростки, оболочки и вещество спинного мозга, а также отходящие от него корешки спинномозговых нервов. Отпиленную левую часть позвоночника оттягивают влево и опускают книзу, правая же остается неподвижной, она при этом хорошо доступна для обозрения и исследования .

–  –  –

Предложенный метод можно использовать и для исследования отдельных участков позвоночного столба, где предполагается то или иное повреждение. После распила позвоночника пересекают межпозвоночные диски на 2-3 позвонка выше и ниже предполагаемого перелома. Для удобства в месте с межпозвоночными дисками пересекают и соответствующие межрёберные мышцы. Распиленную левую часть позвоночника оттягивают в сторону и книзу, правая же остается неподвижной. Она доступна для исследования .

После осмотра и оценки состояния оболочек спинного мозга и позвонков производят продольный разрез твердой мозговой оболочки, пересекают все корешки спинномозговых нервов на правой стороне, а спинной мозг на уровне II-III шейных позвонков. Далее, захватив спинной мозг по краю разреза пинцетом, извлекают его из позвоночного канала .

Для извлечения головного и спинного мозга единым комплексом после вскрытия полости черепа головной мозг выделяют не полностью, а только до разреза мозжечкового намёта с тем, чтобы после отделения спинного мозга от всех корешков пересечь оставшиеся черепно-мозговые нервы и твёрдую мозговую оболочку в области затылочного отверстия и далее осторожно вынуть головной мозг, а через затылочное отверстие извлечь спинной мозг. Последний исследуют на поперечных разрезах .

Исследование костей таза Основной целью исследования костей таза, равно как и других костей, при судебномедицинской экспертизе трупа является выявление повреждений, их всестороннее исследование и оценка. В связи с этим, описанные в руководствах по секционной технике (И.И. Медведев, В.С .

Житков, А.Т. Хазанов, П.А. Чалисов) приёмы, такие как, например: разрез хряща лобкового симфиза и разведение в стороны тазовых костей, - при судебно-медицинской экспертизе, особенно в случаях травмы, неприемлемы из-за возможности причинения дополнительных повреждений или повторной травматизации. Такое положение вещей побудило судебных медиков разработать свои методы исследования костей и соединений таза, позволяющие выявлять и диагностировать повреждения связочного аппарата и переломы костей .

Метод А.А. Солохина (1968) предполагает исследование костей таза как со стороны брюшной полости и малого таза, так и со стороны ягодичной области. Осмотр тазовых костей со стороны брюшной полости возможен только после предварительного удаления всех тазовых органов .

Для осмотра крыльев подвздошных костей и крестцово-подвздошных сочленений полностью удаляют покрывающие их мышцы. Разрез проводят по гребню крыла подвздошной кости от задней верхней ости до подвздошно-лобкового возвышения. Затем тупым путем подвздошную мышцу отслаивают и смещают вниз до пограничной линии тазового кольца и подвздошно-крестцовых сочленений. Вертикальным разрезом рассекают поясничные мышцы у места их прикрепления к позвоночнику, тупым путём отслаивают книзу и удаляют вместе с подвздошной мышцей. После этого хорошо видны крылья и частично тела подвздошных костей, крестцово-подвздошные сочленения, боковые массы крестца, боковые отделы поясничных позвонков .

Для исследования костей переднего полукольца таза пересекают пупартову связку и мышцы бедра, прикрепляющиеся в области передних подвздошных остей, лобковых и седалищных костей (портняжная, гребешковая, стройная, наружная запирательная, большая приводящая мышца бедра и др.), далее эти мышцы отслаивают книзу, освобождая верхнюю ветвь лобковой кости с подвздошно-лобковым возвышением, лобковый симфиз, нижнюю ветвь лобковой и ветвь седалищной кости, запирательное отверстие .

Чтобы осмотреть внутреннюю (тазовую) поверхность костей необходимо удалить все мягкие ткани, расположенные ниже пограничной линии .

Для исследования седалищных костей и тазобедренных суставов, а также для доступа к ягодичной поверхности подвздошных костей целесообразно продолжить кожный разрез от лобковой области влево и вправо через паховые складки на переднюю поверхность бёдер с последующим отделением мягких тканей и вскрытием полости тазобедренного сустава по методу, изложенному ниже (рис. 25). С этой же целью можно использовать доступ со стороны задней поверхности тела, который, кроме всего прочего, позволяет исследовать мягкие ткани ягодичной области, заднюю поверхность крестца и задние крестцово-подвздошные связки. Труп необходимо перевернуть на живот, а имеющийся продольный разрез на спине продолжить до крестцовой области и далее вправо и влево по задней поверхности ягодичных областей. В крестцовой области в результате проведённого кожного разреза образуется угольной формы лоскут, вершиной обращенный кверху .

Данный кожно-мышечный лоскут отделяют книзу до промежности. Ягодичные мышцы пересекают по линиям прикрепления их к подвздошным костям, а затем отделяют книзу и кнаружи. Затем пересекают и отделяют оставшиеся задне-наружные мышцы таза (грушевидную, запирательную, близнецовые, квадратную мышцу бедра), освобождая край крестца, подвздошную вырезку, область тазобедренного сустава и седалищную кость от мягких тканей. Для исследования тазобедренного сустава вскрывают его капсулу по окружности. Ротируя ногу кнаружи, оттягивают головку бедренной кости и вычленяют её. Далее перерезают круглую связку бедра. Это позволяет выявлять повреждения связок и капсулы тазобедренного сустава, головки бедренной кости и вертлужной впадины .

Чарыков В.Ф. и Гальковский (1954) рекомендуют исследовать мягкие ткани ягодичных областей и повреждения костей таза следующим образом. После извлечения внутренних органов труп переворачивают на живот, под тазовую часть подкладывают деревянный валик. Затем секционным ножом производят глубокий (до кости) разрез кожи и подлежащих мягких тканей. Начинают разрез от передней верхней ости подвздошное кости с каждой стороны, далее ведут его вниз и назад, переходят ни ягодичные складки, затем к заднепроходному отверстию. Обойдя последнее оба разреза соединяют. После этого мягкие ткани отсепарируют до костей в направлении снизу вверх. Откинув кверху кожно-мышечным лоскут и очистив кости от мягких тканей дополнительным движением ножа, исследователь получает возможность осмотреть седалищные кости и крестец (рис. 18, д) .

Кузнецов Л.Е. (1994), изучая особенности морфо- и механогенеза переломов костей таза у детей, предлагает следующий способ: «Исследование состояния костей таза следует проводить после вскрытия грудного и брюшного органокомплекса и начинать с определения состояния крестцово-подвздошных суставов. Для этого пересекают подвздошно-поясничные мышцы на уровне лобковых костей, освобождают внутреннюю поверхность крыльев подвздошных костей и тазового кольца от мягких тканей. В области крестца и подвздошных костей по пограничной линии рассекают надкостницу и осматривают полость крестцово-подвздошных суставов. Признаком разрыва крестцово-подвздошного сустава является наличие крови в его полости и отслоение надкостницы по краю сустава .

Затем устанавливают наличие остаточной деформации таза. Одним из признаков повреждения таза является его асимметрия, которую можно установить визуально или путем измерения и сопоставления косых размеров таза .

Наличие повреждения кости диагностируется только после рассечения и удаления надкостницы; рассечение надкостницы нужно проводить по пограничной линии тазового кольца, а затем снаружи тазовых костей (после отсепаровки их от мышц и связок), обходя сверху вертлужные впадины. … Для изучения локализации и морфологических признаков переломов... наиболее предпочтительным является извлечение таза из трупа и очистка его от мягких тканей и надкостницы. Вычленение таза из трупа лучше проводить после исследования и выделения органов малого таза .

Для этого срединный секционный разрез продолжают на переднюю поверхность одного или обоих бёдер, по возможности ниже отсекают мягкие ткани по наружной поверхности лобковой и подвздошной костей. Затем необходимо выделить головки бедренных костей после пересечения передней и боковых частей капсулы тазобедренного сустава, круглой связки и задних отделов капсулы тазобедренного сустава. Затем пересекают позвоночный столб по межпозвоночному диску между 4 и 5 поясничными позвонками, при этом наиболее сложным моментом является разъединение поперечных отростков позвонков, которое можно перепилить. После разделения позвоночника отсекают мягкие ткани от задней поверхности крестца, таз приподнимают в правом диагональном направлении и освобождают от мягких тканей вначале правый седалищный бугор, затем левый. Изъятие таза можно начинать и спереди, с выделения лобковых и седалищных костей, седалищных бугров и заканчивать разъединением позвоночника. Выделение таза удобнее проводить при нахождении тазовой области трупа на валике .

Если таз не будет извлекаться из трупа... необходимо выделить кости переднего полукольца таза. Для этого срединный секционный разрез продолжают на переднюю поверхность бедра, отсекают мягкие ткани по наружной поверхности лобковых и подвздошных костей по возможности ниже. Затем выпиливают и выделяют кости переднего полукольца таза (рис. 26). Распил должен проходить у наружных концов верхних ветвей лобковых костей по передним стенкам вертлужных впадин и ветвям седалищных костей. Такой приём, кроме исследования костей, позволяет «на месте», без выделения органов малого таза исследовать мочеиспускательный канал, предстательную железу, мочевой пузырь влагалище, матку и прямую кишку .

«На месте» очищают подвздошные кости и крестец от мягких тканей и надкостницы с внутренней и наружной поверхности и описывают характер повреждений .

Выделенные кости переднего полукольца таза также следует очистить. Повреждения крестца устанавливают путем выявления патологической подвижности при пальпации крестцовой кости между пальцами, расположенными с задней и передней поверхности её» .

Рис. 26. Техника исследования таза с распиРис. 25. Метод исследования костей таза по лом костей переднего полукольца по Солохину А.А. Объяснения в тексте .

Л.Е. Кузнецову. Объяснения в тексте .

Исследование нижних и верхних конечностей

Для выявления повреждений мягких тканей, суставов и костей нижних конечностей разрез кожи от ягодичных областей продолжают вниз, по задней поверхности бёдер и голеней до уровня голеностопных суставом (рис. 27). Для исследования мягких тканей передней поверхности нижних конечностей разрез на уровне голеностопных суставов продолжают в циркулярный, с таким расчётом, чтобы кожный лоскут можно было отсепарировать вверх до требуемого уровня .

Мягкие ткани рассекают и послойно отсепарируют: вначале кожу, далее подкожную жировую клетчатку, поверхностные мышцы, глубокие мышцы, а затем удаляют надкостницу и исследуют кости. Для выявления повреждений связочного аппарата и суставов также послойно отсепарируют и удаляют мягкие ткани .

Повреждения верхних конечностей устанавливают после продольного разреза кожи по задней поверхности плеча и предплечья от головки плечевой кости до лучезапястного сустава (рис .

27). Дальнейшее исследование проводят также как и на нижних конечностях .

Описанные методы позволяют выявлять повреждения мягких тканей, расположенных на разной глубине и на разном уровне относительно подошвенной поверхности стоп, диагностировать переломы костей, повреждения суставов и связочного аппарата .

Разрезы кожи задней поверхности тела

Разрезы мягких покровов задней поверхности тела производят для исследования лопаток, плечевых суставов, позвоночного столба, задних отделов таза, верхних и нижних конечностей .

Предложенные методы различаются между собой количеством разрезов, их локализацией и направлением .

В судебно-медицинской практике наиболее распространённым является прямой вертикальный разрез мягких тканей задней поверхности шеи, спины, ягодичных областей, нижних и верхних конечностей. Этот разрез начинают от затылочного бугра и ведут вниз по задней срединной линии до крестца. Затем разрез раздваивается, переходит на ягодичные области, и далее на задние поверхности нижних конечностей до уровня голеностопных суставов (рис. 27, а) .

Другие варианты разрезов мягких покровов задней поверхности тела показаны на рис. 27, б

– д .

Рис. 27. Разрезы мягких покровов задней поверхности тела для доступа к лопаткам, плечевым суставам, позвоночнику, задним отделам таза, верхних и нижних конечностей .

а - основной разрез, б - по Медведеву И. И., в - по Герсамия Г. К., г - по Солохину А. А., д - по Чарыкову В. Ф .

Разрезают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие (или отсутствие) патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов; осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний .

5. Взятие биологического материала .

В условиях современной судебно-медицинской практики исследование трупа, как правило, не ограничивается обязательным наружным исследованием и вскрытием. Используются и многочисленные другие методы, позволяющие получить ценные данные для повышения научной обоснованности и конкретизации экспертных выводов .

Исследования, проводимые с помощью таких методов, обозначаются как дополнительные .

Некоторые из них выполняются экспертом, вскрывающим труп; для применения других требуется направление объектов в судебно-медицинскую лабораторию .

При исследовании каждого трупа требуется определить рациональный комплекс дополнительных методов, которые следует использовать. Он обусловливается особенностями случая и возможностями применения метода в конкретной обстановке .

Из трупа могут быть взяты какие-либо его части, внутренние органы и ткани, кровь, моча и т.п. для проведения последующих специальных судебно-медицинских исследований .

Врач - судебно-медицинский эксперт берет необходимый материал, а маркировку и упаковку его, выполнение препятствующих порче биологических объектов мероприятий и заполнение сопроводительной документации осуществляет средний и младший медицинский персонал под руководством врача - судебно-медицинского эксперта .

Количество и характер изымаемых объектов, а также необходимые виды их исследования определяет врач-судебно-медицинский эксперт, исходя из поставленных на разрешение экспертного исследования вопросов и особенностей конкретного случая .

Гистологические и гистохимические методы целесообразны как при скоропостижной смерти, так и при насильственной, когда требуется уточнить не только общую морфологическую картину, но и установить прижизненность повреждений, их давность и последовательность причинения .

Мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов), кусочки легких и головного мозга для бактериологического и вирусологического исследований берутся во всех случаях скоропостижной (ненасильственной) смерти детей и, в соответствующих случаях, скоропостижной смерти взрослых .

Кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследования берутся при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактериальных пищевых отравлений .

При утоплении берут жидкость из пазухи основной кости, невскрытая почка либо костный мозг бедренной или плечевой кости для исследования на диатомовый планктон .

Кусочки матки, труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки для гистологического исследования; содержимое полости и часть стенки матки для судебно-химического исследования;

тампоны и мазки выделений из влагалища и молочных желез для цитологического исследования берут при подозрении на смерть в результате внебольничного аборта. При аборте, осложненном сепсисом, дополнительно берут материал для бактериологического исследования .

При огнестрельных повреждениях для разрешения вопроса о входном и выходном отверстиях, дистанции выстрела, оружии, из которого этот выстрел произведен, могут быть применены микроскопические исследования (непосредственная микроскопия, гистологическое исследование), метод цветных отпечатков, спектрография, рентгенография, трассологические исследования и др .

Нередко бывают полезными разного рода экспертные эксперименты (например, по воспроизведению механизма травмы и др.) .

Кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этанола – при насильственной смерти и подозрении на нее, за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно (более 36 часов) находившихся в стационаре, и малолетних детей, а также при наличии запаха алкоголя от органов и полостей трупа в случаях ненасильственной смерти .

При подозрении на отравление химическими и лекарственными веществами, грибами, ядовитыми растениями и при пищевых отравлениях берут органы и ткани трупа для определения наличия и количественного содержания отравляющих веществ .

Обязательному взятию и передаче лицу или органу, назначившему экспертное исследование трупа, подлежат объекты, которые могут быть приобщены в качестве вещественных доказательств для проведения в дальнейшем соответствующих анализов .

1. Кровь для определения антигенной принадлежности по системе ABO (H) и другим системам - при насильственной смерти, сопровождавшейся наружными повреждениями кожных покровов или кровотечением; убийствах или подозрении на них; половых преступлениях или подозрении на них; исследовании трупов неизвестных лиц .

2. Желчь или моча для определения категории выделительства; ногти с подногтевым содержимым пальцев рук - при убийстве или подозрении на него, половых преступлениях .

3. Тампоны и мазки содержимого влагалища для обнаружения спермы, изучения морфологических особенностей влагалищного эпителия и др. - при половых преступлениях или подозрении на них; при подозрении на совершение полового акта в извращенной форме берут тампоны и мазки со слизистой оболочки рта и прямой кишки у трупов обоего пола; при подозрении на половые преступления целесообразно брать смывы на тампонах с кожи из окружности половых органов и заднепроходного отверстия .

4. Волосы с головы (лобная, височные, затылочная, теменные области) и лобка для сравнительного исследования - при убийствах или при подозрении на них; половых преступлениях или при подозрении на них; транспортных травмах; повреждении волосистой части головы; исследовании трупов неизвестных лиц .

5. Волосы с головы, либо ногти, либо большой коренной зуб (VI, VII, VIII зубы) на верхней челюсти без болезненных изменений, либо фрагмент трубчатой кости с костным мозгом, либо мышечная ткань для определения группоспецифических антигенов при исследовании гнилостноизмененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц или, при необходимости, уже опознанных трупов .

6. При необходимости кожа, части хрящей и кости с повреждениями, паренхиматозные органы с раневым каналом - для медико-криминалистического исследования при смерти от огнестрельного повреждения, повреждения острыми рубящими, режущими, колюще-режущими, тупыми и другими орудиями .

7. Кости или их фрагменты расчлененных, скелетированных и неопознанных обгоревших трупов - для определения их видовой и половой принадлежности, возраста и роста погибшего .

Дополнительно исследуются кости, изъятые из трупа и подвергшиеся мацерации, для более детального выявления особенностей переломов .

8. При наличии соответствующего предписания кисти или пальцы рук с посмертными изменениями кожи концевых фаланг - для дактилоскопирования; отделенная голова неопознанного трупа - для последующего проведения идентификационного исследования .

Объекты, предназначенные для направления в отдел судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств, берут, упаковывают и опечатывают в соответствии с установленными требованиями .

Врач - судебно-медицинский эксперт заполняет соответствующий бланк (бланки) направления, в котором также указывает, кем и когда вынесено постановление о назначении экспертного исследования трупа и вопросы из постановления, подлежащие разрешению при проведении исследования в подразделениях указанного отдела .

Объекты передают лицу или органу, назначившему экспертное исследование трупа для принятия решения об их дальнейшем исследовании и доставке взятого от трупа материала в структурные подразделения отдела судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств .

Если для иллюстративных целей повреждение на трупе и одежде фотографируются в момент исследования трупа в морге, то различные виды исследовательской фотографии (снимки в ультрафиолетовых или инфракрасных лучах, микрофотография) производятся в лабораторных условиях (обычно в физико-техническом отделении судебно-медицинской лаборатории) .

Взятие объектов для проведения экспертных исследований в судебно-гистологическом отделении .

Органы и ткани трупа берет для гистологического исследования врач - судебно-медицинский эксперт, производящий исследование трупа .

Кусочки вырезают острым ножом, пользоваться ножницами во избежание размятия тканей не рекомендуется. Нельзя скоблить поверхность кусочков, особенно слизистую и серозную оболочки. Рыхлые легко распадающиеся ткани и массы (например, содержимое полости матки) берут на нож, не пользуясь пинцетом, и погружают в фиксирующую жидкость в марлевом мешочке .

Кусочки вырезают толщиной 0,5-1 см, длина и ширина может быть различной (обычно 1х1,5 или 1,5x2 см) с таким расчетом, чтобы получаемый срез поместился под стандартное покровное стекло. Кусочки сразу же помещают в фиксирующую жидкость. Ввиду медленного ее проникновения в глубину ткани взятие на исследование более толстых кусочков не рекомендуется .

При взятии кусочков разрезы органов следует производить так, чтобы лучшим образом было видно их анатомическое строение. Например, в кусочке почки должны быть представлены корковое и мозговое вещество, в очаге пневмонии - центральный и периферические участки. При механических и иных повреждениях необходимо изымать место повреждения с прилежащими здоровыми тканями .

При необходимости дать оценку каждого из имеющихся в одном и том же органе или ткани изменений, их маркируют этикеткой. Подпись на этикетках делают черным графитовым карандашом. Для этикеток используют материал, устойчивый к действию фиксирующей жидкости (клеенка, фотобумага и др.) .

Вырезанные кусочки помещают в 10-15% раствор формалина. Его готовят из концентрированного раствора параформальдегида, добавляя к одной его части 9 частей воды. Использовать параформальдегид с белым осадком не следует. В таких случаях исходный концентрированный раствор помещают в вытяжной шкаф и подогревают до растворения осадка, после чего его уже можно использовать .

Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем кусочков не менее чем в 10 раз .

При этом следят, чтобы кусочки в растворе не слипались и не прилегали ко дну банки. Для этого на дно банки кладут слой ваты, и раствор периодически взбалтывают. Во избежание подсыхания всплывших кусочков их сверху прикрывают ватой. Фиксацию в формалине проводят при комнатной температуре в течение 1-2 суток. Через одни сутки раствор меняют. Более длительная фиксация нежелательна .

Для некоторых методик (например, окраска на гликоген) кусочки фиксируют в 96% этаноле .

Частицы высохших тканей собирают в пакет и направляют в судебно-гистологическое отделение в нефиксированном виде. Таким же образом направляют кусочки от мумифицированных трупов и трупов в состоянии торфяного дубления или жировоска .

Подготовку фиксированных кусочков органов и тканей для гистологического исследования (вырезку) выполняет врач - судебно-медицинский эксперт, производивший исследование трупа .

Оставшийся после вырезки материал собирают в маркированный марлевый мешочек и помещают его в плотно закрывающийся сосуд со свежим раствором формалина, хранящийся в течение одного года .

Вопрос о необходимости направления кусочков органов и тканей на гистологическое исследование решает врач - судебно-медицинский эксперт, проводящий исследование трупа, в зависимости от конкретных обстоятельств и с учетом вопросов, подлежащих разрешению. Однако, обязательным является проведение судебно-гистологического исследования в случаях убийств, производственных травм, отравлений (в том числе и алкоголем), поражений техническим электричеством, смерти от действия низкой температуры внешней среды, при скоропостижной смерти детей и взрослых, при смерти от инфекционных заболеваний (в том числе и от туберкулеза), онкологических и гематологических болезней, ятрогенных заболеваний, в случаях наступления смерти в организациях здравоохранения .

Количество кусочков, взятых из тех или иных органов и тканей, определяется выраженностью и распространенностью патологического процесса, а также задачами исследования .

По ходу вскрытия забирается материал из следующих органов: головного мозга (4 кусочка), сердца (2 кусочка), легких, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы, щитовидной железы, надпочечников .

При подозрении на определенный вид смерти необходимо дополнительно исследовать, наряду с другими, следующие органы и ткани из трупа:

при механической асфиксии - странгуляционную борозду, из которой кусочки вырезают так, чтобы в них попали дно, нижний и верхний краевые валики с неповрежденной тканью (если борозда широкая, то можно вырезать два кусочка так, чтобы в них были представлены верхний краевой валик и дно, нижний краевой валик и дно);

при смерти от местного действия высокой температуры - кусочки кожи из области ожога, трахею, главный бронх, легкие, почки;

при смерти от действия низкой температуры - желудок, 12-перстную кишку, поджелудочную железу, сердце, легкие;

при черепно-мозговой травме - кусочки головного мозга с мягкими мозговыми оболочками из контузионного очага и пограничной зоны, а также из ствола мозга, твердую мозговую оболочку (по показаниям);

при субарахноидальных (особенно базальных) кровоизлияниях - артерии основания головного мозга различного калибра из мест, где наиболее часто локализуются патологические изменения и врожденные пороки развития;

при отравлениях прижигающими ядами - язык, пищевод, желудок, тонкий кишечник, верхние дыхательные пути, почки, печень;

при отравлении фосфорорганическими соединениями - легкие, сердце, почки, печень, надпочечник;

при определенных показаниях - кожу с подкожной жировой клетчаткой и мышцами из мест введения лекарственных и наркотических веществ;

при подозрении на внебольничный аборт - матку, яичники, трубы, стенку влагалища, параметральную клетчатку;

при подозрении на смерть от острой коронарной недостаточности - венечную артерию вместе наибольших изменений, мышцу сердца по краю ишемизированных и полнокровных участков через всю толщу стенки;

при внезапной смерти лиц молодого возраста в условиях чрезмерной физической нагрузки, психической травмы или иных стрессовых воздействий, а также когда причина смерти не ясна, наряду с другими органами берут гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, органы иммуногенеза, мазки-отпечатки слизистых оболочек дыхательных путей;

при подозрении на СПИД - головной и спинной мозг, печень, почки, желудок, кишечник, органы иммуногенеза (костный мозг, вилочковую железу, лимфатические узлы различной локализации, селезенку), а при показаниях - сетчатку глаза, кожу, слизистую оболочку рта и др .

При скоропостижной смерти детей грудного и раннего возраста на исследование направляют наряду с другими органами и тканями:

часть гортани с голосовыми связками и региональными лимфатическими узлами;

три кусочка трахеи - начальную часть (вместе с участками щитовидной железы для ориентации об уровне трахеи), среднюю (с паратрахеальными лимфатическими узлами) и область бифуркации (с начальными отделами обоих главных бронхов);

внелёгочные бронхи и кусочки из области корня легких с перибронхиальными лимфатическими узлами;

ткань легких из участков с максимально и умеренно выраженными изменениями;

стенку глотки, миндалины с дужками, слюнные железы;

мазки-отпечатки слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов, поверхности разрезов легких;

центральные и периферические органы иммуногенеза (вилочковую железу, лимфатические узлы, селезенку, лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта);

сердце с клапанным аппаратом;

печень;

кору головного мозга с мягкими мозговыми оболочками, субэпендимарные отделы головного мозга;

тонкий и толстый кишечник;

надпочечники .

При исследовании трупов новорожденных надлежит брать легкие, сердце, почки, печень, вилочковую железу, надпочечники, пупочное кольцо с сосудами, родовую опухоль, плаценту .

При направлении материала в судебно-гистологическое отделение, помимо сведений об умершем, данных исследования трупа (макроскопическая характеристика органов и тканей, предварительный диагноз), в сопроводительном документе указывают наименование органов, количество кусочков (общее и по органам), способ фиксации и цель судебно-гистологического исследования (в соответствии с действующей формой) .

Взятие объектов для проведения экспертных исследований в судебно-химическом отделении .

С целью обнаружения и количественного определения ядовитых веществ для судебнохимического исследования изымают и направляют различные внутренние органы, кровь и мочу с учетом природы предполагаемого яда и путей введения его в организм, распределения, путей и скорости выведения, длительности течения интоксикации и лечебных мероприятий. Направляют также рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки лекарственных и химических веществ, пищи, напитков и другие объекты .

Внутренние органы и биологические жидкости направляют в количествах, достаточных для проведения судебно-химического исследования, с учетом того, что одна треть материала должна остаться в архиве для проведения повторных анализов .

При подозрении на отравление ядовитым веществом направляют комплекс внутренних органов: содержимое желудка, одну треть печени, желчь, одну почку, а также всю мочу (не более 200 мл) и 200 мл крови .

Каждый орган, кровь, мочу помещают в отдельные чистые и сухие стеклянные банки .

При подозрении на введение яда через влагалище или матку необходимо дополнительно взять в отдельные банки матку и влагалище .

При подозрении на подкожное или внутримышечное введение участок кожи и мышцы из зоны предполагаемого места введения вещества .

При подозрении на ингаляционное отравление - легкое из наиболее полнокровных участков и головной мозг - по 300 г .

При обнаружении в содержимом желудка крупинок, кристаллов, таблеток какого-либо вещества они также должны быть направлены на судебно-химическое исследование .

При подозрении на отравление этанолом - кровь, мочу в количестве - 10-20 мл (в посуду, заполненную под пробку); кровь берут пипеткой или шприцем из крупных вен конечностей или синусов твердой мозговой оболочки. При невозможности направить кровь, мочу берут мышечную ткань около 100 г .

наркотическими средствами и психотропными веществами: в обязательном порядке кровь, мочу, желчь .

кислотами и едкими щелочами - глотку, трахею и пищевод, стенки желудка с содержимым и участки кожи со следами действия яда .

летучими хлорорганическими веществами (хлороформ, хлоралгидрат, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, хлорорганические пестициды и другие галогенопроизводные) – часть сальника, 200 г головного мозга, кровь, мочу, печень, почку .

метиловым спиртом - головной мозг, печень, почку - по 100 г, кровь, мочу – по 10-20 мл .

гликозидами - одну треть печени с невскрытым желчным пузырем, ткани из места инъекции, законсервированные этанолом из-за быстрого разложения гликозидов .

фосфорорганическими соединениями - обязательно кровь для определения активности холинэстеразы .

солями ртути - волосы, ногти, печень, почку .

при хроническом отравлении соединениями свинца, таллия, мышьяка - волосы, ногти, плоские кости, печень, почку .

окисью углерода - кровь (10-20 мл) .

метгемоглобинобразующими ядами (ферроцианиды, анилин, нитробензол, перманганат калия, формальдегид, хроматы, метиленовый синий, ацетальдегид) - кровь на метгемоглобин .

грибами и ядовитыми растениями - непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды .

Внутренние органы извлекают после наложения двойных лигатур на пищевод, желудок, кишечник - для предотвращения механического перемещения их содержимого .

Органы нельзя обмывать водой и загрязнять химическими веществами или механическими примесями. Органы помещают в стеклянную посуду (сухие широкогорлые банки). Использование металлической или керамической посуды запрещается .

Судебно-медицинский эксперт должен следить за тем, чтобы яд не был удален из трупа и не попал извне. Поэтому до вскрытия необходимо тщательно вымыть секционный стол, инструменты, перчатки, а во время вскрытия не пользоваться водой и другими жидкостями .

Банки следует мыть раствором соды или горчицы, тщательно ополаскивать чистой водой, а затем дистиллированной водой и высушивать в сушильном шкафу .

Объекты исследования консервируют только при подозрении на отравление сердечными гликозидами. Для фиксации используют спирт-ректификат, уровень которого над внутренними органами в банках должен быть не менее 1 см. Одновременно в судебно-химическое отделение направляют контрольную пробу спирта в количестве 300 мл, взятую из той же тары, что и для консервирования .

Банки герметически закрывают, на каждую наклеивают этикетку с необходимыми записями и помещают в опечатанный полиэтиленовый пакет или контейнер, который немедленно пересылают для исследования .

При подозрении на отравление этанолом задержка с транспортировкой материала может послужить причиной недостоверных результатов его количественного определения .

Одновременно в судебно-химическое отделение направляют копию постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа; направление врача - судебно-медицинского эксперта с основными данными исследования трупа, включая диагноз .

При исследовании эксгумированного трупа на судебно-химический анализ направляют землю, взятую по 500 г из шести мест (над и под гробом, возле боковых его поверхностей, в головном и ножном концах), а также кусочки одежды, обивки, подстилки, нижней доски гроба (около 500 см3), различные украшения и предметы, найденные возле трупа Взятие объектов для проведения экспертных исследований в судебно-биологическом отделении .

При исследовании трупа берут в качестве образцов кровь, волосы, желчь (мочу) и влагалищные клетки .

Кровь направляют в судебно-биологическое отделение в жидком виде, либо в виде пятна на стерильном бинте (марле) .

Кровь в количестве 3-5 мл берут из полостей сердца или крупных сосудов стерильной пипеткой или шприцом и помещают в чистую пробирку (флакон), которую закрывают резиновой или корковой пробкой, на пробирку наклеивают этикетку с указанием наименования взятого образца, фамилии и инициалы умершего, регистрационного номера трупа, фамилии эксперта и даты исследования трупа; пробирку опечатывают .

Стерильный бинт (марлю) складывают в 5-6 слоев и пропитывают кровью из пипетки или шприца на участке диаметром 5-6 см .

Бинт высушивают на листе чистой бумаги при комнатной температуре в чистом помещении морга (кроме секционного зала и трупохранилища). Высушиваемые образцы нельзя помещать вблизи нагревательных приборов и подвергать прямому воздействию солнечных лучей и загрязнению. Высушенные образцы и часть использованного для получения пятна чистого бинта (для контроля) помещают в отдельные пакеты, которые маркируют, заклеивают и опечатывают .

При невозможности взять образцы крови (скелетированный, гнилостноизмененный, мумифицированный труп и т.д.) берут кусочки мягких тканей размером 1x1x0,5 см, ногти, волосы, кости, кусочки мягких тканей из областей, в которых в меньшей степени выражены гнилостные изменения .

Кусочки мягких тканей помещают в чистую стеклянную посуду, которую закрывают пробкой, маркируют, опечатывают и хранят в холодильнике. В случае длительной транспортировки взятые кусочки высушивают при комнатной температуре или фиксируют 5-10% раствором формалина. Образец формалина направляют в лабораторию для контроля .

Волосы изымают вместе с луковицами и влагалищными оболочками .

Ногти берут вместе с ростковым слоем с двух пальцев каждой кисти .

Из скелетированного трупа берут 2-3 фрагмента костей, имеющих губчатое мозговое вещество .

Образцы волос берут из различных областей тела, в зависимости от обстоятельств дела и задачи исследования .

Для целей идентификации личности умершего и при наличии повреждений в области головы берут волосы с лобной, обеих височных, теменных и затылочной областей, а также из области повреждений. Для этого пальцами выдергивают из каждой указанной области по 15-20 волос с влагалищными оболочками и луковицами. Аналогичным способом берут (при необходимости) образцы волос с других областей тела. Волосы помещают в отдельные, заранее маркированные пакеты, которые укладывают в общий пакет. Последний заклеивают, прошивают нитками, и концы ниток опечатывают на прикрепленном к ним кусочке картона .

При половых преступлениях или подозрении на них дополнительно берут волосы с лобка .

Для посмертного исследования категории выделительства берут желчь, а при ее отсутствии – мочу или перикардиальную жидкость. Для этого желчный пузырь, перикард или мочевой пузырь протирают вначале чистой влажной, а затем сухой марлей и вскрывают стенку чистым сухим ножом (скальпелем). Шприцом набирают 3-5 мл желчи, мочи или перикардиальной жидкости и помещают в чистую пробирку (флакон), который закрывают пробкой, маркируют и опечатывают .

При длительной транспортировке желчь (мочу, перикардиальную жидкость) предварительно выливают на чистую марлю и высушивают .

При половых преступлениях и при подозрении на них берут марлевым тампоном содержимое влагалища с его сводов и наносят его равномерным тонким слоем на 5-6 обезжиренных предметных стекол. Тампон и стекла высушивают при комнатной температуре, после чего стекла попарно складывают поверхностями мазка одно к другому, помещая между предметными стеклами какую-либо плотную прокладку (например, спички и др.), завертывают в чистую белую бумагу и вместе с тампоном помещают в маркированный пакет, который опечатывают. Одновременно в отдельном пакете направляют чистый тампон для контроля .

Аналогичным образом изготавливают и направляют на исследование тампоны с содержимым прямой кишки и полости рта .

Взятие объектов для проведения экспертных исследований в судебно-цитологическом отделении .

Судебно-цитологическое исследование проводится, как правило, для решения следующих вопросов:

- о половой принадлежности объектов без обозначенных признаков анатомического пола (расчлененный, обугленный, скелетированный трупы, отдельные части их и в случаях интерсексуальных состояний);

- о факте бывшего мужеложства;

- о бывших беременностях и родах .

При этом исследуют мазки-отпечатки из разных участков сохранившихся тканей и органов трупа, а также волосы с луковицами и мазки крови .

Для диагностики генетического пола исследуют мазки-отпечатки из разных участков сохранившихся тканей и органов трупа, мазки крови, а также волосы с сохранившимися влагалищными оболочками .

Предметные стекла, предназначенные для изготовления мазков-отпечатков, предварительно обрабатывают 6-8 часов хромпиком, промывают в проточной воде, протирают и хранят в смеси Никифорова (1 часть 96% этанола и 1 часть этилового эфира); перед использованием тщательно протирают .

Мазки-отпечатки готовят на обезжиренных предметных стеклах путем прижатия без скольжения к плоскости разреза наиболее сохранившейся части органа или ткани; препараты высушивают на воздухе при комнатной температуре и упаковывают в бумагу; изготавливают не менее четырех мазков-отпечатков с каждого органа или ткани .

При невозможности изготовить мазки-отпечатки берут не менее 3-4 кусочков размерами 1,0x1,0x0,5 см из разных участков наиболее сохранившихся органов и тканей (целесообразно брать кусочки печени, легкого, коры головного мозга). При гнилостных изменениях трупа необходимо брать материал из центральных частей органов или глубоко расположенных скелетных мышц. При обугливании трупа используют органы и ткани, наименее подвергшиеся действию высокой температуры. Кусочки необходимо в течение первых суток после взятия передать в отделение. Если такой возможности нет, их сохраняют в холодильнике не более 36 часов до передачи в отделение. Применение фиксирующих жидкостей недопустимо .

Для диагностики генетического пола могут быть направлены мазки крови. Свертки и корочки крови направлять на исследование нецелесообразно .

Для приготовления мазков крови каплю ее наносят на один из концов обезжиренного предметного стекла и быстрым равномерным движением края другого шлифованного стекла под углом 45° к поверхности предметного стекла изготавливают мазок. После высушивания при комнатной температуре на воздухе мазки завертывают в чистую белую бумагу. Затем их помещают в маркированный пакет, который опечатывают .

Волосы выдергивают пальцами или широким пинцетом. Берут не менее 10 волос с влагалищными оболочками, помещают их в маркированный бумажный пакет, который заклеивают и опечатывают .

Для подтверждения факта бывшего полового сношения делают мазки-отпечатки и смывы с полового члена трупа. Мазки-отпечатки получают путем прижатия предметных стекол (2-4) к различным участкам головки и тела полового члена и высушивают на воздухе при комнатной температуре. Затем кусочком марли или бинта размерами около 2,0x2,0 см, слегка увлажненным дистиллированной водой и зажатым в пинцет, тщательно обтирают все части полового члена за исключением мочеиспускательного отверстия. Тампон высушивают на воздухе при комнатной температуре и упаковывают в бумагу .

При убийствах и половых преступлениях или при подозрении на них берут подногтевое содержимое путем срезания ножницами свободных (концевых) участков пластин с каждого пальца кисти, переносят их в отдельные для правой и левой руки пакетики. После срезания небольшим кусочком стерильной марли (размерами около 1,0x1,0 см), увлажненным дистиллированной водой, протирают подногтевое пространство каждого пальца (одним тампоном с правой руки, другим - с левой). Марлю высушивают и помещают в бумажные пакетики. В отдельном пакете должен быть контрольный тампон, т.е. чистый образец использованной марли. В тех случаях, когда концевые участки ногтевых пластин не могут быть срезаны (например, ногти были сострижены незадолго до смерти), производят только протирание подногтевых пространств. Взятие подногтевого содержимого необходимо производить чисто вымытыми ножницами перед исследованием трупа (если же эту манипуляцию выполняют после исследования трупа, то велика вероятность загрязнения ногтей кровью) .

Для исследования морфологического состава секрета молочных желез каплю их содержимого наносят на обезжиренное предметное стекло и изготавливают мазок, который высушивают при комнатной температуре на воздухе .

Взятие объектов для проведения экспертных исследований в медико-криминалистическом отделении .

При необходимости проведения медико-криминалистического исследования одежду, органы, препараты и извлеченные из трупа инородные тела передают лицу или органу, назначившему экспертное исследование трупа в установленном порядке .

Взятие объектов с учетом задач медико-криминалистической экспертизы осуществляет врачсудебно-медицинский эксперт, руководствуясь результатами исследования трупа, следственными данными и требованиями нормативных и информационно-методических документов .

Одежду с повреждениями и другими следами высушивают на воздухе при комнатной температуре, после чего каждый предмет отдельно упаковывают в чистую бумагу, маркируют. Наложения сыпучих веществ предварительно обшивают чистой тканью или пленочным материалом .

Препараты кожи с повреждениями тупыми и острыми орудиями берут с окружающей неповрежденной кожей шириной не менее 2 см, фиксируют их на картонной подложке, снабженной данными о номере заключения (акта), датой изъятия и координатной маркировкой, высушивают (при наличии раневого канала препарат кожи иссекают вместе с подкожной жировой клетчаткой и другими тканями по ходу канала), помещают в пакет из чистой пленки или бумаги, маркируют и опечатывают .

Для обнаружения в области повреждения кожи инородных включений (следов металлов, дополнительных факторов выстрела и т.д.) иссекают препарат кожи и тщательно удаляют подкожную жировую клетчатку, пользуясь чистыми хромированными инструментами с ненарушенной поверхностью покрытия. Препарат кожи передают в установленном порядке в медикокриминалистическое отделение, предварительно высушив на воздухе при комнатной температуре .

Аналогичным путем иссекают в качестве контроля препарат кожи из симметричных областей тела или вне области повреждения .

При наличии повреждений костей берут всю кость (длинные трубчатые кости, ребра и др.) или выпиливают поврежденный фрагмент, отступая не менее 5 см от края повреждения, аккуратно удаляют хромированными инструментами мягкие ткани и подсушивают на воздухе при комнатной температуре. Объект помещают в маркированный пакет из кальки или белой чистой бумаги, который опечатывают .

Хрящи с повреждениями иссекают, насколько возможно дальше от края повреждения, хромированными инструментами аккуратно удаляют мягкие ткани. К концам объекта прикрепляют бирки с обозначением сторон и плоскостей рассечения. Объекты помещают в консервирующую жидкость (без формалина) или маркированные пакеты из чистой белой бумаги (или кальки) и упаковывают их в полиэтиленовый пакет .

Костные объекты от скелетированных и сгоревших трупов, необходимые для решения задач идентификации, после высушивания упаковывают в бумагу и помещают в фанерный или картонный ящик, который маркируют и опечатывают .

Органы, ткани и жидкости из трупа могут быть взяты с целью проведения спектрального исследования:

- для установления наличия и количественного содержания металлов и других химических элементов в области повреждений; в органах, тканях и жидкостях человека при подозрении на отравление «металлическими ядами»; - определения наличия костного вещества в золе; выявления введенных извне токсических веществ органического происхождения, в том числе сильнодействующих, лекарственных веществ, растворителей; - установления следов нефтепродуктов и лакокрасочных материалов в области повреждений; - для выявления продуктов выстрела и взрывчатых веществ; - исследования содержания электролитов в разных отделах мышцы сердца .

Объекты (5-10 г), взятые чистыми медицинскими инструментами с неповрежденным хромированным покрытием, предварительно обработанными этанолом, высушивают, каждый объект упаковывают раздельно в пакет из кальки или чистой белой бумаги и маркируют. Допускается фиксация в 96% этаноле в стеклянной посуде с направлением образца этого же спирта для контрольного исследования. В месте сожжения трупа или его частей деревянной или пластмассовой лопаткой из разных участков этого места берут не менее четырех проб золы массой 50 г каждая .

Пробы помещают в отдельные маркированные бумажные пакеты. Необходимо брать не менее 100 г топлива, использованного при сжигании трупа .

Наличие контрольных образцов является обязательным условием при производстве спектральных исследований. Для контроля берут кусочки той же ткани (органа или аналогичной области с противоположной стороны тела) на некотором расстоянии от края повреждения .

Для упаковки посылки с объектами можно использовать фанерные или картонные коробки .

Запрещается использование тары из-под химических реактивов, фотоматериалов, металлических предметов и т.д. Упаковывают посылки так, чтобы обеспечить их сохранность от механических повреждений .

Взятие объектов для проведения исследований на диатомовый планктон .

Исследование материала на диатомовый планктон (альгологический анализ) с целью подтверждения факта наступления смерти в результате утопления в воде предусматривает взятие определенного перечня образцов жидкостей, органов и тканей от трупа, воды из водоема, а также соблюдение определенных требований .

Посуду, предназначенную для взятия образцов, предварительно механически очищают, промывают водой, обрабатывают хромовой смесью (насыщенным раствором двухромовокислого калия в серной кислоте), два-три раза ополаскивают дистиллированной водой и высушивают. Подготовленную посуду следует предохранять от контакта с водопроводной водой, загрязнения и пыли .

Инструменты должны быть чистыми и сменными. Секционный нож после разреза кожных покровов уже не может быть использован для последующих разрезов других тканей и органов трупа. Ножи, иглы и шприцы следует промывать каким-либо раствором моющего средства, ополоснуть два-три раза дистиллированной водой .

Целесообразно иметь укупоренный комплект банок и инструментов, предварительно обработанных и гарантированно чистых, которые можно использовать по мере необходимости .

Основными объектами для исследования могут быть следующие жидкости, органы и ткани от трупа в различных сочетаниях (каждый образец помещают в отдельную посуду и закрывают крышкой без обмывания водой):

- почка в капсуле, с перевязанной сосудистой ножкой;

- кровь (не менее 100 мл) из левой половины сердца (или промывные воды полости сердца);

- вещество головного мозга (не менее 100 г), спинной мозг;

- мышца сердца (не менее 100 г);

- скелетная мышца в неповрежденной фасции (не менее 100 г);

- селезенка с неповрежденной капсулой;

- жидкость из пазухи основной кости;

- бедренная или плечевая кости с костным мозгом .

Обязательным основным объектом для исследования является невскрытая почка в капсуле с перевязанной «ножкой»; при проведении судебно-медицинской экспертизы гнилостноизмененного трупа - трубчатая кость с костным мозгом .

В качестве объектов также берут:

- ткань легкого (подплевральную пластинку толщиной около 1 см и массой не менее 100 г); - образцы воды (2-3 л) из водоема (в месте обнаружения трупа и из предполагаемого места утопления) в разных емкостях .

Консервация взятых для исследования на диатомовый планктон образцов не рекомендуется .

В исключительных случаях (длительная транспортировка в общественном транспорте и др.) почку в фиброзной капсуле или скелетную мышцу в фасции можно залить 5-10 %раствором формалина, приготовленном на дистиллированной воде (этот раствор предварительно фильтруют через бумажный фильтр, центрифугируют, берут только верхний слой жидкости, в котором отсутствует осадок) .

Туалет и сохранение трупа

По окончании исследования трупа все органы под контролем врача - судебно-медицинского эксперта помещают в полость туловища трупа, затем труп зашивают. Также зашивают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы (кроме ветоши) .

Завершив вскрытие, труп зашивают для того, чтобы на одетом трупе не было заметно следов вскрытия.

Последовательность действий может быть следующая:

1. Из полостей тела удаляют кровь и другие жидкости .

2. Заднепроходное отверстие, а у женщин и половую щель зашивают во избежание последующего истечения из них .

3. В полости тела закладывают ветошь, паклю или засыпают опилки .

4. Все исследованные органы, в том числе и головной мозг, помещают в грудную и брюшную полость, при этом стараются положить их так, чтобы очертания шеи, груди и живота приобрели после закрытия разреза покровов прежний вид. Если ввиду уменьшения объема органов, достигнуть этого не удается, то свободное пространство заполняют ветошью, паклей, стружками или опилками .

5. Грудину кладут поверх органов или подшивают к краям разреза рёбер .

6. Если отвисает нижняя челюсть, то её подпирают ветошью или другим материалом со стороны шеи или накладывают швы на слизистую оболочку губ .

Рис. 28. Способ зашивания разрезов кожи трупа после вскрытия .

7. Края разреза мягких покровов сближают между собой, и разрез зашивают с помощью специальной иглы и тонкой, неплотной бечёвки. Шьют так называемым «скорняжным» швом (рис .

28). Сначала вкалывают иглу изнутри кнаружи так, чтобы игла вышла в коже несколько выше верхнего конца разреза; продернув почти всю бечёвку, оставшийся конец её завязывают узлом с длинной частью её; после этого шьют сверху вниз, всё время вкалывая иглу попеременно с той и с другой стороны в глубине края разреза и прокалывая наружу через кожу на расстоянии 1 см от края разреза; каждый следующий вкол делают на расстоянии 0,5-1 см ниже предыдущего. После каждых 5-6 вколов тянут за бечёвку и этим стягивают края разреза. Дойдя до нижнего конца разреза и стянув края его, делают ещё один прокол через кожные края разреза, и не протягивают бечёвки до конца, а оставшуюся петлю её завязывают узлом с концом бечёвки, соединённым с иглой .

8. Полость черепа выполняют паклей. Черепную крышку кладут в прежнее положение; разрез покровов черепа над ней сшивают тем же скорняжным швом .

Для надёжной фиксации черепной крышки в естественном положении по сторонам черепа высверливают дрелью отверстия и стягивают кости черепа проволокой или плотной бечёвкой .

Если черепная крышка оставлена для исследования или музея, то её заменяют каким-либо протезом. Последний можно изготовить из толстого картона, который размачивают и моделируют по форме черепа; или же оставляемую черепную крышку смазывают вазелином и покрывают несколькими слоями влажного гипсового бинта. После того как гипс застынет, образовавшийся слепок приспосабливают вместо черепной крышки к черепу, прибинтовывая несколькими оборотами гипсового бинта. Можно использовать слепки из воска, озокерита и пр .

9. Вскрытый позвоночный канал закрывают лентой из выпиленных задних дужек, поверх которых зашивают кожный разрез. Если часть позвоночника удалена, её заменяют деревянным бруском, приспосабливая его к сохранившейся части позвоночника .

Извлечённые кости заменяют подходящими по размерам деревянными протезами, соединяя их с сохранившимися костями швом или проволокой. Можно также использовать специально изготовленные металлические каркасы или иной подходящий материал. Разрезы конечностей и других частей трупа тщательно зашивают скорняжным швом .

После того, как все разрезы зашиты, труп обмывают водой, волосы на голове причесывают и далее тело помещают в холодильную камеру .

Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа, если это введение не вызвано потребностями применяемой методики (предваряющая вскрытие черепа чрезсосудистая фиксация вещества головного мозга и т.п.) .

6. Оформление исследовательской части

7. Составление патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза .

Патологоанатомический диагноз и экспертное заключение составляют резюмирующую часть акта медицинского исследования трупа. Патологоанатомический диагноз не регламентирован «Правилами судебно-медицинского исследования трупа», но желателен и полезен, прежде всего, для эксперта, так как способствует развитию его врачебного мышления, повышению медицинской грамотности, улучшает в целом описательную часть акта и облегчает построение выводов. Патологоанатомический диагноз необходим и лечащим врачам для сличения его с клиническим .

Патологоанатомический диагноз .

К патологоанатомическому диагнозу предъявляют следующие требования:

1. Полнота изложения. В патологоанатомическом диагнозе отражаются все изменения (повреждения и заболевания), обнаруженные при исследовании трупа, а также повреждения и изменения одежды, имеющие судебно-медицинское значение. Отмечаются, кроме того, специфические запахи от органов и полостей (алкоголь, уксусная кислота, ацетон) .

При наличии выраженных проявлений гниения, затрудняющих исследование трупа, они также отражаются в диагнозе .

Фиксируя в диагнозе, обнаруженные на трупе болезненные изменения и повреждения, необходимо не только перечислить их, но и указать локализацию, степень выраженности, стадию развития болезненного процесса или характерные судебно-медицинские особенности повреждений .

При составлении патологоанатомического диагноза используются и клинические факты, полученные из медицинских документов, а также результаты дополнительных исследований, уточняющие и конкретизирующие суждение о характере и морфологических изменениях .

2. Нозологический принцип построения. В патологоанатомическом диагнозе должны быть указаны повреждения или заболевания, являющиеся самостоятельными нозологическими единицами, с последующим перечнем свойств и признаков, характеризующих их .

3. Судебно-медицинская направленность. В диагнозе должны быть отражены особенности изменения, имеющие судебно-медицинское значение. Из этих соображений в нём, наряду с морфологической картиной, установленной при исследовании трупа, приводятся некоторые данные относительно повреждений или загрязнений одежды .

Имея в виду судебно-медицинскую направленность диагноза, в нём, например, следует отметить следы скольжения на фоне ссадин или подошвах обуви, а также загрязнение повреждений на теле или одежде смазочными веществами при транспортных травмах, наличие копоти и зерен пороха у входного огнестрельного отверстия, свойства концов кожных ран и т.д .

4. Констатационный характер. В патологоанатомическом диагнозе систематизируются обнаруженные изменения, а судебно-медицинская оценка их дается в экспертном заключении. Поэтому диагноз не может заменить выводы эксперта .

При составлении патологоанатомического диагноза, как и вообще судебно-медицинской документации, необходимо руководствоваться и таким требованием как общепонятность изложения .

Патологоанатомический диагноз строится на патогенетическом принципе с обязательным указанием:

1. Основного повреждения (заболевания)

2. Осложнений основного повреждения (заболевания)

3. Непосредственной причины смерти

4. Фонового повреждения (заболевания)

5. Иных повреждений (заболеваний) 8. «Медицинское свидетельство о смерти» заполняют в день окончания исследования трупа .

«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» заполняют в случае экспертного исследования трупа мертворожденного или ребенка, умершего в первые 0-6 суток после рождения .

Если для установления или уточнения причины смерти необходимо проведение лабораторных исследований, то выдают предварительное свидетельство. Невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланке подчеркивают - «род смерти не установлен» .

После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений сразу же взамен предварительного свидетельства о смерти врач - судебно-медицинский эксперт составляет новое «окончательное свидетельство о смерти» .

9. Оформление запросов о предоставлении материалов

10. Лабораторные исследования взятого биологического материала

11. Комплексная оценка результатов вскрытия трупа, лабораторных исследований и данных из представленных материалов

12. Оформление экспертных выводов (заключения) проводится в соответствии с Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ .

Судебно-медицинский эксперт в выводах отвечает на вопросы, указанные в постановлении о назначении экспертизы. Однако, вне зависимости от постановки соответствующих вопросов следователем, в заключении эксперт должен дать судебно-медицинскую оценку всем болезненным изменениям и повреждениям, перечисленным в диагнозе, отметив их характер, механизм возникновения и развития, тяжесть, давность, отношение к причине смерти .

Экспертные выводы (заключение) должны быть:

- Научно-обоснованными, то есть каждое высказанное положение должно базироваться на данных науки и практики по конкретным вопросам .

- Объективными. Выводы не могут основываться на субъективных суждениях и предположениях эксперта, на показаниях свидетелей, очевидцев события и других лиц, какими бы достоверными эти показания не были. Выводы должны логически вытекать из фактических данных, полученных при исследовании .

- Мотивированными, то есть подтвержденными данными произведенного исследования .

- Полными. В соответствии с содержанием статьи 204 УПК РФ, в выводах требуется ответить не только на вопросы, поставленные следователем, но и осветить другие обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых не были поставлены вопросы .

- По возможности конкретными, что не исключает возможность формулирования отдельных положений в вероятной форме .

- Общепонятными по форме изложения .

- В пределах компетенции эксперта, то есть должны содержать только положения, разрешаемые на основании специальных познаний в области медицины .

Формулировка выводов в Заключении эксперта может быть разной в зависимости от того, поставлены или не поставлены перед экспертом на разрешение конкретные вопросы .

В первом случае требуется прежде дать ответы на поставленные вопросы. При этом допускается объединение однородных вопросов, изменение их последовательности (но не смысла редакции), если это улучшает структуру выводов и облегчает формулировку ответов. После ответов на поставленные вопросы, освещаются положения, по поводу которых вопросов не было .

При отсутствии конкретных вопросов схема построения выводов может быть следующей:

а) устанавливается причина смерти, то есть характеризуется основное повреждение или заболевание, вызвавшее смерть непосредственно или через цепь осложнений;

б) в случае насильственной смерти определяется внешний фактор, вызвавший смерть: механический, термический, химический и т.д .

При механической травме по свойствам повреждений детально характеризуется вид и особенности использования оружия .

в) исходя из характера и расположения повреждений, применительно к определенным обстоятельствам дела, с той или иной степенью конкретности воспроизводится механизм возникновения смертельной травмы, взаиморасположение потерпевшего и нападавшего в момент нанесения повреждений, положение орудия относительно тела потерпевшего и т.д .

г) производится судебно-медицинская оценка всех других повреждений, а также заболеваний, перечисленных в патологоанатомическом диагнозе, отмечается их отношение к основной причине смерти. Применительно к повреждениям разрешаются вопросы об их прижизненности и давности нанесения, а в соответствующих случаях, кроме того - о степени тяжести. Требуется охарактеризовать орудие травмы и механизм нанесения указанных повреждений .

д) освещаются иные положения, имеющие доказательное значение по делу: о давности смерти, о способности к активным действиям смертельно раненого, об употреблении этилового алкоголя и состоянии опьянения в момент смерти и т.д .

Необходимо подчеркнуть, что построение ответов является актом творческим, а потому здесь не может быть шаблонов и застывших схем; каждый случай индивидуален и этим в значительной степени определяется содержание и форма выводов .






Похожие работы:

«022163 B1 Евразийское (19) (11) (13) патентное ведомство ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ЕВРАЗИЙСКОМУ ПАТЕНТУ (12) (51) Int. Cl. C07D 471/04 (2006.01) (45) Дата публикации и выдачи патента A61K 31/4745 (2006.01) 2015.1...»

«Электронная библиотека Астраханская краеведческая коллекция Д-р Л. Ф. Л И Н Е ВИЧ. П(*Уы. В Д г. ГРЯЗЕЛЕЧЕБНЫЙ КУРОРТ ТИНЛКИ Автономной Области Трудового Калмыцкого Народа. А С Т Р А X А Н Ь. 1927 г. /и их 4 S49K Электронная библиотека Астраханская краеведческая коллекция Электронная библио...»

«"Сад наслаждений" (XII век) БИБЛИОТЕКА Содержание Предисловие 5 Введение "Картина мира" средневекового человека 16 Средневековый "хронотоп" 43 Макрокосм и микрокосм 56 "Что есть время?" 103 "На праве страна строится." 167 "Доброе, старое право" 169 Право и...»

«027876 B1 Евразийское (19) (11) (13) патентное ведомство ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ЕВРАЗИЙСКОМУ ПАТЕНТУ (12) (51) Int. Cl. G01N 21/65 (2006.01) (45) Дата публикации и выдачи патента 2017.09.29 (21) Номер заявки (22) Дата подачи заявки 2013.03.28 ИНДИКАТОР И СПОСОБ ИДЕНТИФИКАЦИИ ИНДИКАТОРА В ПРОДУКТЕ (54) (56)...»

«АНТОЛОГИЯ ЮРИДИЧЕСКОЙ МЫСЛИ Владимир Данилович СПАСОВИЧ Судебные речи Вступительная статья Г. М. Резника Книга доступна в электронной библиотечной системе biblio-online.ru ЮРАЙТ МОСКВА УДК 34 ББК...»

«Сведения о военнопленных 4-го блока. [июнь]. 1943. Ф. Р-349. Оп. 1. Д. 28. Л. 22 № ФИО Сведения п/п 1 Коваленко 1923 г.р.; Ленинградское В.М. [учще] окончил в 1942; работал Алексей при 126 стр. б. Уральской дивизии; домашний а...»

«УТВЕРЖДАЮ Директор НКО "Перспектива" (ООО) _ А Ю. Вандышев "02" мая 2017 г. Решение дирекции НКО "Перспектива" (ООО) Протокол № 5 от "02" мая 2017 г. ПРАВИЛА осуществления перевода электронных денежных средств в НКО "Перспектива" (ООО) Редакция 2. г. Омск – 2017 г. оглавление Общие положения 1. Порядок деятельност...»

«Договор на обслуживание клиентов ПАО "БыстроБанк" “_ 20г. № по инкассации наличных денег Публичное акционерное общество "БыстроБанк", 426008, УР, г. Ижевск, ул. Пушкинская, 268, ИНН 1831002591, К/с 30101 810 200 000 000 814 в Отделении — НБ Удмуртская Республика, Б...»

«Отчёт о задержании, заключении под стражу и судебном разбирательстве по делу Азимжана Аскарова Международная комиссия юристов, в состав которой входят 60 видных судей и юристов со всего мира, с...»

«РЕСПУБЛИКА ДАГЕСТАН АДМИНИСТРАЦИЯ МР "БОТЛИХСКИЙ РАЙОН" ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 27 февраля 2013г. №11 с. Ботлих Об утверждении административных регламентов по исполнению муниципальных функций и предоставлению муниципальных услуг в области архивного дела В соо...»

«II.6.2. Неведомая Северная Земля Один был отец семейства, по имени Кифа Мокиевич, человек нрава кроткого, проводивший жизнь халатным образом. Семейством своим он не занимался; существованье его было обращено более в умозрительную сторону и занято следующим. как он называл, философическим вопросом: "Вот, например, зве...»

«Базанов Владимир Анатольевич АРТИЛЛЕРИСТЫ-ПОЖАРНИКИ Родился 15 ноября 1924 года в д. Красково, Вологодской обл. Русский, православный, комсомолец с 15 лет, член КПСС, в партии с 19 лет. До войны закончил шк...»

«Т.Г. Емельяненко МУЖСКИЕ ТРАДИЦИОННЫЕ ГОЛОВНЫЕ УБОРЫ (ШАПКИ) БУХАРСКИХ ЕВРЕЕВ Традиционный костюм — одна из неизученных областей этнографии бухарских евреев. Европейские путешественники и исслед...»

«[RELEASENOTES] КОМПЛЕКС АРХИВАРИУС. ПЕРЕЧЕНЬ ИЗМЕНЕНИЙ Версия: 2.3.134.11078 Редакция: 28.08.2016 Copyright © 2016, ООО НПП Гарант-Сервис-Университет ООО НПП ГАРАНТ-СЕРВИС-УНИВЕРСИТЕТ является разработчиком и правообладателем программы для ЭВМ Архивариус. Данный документ вхо...»

«КУЛЬТУРА РЕЧИ 37 Как правильно, или о причинах языковых затруднений © В.В. СВИНЦОВ Статья посвящена теме правильности речи. Автор предлагает называть пользовательские языковые затруднения термином ортологическая трудность, при том, что само понятие трудности, несмотря на отсутствие общезначимой дефиниции, успешно приж...»

«Д ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ^ Генеральная Ассамблея PROVISIONAL A/41/PV.58 13 November 1986 RUSSIAN Сорок первая сессия ГЕНЕРАЛЬНАЯ АССАМБЛЕЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ СТЕНОГРАФИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ О ПЯТЬДЕСЯТ ВОСЬМОМ ЗАСЕДАНИИ, состоявшемся в Центральных учреждениях, Нью-Йорк, в среду, 5 ноября 1986 года, в 15 ч. 00 м. Председател...»

«020644 B1 Евразийское (19) (11) (13) патентное ведомство ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ЕВРАЗИЙСКОМУ ПАТЕНТУ (12) (51) Int. Cl. B01J 31/26 (2006.01) (45) Дата публикации и выдачи патента B01J 23/888 (2006.01) 2014.12.30 B01J 35/02 (2006.01) (21) B01J 37/20 (...»

«Оглавление Предисловие автора Введение в курс Тема 1. Определения термина толерантность Тема 2. Античное понимание толерантности Тема 3 . Религиозное смирение как трактовка толерантности Тема 4. Толерантность в исламе Тема 5. Возрождение, реформация и гуманизм как этапы переосмысления толерантности Возрождение в иску...»

«2 СОДЕРЖАНИЕ №п/п Наименование раздела Страница Целевой раздел 1. Пояснительная записка 1.1 Цели и задачи по реализации рабочей программы 1.1.1 Принципы и подходы к формированию программы 1.1.2 Нормативно правовы...»

«АДМИНИСТРАЦИЯ ЛЕНИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ П О СТА НОВЛЕНИ Е от № 21.11.2012 4887 О внесении изменений в постановление администрации Ленинского муниципального района от 12.07.2012 № 3777 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной усл...»

«1. Наименование дисциплины Дисциплина "Наука и религия" включена в базовую часть Блока 1. Дисциплины (модули) основной профессиональной образовательной программы высшего образования – про...»

«Новые богослужебные тексты | nbt.rop.ru | Издательство Московской Патриархии Мёсzца септeмвріа въ з7-й дeнь. Сщ7енном§нка міхаи1ла, пресвЂтера nрл0вскагw. На вели1цэй вечeрни. На ГDи, воззвaхъ9 стіхи6ры на }, глaсъ є79 Пріиди1те, вёрніи,* н0ваго первом§нк...»

«8 класс 8.1. В записи + + + + + + + = замените звёздочки различными цифрами так, чтобы равенство было верным. Ответ: 1 + 2 + 4 + 5 + 7 + 8 + 9 + 0 = 36. Отметим, что приведенный пример единственен с точностью до порядка слагаемых в левой части ра...»

«028658 B1 Евразийское (19) (11) (13) патентное ведомство ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ЕВРАЗИЙСКОМУ ПАТЕНТУ (12) (51) Int. Cl. A61K 39/00 (2006.01) (45) Дата публикации и выдачи патента 2017.12.29 (21) Номер заявки (22) Дата подачи заявки 2011.12.15 МОДИФИЦИРОВАННАЯ ПРОТЕАЗОУСТОЙЧИВАЯ Fc-СОДЕРЖАЩА...»







 
2018 www.lit.i-docx.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.