WWW.LIT.I-DOCX.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - различные публикации
 

«Бурханов Виктор Владимирович Хирургическая коррекция нижних мочевыводящих путей при недержании мочи у детей ...»

На правах рукописи

Бурханов

Виктор Владимирович

Хирургическая коррекция нижних

мочевыводящих путей при недержании мочи у детей

14.00.35 детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

Работа выполнена на:

кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная

педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Осипов Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Комиссаров Игорь Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 15.06.2009 в часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.02 в ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100 г. Санкт-Петербург, ул .

Литовская, д. 2) .

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100 г. Санкт-Петербург, ул .

Кантемировская, д. 16 .

Автореферат диссертации разослан «//» мая 2009 г .

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор В.Г. Мазур Актуальность исследования Недержание мочи определяется как непроизвольное выделение мочи, проявляющееся социальной дезадаптацей и снижением уровня качества жизни человека. Недержание мочи в современной классификации (ICS, 2001) разделяется на стрессовое, ургентпое, смешанное и постоянное. Каждый из этих типов имеет особенности клиники, диагностики и лечения. Причинами недержания мочи может быть врожденное или приобретенное нарушение функции нижних мочевыводящих путей. Нарушения механизмов удержания мочи у детей чаще носят врожденный характер и связаны с пороками развития нижних мочевыводящих путей и нервной системы. Среди пороков развития мочевого пузыря и уретры мочевой инконтиненцией сопровождаются экстрофия мочевого пузыря и тотальная эписпадия. Экстрофия мочевого пузыря встречается с частотой 1: 30000 - 50000 новорожденных (Михельсои, А.И. 1970; Zaontz, M.R., Parcker, M.G., 1997) и проявляется в классическом варианте дефектом передней стенки мочевого пузыря, уретры и передней брюшной стенки, диастазом лонных костей, деформацией промежности с передней эктопией ануса. Как правило, сопутствующими пороками являются врожденные паховые грыжи и недоразвитие уретеровезикальных сегментов, приводящие к пузырно-мочеточниковомурефлюксу (Осипов И.Б., 1996) .

Тотальная эписпадия проявляется с частотой 1: 40000 - 118000 новорожденных (Савченко, Н.Е, Державин, В.М., 1970; Zaontz, MR., Parcker, M.G., 1997) и характеризуется отсутствием передней стенки мочеиспускательного канала с вовлечением зоны внутреннего сфинктера и диастазом лонных костей. В зарубежных литературных источниках экстрофия мочевого пузыря и тотальная эписпадия объединяются в понятие exstrophia-epispadias complex, что объясняется единством эмбриопатологического развития пороков и подхода к лечению (Mollard, P. et al., 1980; Pippi-Salle, J., 1994). Заболевания и пороки развития нервной системы, затрагивающие центры регуляции нижних мочевыводящих путей также проявляются недержанием мочи .





В современной диагностике мочевой инконтиненции уделяется внимание типу и выраженности недержания мочи, наличию сопутствующих пороков развития, проявлениям дисфункции тазовых органов и нижних конечностей .

Потребностям современной функциональной диагностики отвечают электрофизиологические и уродинамические методы обследования (Державин, В.М., 1984; Аляев, Ю.Г., 2006) .

К настоящему времени известно более 200 методов оперативного лечения недержания мочи, которые можно разделить на следующие группы:

1. Суспензионные методы .

2. Пластические операции па уретровезикальном сегменте .

3. Слинговые операции .

4. Инъекционные методы .

5. Имплантация искусственного сфинктера уретры .

6. Закрытие уретры и альтернативная деривация мочи. \

7. Отведение мочи в кишечник. Г\ V \, При лечении тяжелых форм недержания мочи у детей наибольшее распространение получила операция пластики шейки мочевого пузыря по Young, концепция которой была разработана в 1908 году (Young, H., 1908) .

Операция Young в течение прошлого века неоднократно совершенствовалась, и к нашему времени дошла в модификациях Dees (1942) и Leadbetter (1964) .

Большое количество методик объединяет в себе понятие слинговых операций. Принципиально фасциальную петлю за уретрой впервые предложил Von Giordano в 1907 году. Алломатериал (шелковые лигатуры) с той же целью предложил Rapin в 1917 году. Неудовлетворительные результаты первых операций привели к тому, что метод был незаслуженно забыт до 60х - 70х годов прошлого века, когда Е. McGuire и В. Lytton привели теоретические обоснования слинговых операций .

Применение инъекционных манипуляций на шейке мочевого пузыря и мочеиспускательном канале в начале XX века (Gersuni, R., 1900; Majer, J., 1918;

Murless, 1938) также имело неудовлетворительные результаты. «Второе рождение» инъекционных манипуляций подготовил V. Politano в 19б0х годах .

В настоящее время применяются тефлоновые пасты, модифицированный коллаген, композиционные материалы .

Таким образом, среди множества хирургических методик лечения мочевой инконтиненции трудно выбрать наиболее подходящую конкретному пациенту операцию, учитывая такие факторы как пол, возраст, вид и степень врожденной аномалии развития, характер и количество перенесенных ранее оперативных вмешательств .

Цель исследования Улучшить результаты хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и проксимальных отделах мочеиспускательного канала при тяжелых формах недержания мочи у детей .

Задачи исследования

1. Определить уродинамические характеристики сфинктеров уретры и шейки мочевого пузыря у детей, страдающих недержанием мочи на фоне пороков развития нижних мочевыводящих путей и нарушения иннервации тазовых органов .

2. Оценить ближайшие и отдаленные уродинамические результаты различных реконструктивно-пластических операций на уретре и шейке мочевого пузыря при недержании мочи у детей .

3. Провести анализ осложнений и побочных эффектов хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре при тяжелых формах недержания мочи, разработать комплекс мер по их профилактике и лечению .

4. Разработать прогностические критерии эффективности различных методов рсконструктивно-пластических вмешательств на уретре и шейке мочевого пузыря при недержании мочи у детей .

Научная новизна

1. Впервые дана развернутая оценка уродинамических показателей функции нижних мочевыводящих путей при различных формах и причинах недержания мочи у детей .

2. Впервые проведен детальный сравнительный анализ эффективности операции Юнга - Диса, петлевых и комбинированных пластик уретры и эндоскопических вмешательств, использующихся при тяжелых формах мочевой инконтиненции у детей .

3. Впервые проведен анализ осложнений и побочных эффектов, возникающих после хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и мочеиспускательном канале .

4. Выявлены критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов, разработаны мероприятия, способствующие повышению эффективности реконструктивных хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре .

Практическая значимость

1. Предложен алгоритм диагностических мероприятий, направленных на выявление причины, выраженности и типа недержания мочи вне зависимости от его этиологии .

2. Определены показания к различным вариантам хирургического лечения тяжелых форм мочевой инконтиненции у детей .

3. На основании анализа общих и специфических осложнений предложены меры, направленные на их устранение .

4. Приведены рекомендации, способствующие повышению эффективности хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре .

Положения, выносимые на защиту

1. В лечении недержания мочи у детей необходим комплексный подход, соблюдение определенного алгоритма диагностики, включающего уродинамическое исследование .

2. В случае неудовлетворительного результата пластики шейки мочевого пузыря местными тканями при пороках развития у детей альтернативой повторным пластикам может быть слинговая или комбинированная операция. При неполном эффекте первичной операции (с развитием стрессового недержания) возможно применение эндоскопической пластики уретры .

3. Нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, наблюдаемые у детей с тяжелыми формами мочевой инконтиненции после хирургической коррекции, требуют проведения антирефлюксной операции одновременно с повторной пластикой шейки мочевого пузыря и уретры. Специфическим осложнением слинговых и эндоскопических вмешательств является острая или хроническая задержка мочи, что требует адекватного опорожнения мочевого пузыря. Предпочтительным является создание сухой самокатетеризуемой стомы .

4. Результаты реконструктивно-пластических операций на шейке мочевого пузыря и уретре зависят от первоначального морфофункционального состояния тканей. При наличии грубого нейронального или миоцитарного дефицита устранение инконтиненции, как правило, требует применения методов пассивной коррекции (слинговая операция, эндоскопическая пластика, наконец - закрытие уретры) .

Апробация работы

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных с тяжелыми расстройствами функции мочевого пузыря внедрены в клиническую практику детского урологического отделения клинической больницы ГОУ ВПО СПбГПМА. Включены в программу обучения и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, аспирантов, клинических ординаторов на кафедре урологии ГОУ ВПО СПбГПМА .

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции нефрологов и урологов, посвященной памяти А.В. Папаяна (2006); детской секции научного общества хирургов имени Н.И. Пирогова (2006); конференции, посвященной проблемам урогинекологии (ВМА, 2006);

первом городском семинаре по проблемам детской урогинекологии (2007), девятом европейском конгрессе по проблемам детской и подростковой гинекологии (2008) .

Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна статья в рецензируемом журнале, рекомендованном списком Высшей аттестационной комиссии и одно учебно-методическое пособие .

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 215 источников литературы (61 русскоязычный и 154 иностранных). Работа содержит 21 таблицу и иллюстрирована 85 рисунками и диаграммами .

Содержание работы:

1. Материалы и методы .

Работа основана на ретроспективном исследовании первичной медицинской документации (историй болезни, результатов исследований: рентгенограмм, уродинамических карт) детей с тяжелыми формами недержания мочи, которым проводились оперативные вмешательства на уретровезикалыюм сегменте .

Исследуемый период: январь 1995 - декабрь 2006. За этот период лечение получили 118 пациентов с тяжелой мочевой инконтиненцией, обусловленной пороками развития нижних мочевыводящих путей (комплекс экстрофияэписпадия) - 94 ребенка и нейрогенной дисфункцией мочевыводящих путей (НДМП) - 24 ребенка. Критерии включения: дети с тяжелыми формами недержания мочи (тотальное, смешанное или выраженное стрессовое недержание), требующие оперативного лечения. Критерии исключения: дети с урогенитальным синусом, внепузырной эктопией мочеточника, после операций с формированием изолированного резервуара с хирургическим разобщением мочевого пузыря и уретры и альтернативным отведением мочи, после операций отведения мочи в кишечник .

По этиологии недержание мочи было обусловлено экстрофией мочевого пузыря у 77 пациентов, тотальной эписпадией у 17, нейрогенной дисфункцией у 24. Причиной нейрогенной дисфункции у 17 человек являлась спинномозговая грыжа и ее последствия, у одного пациента наблюдалась интраканальная липома, у одного - тератома и у 5 - миелодисплазия неуточненного генеза. Возраст детей на момент оперативного вмешательства составлял от 1 мес. до 17 лет (средний 4,1 года, медиана 1,9). При статистическом анализе возраста детей на момент вмешательства закономерно выявлено, что дети с экстрофией мочевого пузыря оперировались в раннем возрасте (медиана 1,1 лет), а дети с нейрогенной дисфункцией - в старшем возрасте (медиана 10,4 лет) .

Распределение больных по полу в группе детей с экстрофией мочевого пузыря подтвердило преобладание распространенности этого порока у мальчиков (девочки.-мальчики примерно 1:2 соответственно). В группах детей с эписпадией и нейрогенными дисфункциями распределение по полу практически 1:1 .

Дети первой группы (пороки развития мочевыводящих путей, комплекс экстрофия-эписпадия, 94 ребенка) исследованы по нескольким клиникоанамнестическим признакам. Для оценки влияния кратности оперативных вмешательств исследован анамнез детей, при этом выявлено, что 62 ребенка (47 с экстрофией мочевого пузыря и 15 с эписпадией) оперированы в клинике СПбГПМА первично (не имели до этого попыток коррекции порока в других клиниках). Остальные 32 ребенка имели в анамнезе от одного до четырех неуспешных оперативных вмешательств, направленных на коррекцию недержания мочи. У детей с экстрофией мочевого пузыря до вмешательства оценивалась экстрофированная площадка, ее ширина составляла от 25 до ПО мм (среднее значение 52,3 мм), полипозные изменения площадки отмечены у 30% детей с экстрофией мочевого пузыря. Диастаз костей лона до вмешательства составлял в среднем 53,3 мм (данные по рентгенограммам, диастаз между ветвями лонных костей). Имело значение наличие сопутствующих пороков развития. Так, у 36 детей наблюдались паховые грыжи (в 22 случаях - с двух сторон), у 5 девочек диагностированы пороки внутренних половых органов (стеноз, атрезия, удвоение матки и влагалища), у 5 мальчиков - пороки половой системы (агенезия, гипоплазия и дистопия яичка), у 2 - ортопедические пороки (врожденный вывих бедра и диспластический сколиоз), у 3 - пороки развития кишечника (дивертикул Меккеля, атрезия анального отверстия и стеноз анального канала), у 2 - пороки развития почек (агенезия, удвоение) и другие, более редкие. При сопоставлении факторов наличия паховых грыж и размеров экстрофированной площадки установлено, что дети с наличием паховых грыж имеют меньшие размеры площадки. При исследовании пренатального анамнеза детей с экстрофией мочевого пузыря выявлено, что у 49,4% матерей наблюдалось осложненное течение беременности. При этом отмечается разнообразие факторов, отягощающих беременность, с некоторым преобладанием вирусной инфекции в первой половине беременности (у 19,5 % матерей) и токсикоза первой половины беременности (у 17 % матерей). Это не позволяет нам определить какой-либо фактор, отягощающий беременность, как ведущий в тератогенезе экстрофии мочевого пузыря и сохраняет тезис о мультифакториальной природе порока. Большинство матерей - молодые, соматически здоровые женщины .

Во вторую группу вошли 24 пациента с нейрогенной дисфункцией мочевыводящих путей. Мочевая инконтиненция у 10 из них верифицирована как тотальная, у 7 - смешанная, у 6 - стрессовая, у 3 - парадоксальная ишурия и у 1 - императивное недержание, сопровождавшееся сфинктерной недостаточностью. Тяжесть нейронального дефицита определялась по наличию сопутствующей ортопедической патологии (паралитическая косолапость у 6 детей, пяточно-вальгусные и пяточно-варусные стопы - по одному случаю, а также патология тазобедренных суставов и позвоночника у 6 детей) и нарушению функции прямой кишки (анальная инконтиненция у 11 и каломазание на фоне запоров у 2 пациентов). Среди сопутствующих пороков выявлены также L-образная почка у двух человек, паховая дистопия яичка у одного мальчика и атрезия анального отверстия с ректовезикалыіым свищом у одной девочки. Распространенное сочетание нейрогенной дисфункции мочевыводящих путей с пороками развития и заболеваниями нижних конечностей и прямой кишки говорит о синдроме каудального недоразвития у данной группы детей. По поводу сопутствующих пороков пациенты получили соответствующее оперативное лечение. У 17 детей выполнена пластика спинномозговой грыжи по Байеру, у 9 - петлевая пластика прямой кишки, у 10

- различные ортопедические вмешательства (на стопах, бедрах и позвоночнике), у 3 - вентрикулоперитонеальное шунтирование, у 3 - удаление опухоли позвоночного канала, у 4 - менингомиелорадикулоневролиз и у 1 аноректопластика .

Обследование пациентов перед операциями включало ряд стандартных и специальных методов. Всем проводилось исследование общеклинического анализа крови, определение группы крови и резус-фактора, биохимическое исследование сыворотки крови (трансаминазы, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, белки и электролиты), общий анализ мочи. 29 пациентам проводилось исследование флоры мочевыводящих путей (посев мочи). По показаниям пациентам проведены также проба Реберга, Зимницкого и ряд других специальных исследований. При анализе данных лабораторных исследований выраженных отклонений от среднестатистических значений ни в одной из групп не получено. При бактериологическом исследовании мочи перед операцией рост флоры получен у 23, преобладали Proteus sp. (9) и Escherichia coli (8). В общем анализе мочи обращалось внимание на уровень лейкоцитурии, у большинства пациентов с недержанием мочи отмечен допустимый уровень лейкоцитурии или незначительное превышение (до 25 в поле зрения) допустимого количества лейкоцитов, что может говорить о низкой активности воспалительных процессов при тяжелом недержании мочи .

Лучевые методы обследования представлены ультразвуковым сканированием почек и мочевыводящих путей, рентгенологическими методами визуализации (внутривенная урография, цистография, в ряде случаев - КТ, обзорные снимки) и радиоизотопными техниками (ренография, реносцинтиграфия). Комплекс лучевых методов обследования применялся для оценки морфофункционального состояния верхних мочевыводящих путей. При анализе полученных данных выявлено, что у большинства детей первой группы выраженных патологических изменений со стороны верхних мочевыводящих путей не наблюдалось. У детей второй группы наоборот, большая часть пациентов имела более или менее выраженные изменения со стороны верхних мочевыводящих путей (что объясняется, вероятно, комплексным нейрональным дефицитом и более сложными нарушениями уродинамики). При цистографии у части детей (за исключением детей с экстрофией мочевого пузыря с открытой площадкой) определена емкость мочевого пузыря на позыве, которая в зависимости от возраста ребенка и состояния стенки мочевого пузыря составила от 10 до 400 мл. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен у большинства (66,6%) обследованных детей с пороками развития нижних мочевыводящих путей и у трети (32%) детей с нейрогенными дисфункциями .

25 пациентам проведено исследование функции нижних мочевыводящих путей с помощью уродинамической системы AVANTI (фирма LABORIE, Канада). Исследования проведены детям старше 5 лет при отсутствии активной мочевой инфекции и наличии технической возможности для обследования .

Проведение уродинамического исследования до оперативного вмешательства позволило выявить у части детей признаки гиперактивности детрузора (низкая эффективная емкость мочевого пузыря, нестабильность внутрипузырного давления). Эти данные были использованы для коррекции плана лечения пациентов и назначения детрузорстабилизирующей терапии. Доказанная с помощью уродинамического исследования низкая эффективная емкость мочевого пузыря при высоком внутрипузырном давлении служила показанием для аугментации мочевого пузыря .

Хирургические вмешательства на шейке мочевого пузыря, направленные на устранение недержания мочи разделены на 4 группы:

1) пластика шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры местными тканями по Юнгу - Дису

2) петлевая пластика уретры

3) комбинированная операция (процедура Юнга - Диса + петлевая пластика уретры)

4) эндоскопическая пластика шейки мочевого пузыря и проксимальных отделов уретры Операция Юнга - Диса в классическом варианте подразумевает мобилизацию шейки мочевого пузыря и проксимальных отделов уретры, иссечение треугольных или веретенообразных лоскутов в области шейки и перемещение их с образованием узкой и длинной проксимальной уретры. За исследуемый период в клинике проведено 131 операция Юнга - Диса (126 — при пороках развития и 5 - при нейрогенных дисфункциях мочевыводящих путей). 92 коррекции по методу Юнга - Диса определены как первичные (пациенты ранее не подвергались вмешательству на мочевыводящих путях), у остальных в анамнезе имелись вмешательства, связанные с мобилизацией шейки мочевого пузыря. Операция Юнга - Диса чаще всего выполнялась в плане комплексной коррекции нижних мочевыводящих путей. Среди сопутствующих оперативных вмешательств отмечались: пластика мочевого пузыря местными тканями по Баирову у 38 детей, аугментирующие операции у 26 (энтероцистопластика, цекоцистопластика, сигмоцистопластика), операция Коэна у 38, другие виды реимплантации мочеточников у 7, операция Грегуара у 6, другие вмешательства на УВС у 6, пластика полового члена и уретры у 6, цистолитотомия у 4. Большое количество сопутствующих вмешательств на УВС объяснялось как необходимостью устранения выявленного при цистографии ПМР, так и превентивными целями, так как у детей с пороками развития нижних мочевыводящих путей имеется содружественное недоразвитие УВС (Осипов И.Б., 1996) .

Петлевая пластика уретры (= слинговая пластика) проводилась по принципу изменения уретровезикального угла с помощью полоски ауто- или алломатериала, проведенной за проксимальной частью мочеиспускательного канала и закрепленной в двух точках спереди от мочевого пузыря. Натяжение петли проверялось интраоперационно. В качестве аутоматериала использовался апоневроз наружной косой мышцы живота (Blaivas, J.G., 1991) .

Алломатериалами служили проленовые и викрил-проленовые сетки и свободные синтетические имплантаты «IVS-tunneler» и «Uretex». Последние подразумевали самофиксацию в тканях. Проленовые и викрил-проленовые слинги фиксировали к апоневрозу и надкостнице лонных костей. У мальчиков при установке петли учитывали уровень расположения семенного бугорка и проводили петлю выше этого уровня. В клинике за исследуемый период выполнено 15 петлевых операций (7 - у детей с пороками развития и 8 - при нейрогенных дисфункциях мочевыводящих путей). Дети из первой группы к моменту слинговой операции имели аугментированный мочевой пузырь достаточной емкости и сухую самокатетеризуемую стому. Петлевую пластику у них совмещали с малыми корригирующими вмешательствами (пластика клитора и половых губ, пластика полового члена, умбиликопластика, реконструкция наружного отверстия стомы). У детей второй группы до петлевой пластики в двух случаях проводилась эндоскопическая коррекция шейки, не имевшая положительного результата. Одновременно с петлевой пластикой у 4 детей с ІІДМП проводилась аппендикоцистокутанеотомия и у 2 антирефлюксные операции .

Комбинированная пластика шейки мочевого пузыря и уретры выполнялась по принципу совмещения операции Юнга - Диса и одной из слинговых методик. Всего комбинированных операций было 9 (7 у детей первой группы и 2 у детей второй группы). В 4 случаях для слинга использован апоневроз наружной косой мышцы живота и в 5 - синтетические петли (викрилпроленовая сетка). У всех оперированных этим способом детей имелась аугментированная емкость мочевого пузыря и возможность для альтернативного отведения мочи (сухая самокатетеризуемая стома) .

При эндоскопической пластике уретры проводилось парауретральное, контролируемое с помощью цистоскопа, введение имплантата до плотного смыкания просвета уретры. У мальчиков имплантация осуществлялась за уровнем семенного бугорка с целью предупреждения ретроградной эякуляции, у девочек имплантация в проксимальном отделе уретры дополнялась введением имплантата в дистальных отделах из наружных парауретралыіых проколов (рис 1 - 4). В отличие от предшествующих вмешательств дети после эндоскопической пластики имели короткий послеоперационный период ( 5 - 7 дней) и могли наблюдаться в режиме дневного стационара. В клинике за исследуемый период проведено 30 эндоскопических пластик (10 у 9 детей первой группы и 20 - у 15 детей второй группы). Практически во всех случаях в качестве имплантата использовался стабильный полиакриламидный гель. У б детей эндоскопическая пластика проведена повторно. Коррекция проводилась как при стрессовом типе недержания мочи (13 пациентов), так и при других типах мочевой инконтиненции .

1. - Имплантация полиакриламидного геля на 6 часах условного циферблата .

2. -Имплантация полиакриламидного геля на 3 часах условного циферблата .

3. - Имплантация полиакриламидного геля на 9 часах условного циферблата .

4. - Общий вид уретры проксимальнее семенного бугорка после окончания вмешательства .

Рис. 1-4. Эндофото эндоскопической пластики проксимальных отделов уретры .

2, Результаты Результаты хирургической коррекции недержания мочи оценивались по изменению длительности «сухого промежутка», то есть времени, в течение которого пациент оставался сухим после полного опорожнения мочевого пузыря. Оценка длительности «сухого промежутка» проводилась с помощью прокладки (классический pad-тест). Данная оценка рекомендована ICS для стандартизации результатов подобных операций (Abrams, P.H., 2002; Пушкарь, Д.Ю., 2006). Под неудовлетворительным результатом подразумевается отсутствие изменений в уродинамическом статусе после оперативного лечения (сохранение недержания мочи в прежнем объеме). Незначительное улучшение характеризовалось как улучшение континентных возможностей, не позволяющее, однако, достигнуть социальной адаптации (например «сухой промежуток» 1 5 - 2 0 мин у пациента, имевшего до операции тотальное недержание мочи). Выраженное улучшение определялось как достижение после операции длительных ( 1, 5 - 2 часа) «сухих промежутков», позволяющих социально адаптировать пациента при возможном сохранении эпизодов инконтиненции (требующих до 4 прокладок в день). Хорошим или успешным результатом признавались случаи полного контроля над мочевыделением с крайне редкими эпизодами инконтиненции .

После операции Юнга - Диса получено 23,7% неудовлетворительных результатов, 29% результатов с незначительным улучшением, 19,8% с выраженным улучшением и 27,5% хороших результатов. То есть, примерно каждая четвертая операция не приводила к улучшению континенции. У детей с экстрофией мочевого пузыря распределение результатов соответствует общей выборке. У детей с эписпадией доля положительных результатов несколько выше (86,4%), что объясняется лучшей сохранностью сфинктерной зоны и меньшим числом предшествующих вмешательств. При нейрогенных дисфункциях результаты 5 операций Юнга - Диса соответствовали общему распределению. При оценке фактора пола отмечено, что относительно большее количество положительных результатов наблюдается у девочек в обеих группах. Оценка фактора возраста проводилась методом сравнения множественных групп Краскелла - Уоллиса. Анализ показал, что возраст не имеет значения для результата операции Юнга - Диса. Проведен анализ зависимости результата операции Юнга - Диса от предшествующих операций, в котором показано, что количество хороших результатов имеет тенденцию к снижению при повторных оперативных вмешательствах, как видно на рис. 3 .

Это объясняется ухудшением кровоснабжения и иннервации тканей шейки мочевого пузыря в результате повторных вмешательств .

D хороший результат Швыраженное улучшение Ш незначительное улучшение

• неудовлетворительный результат

–  –  –

В группе детей с экстрофией мочевого пузыря результат операции Юнга Диса сопоставлялся также с размерами площадки и диастазом лонных костей .

Отмечено, что положительные результаты чаще наблюдаются при больших размерах экстрофированной площадки (тест Манна - Уитни U=24, при р=0,03) .

Зависимость результата от величины диастаза лонных костей статистически не достоверна (тест медиан х2=3,98 при р=0,3), прослеживается тенденция к слабой отрицательной связи (чем больше диастаз, тем хуже результат оперативного лечения). Статистически значимым оказался фактор наличия полипозных разрастаний слизистой экстрофированной площадки. У детей этой группы в половине случаев результат операции Юнга - Диса был неудовлетворительным (тест Манна - Уитни U=204, при р = 0,02). Тяжесть «тканевого дефицита» при экстрофии мочевого пузыря определяет также наличие паховых грыж. У детей с этим сопутствующим заболеванием результаты операции Юнга - Диса были достоверно хуже, чем у остальных детей, причем двустороннее поражение определяло худший прогноз (корреляционная связь (-0,2) по Тау - Кендалл при р = 0,02). Наличие патологии пренатального периода в анамнезе оказывало достоверное отрицательное влияние на результат операции (сила связи R = -0,2 при р = 0,05). Существенного влияния такого важного показателя как объем мочевого пузыря (известен до операции в 46 случаях) на результат операции Юнга Диса не выявлено (тест медиан %2 = 5,4, при р = 0,14). Наличие или отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса также не повлияло на результат операции Юнга - Диса (тест медиан ^ - 2, при р = 0,36). У некоторых детей имелась возможность определить тип недержания мочи до операции (имеются в виду дети, имеющие полость мочевого пузыря, а не экстрофированную площадку) .

При анализе результатов отмечено, что операция Юнга - Диса имела примерно одинаковый успех и при стрессовом, и при тотальном типе мочевой инконтиненции. Дети, перенесшие аугментацию мочевого пузыря имели тенденцию к демонстрации худших результатов, чем дети без аугментации. Эта связь может быть объяснена тем, что аугментация, как правило, выполняется у детей с более тяжелой степенью порока. Определяемый уровень активности инфекции мочевыводящих путей не имел влияния на результаты операции Юнга - Диса .

Общие результаты петлевых пластик распределились следующим образом: 5 операций имели неудовлетворительный результат, 2 принесли незначительное улучшение, 4 - выраженное улучшение и 4 - хороший результат. При сравнении с результатами операций Юнга - Диса существенной разницы не наблюдается. Если сравнивать результаты петлевой пластики с результатами повторных операций Юнга - Диса, соотношение меняется в пользу слинговых вмешательств. Эффективность метода в обеих группах примерно одинакова .

Фактор пола ребенка также не имел влияния на результат операции .

Возрастные корреляции выявить не удалось в связи с малым размером выборки и примерно одинаковым возрастом детей, которым проводилась петлевая пластика. Несмотря на это, мы считаем, что данный тип вмешательств более приемлем у детей старшей возрастной группы, так как в процессе роста ребенка может происходить дислокация петли, особенно из синтетического материала и изменение пузырно-уретрального угла. Определена статистически незначимая слабо положительная связь между объемом мочевого пузыря и результатом петлевой пластики, что может говорить о плохом прогнозе операции у детей с недостаточной емкостью мочевого пузыря. Хорошие результаты слинговой процедуры были получены как при стрессовом, так и при тотальном типах недержания мочи. Большой разброс использованных для слинга материалов в выборке также не позволил провести статистического анализа, однако можно указать, что хорошие результаты дают как синтетические, так и фасциальные материалы, что видно из рис. 6. Среди синтетических оказались более приемлемыми образцы, сочетающие стабильный и рассасываемый материал (викрил+пролен) .

• неудовлетворительные S незначительное улучшение S выраженное улучшение • хорошие

–  –  –

При использовании синтетических петель имел значение выбор места прикрепления петли. В нашем случае лучшие результаты были получены при креплении петли к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Механизм аутофиксации свободных синтетических слингов «IVS tunneler» и «Uretex» в обоих случаях не проявился .

Результаты 9 комбинированных операций (операция Юнга - Диса + слинговая процедура) распределились следующим образом: у 2 пациентов улучшения не получено, у 2 наблюдалось незначительное улучшение, у 1 выраженное улучшение и у 4 - хороший результат. Несмотря на малое количество пациентов, можно утверждать, что результаты комбинированной пластики относительно лучше, чем результаты операции Юнга - Диса или петлевой пластики, проведенных по отдельности. У детей первой группы (пороки развития нижних мочевыводящих путей) результаты комбинированной пластики были несколько лучше, чем у детей второй группы (НДМП). Влияние пола и возраста оценить невозможно в связи с малыми размерами выборки. При комбинированных операциях также сохраняется тенденция к выполнению коррекции в старшем возрасте по тем же причинам, что и при петлевой пластике. В целом можно отметить, что комбинированное вмешательство у детей с пороками развития предпочтительнее в качестве повторной корригирующей операции, чем операция Юнга - Диса или слинговая операция по отдельности. В качестве материала для слинга при комбинированной пластике также использовали как аутоматериал, так и викрил-проленовую стеку, получив примерно одинаковые результаты .

При использовании эндоскопических пластик уретры (30 операций) получено 20 % неудовлетворительных результатов, 23 % результатов охарактеризовано как выраженное улучшение и 57 % результатов - как хорошие. Но у 11 детей наблюдалась инверсия эффекта в срок от 3 мес. до 1 года. Положительная инверсия (улучшение результата) у 2 детей была достигнута устранением высокого внутрипузырного давления. Отрицательная инверсия, вплоть до полного рецидива недержания мочи наблюдалась у 9 пациентов. В итоге среди отдаленных результатов хорошими могут быть признаны только 50 % результатов. При сравнении с другими методами установлена большая эффективность эндоскопической пластики (рис. 7). При этом нужно учесть, что эндоскопическое вмешательство выполнялось детям с более легкими формами недержания мочи .

• неудовлетворительные ^ незначительное улучшение % выраженное улучшение • хорошие Рис. 7. Сравнение результатов эндоскопической пластики уретры с другими методами лечения недержания мочи .

При анализе результатов в обеих группах пациентов получены примерно одинаковые результаты, что позволяет использовать данную методику при легких формах недержания мочи как при пороках развития, так и при нейрогенных нарушениях. Эффективность эндоскопической коррекции мочевой инконтиненции оказалась выше у девочек, хотя статистической достоверности не получено (тест Манна - Уитни U = 82, при р = 0,3). В возрастном аспекте эндоскопическое лечение достоверно эффективнее у пациентов старшего возраста (сила корреляционной связи по Спирмену R = 0,4, при р = 0,03). Выявлено, что эффективность эндоскопической пластики повышается при повторных вмешательствах. Из 6 повторных пластик только в одном случае получен неудовлетворительный результат. Влияние объема мочевого пузыря (эффективной емкости) имело вид прямой статистически значимой корреляции (по Спирмену R = 0,4, при р = 0,03). При анализе взаимосвязи результата с типом мочевой инконтиненции выяснилось, что лучшие результаты отмечаются при использовании эндоскопической пластики у детей со стрессовым недержанием мочи, худшие - при парадоксальном типе недержания мочи. Это связано с высоким внутрипузырным давлением и дезадаптированностью детрузора у таких детей. Наличие аугментации мочевого пузыря и выраженность лейкоцитурии значимого влияния на результаты эндоскопического лечения не имели. При анализе техники выполнения манипуляции отмечено, что увеличение количества точек введения имплантата до 6 способствует улучшению результата. Отрицательная инверсия результата отмечалась у двух детей, которым вследствие необходимости проводилась продленная трансуретральная катетеризация. Периодическая трансуретральная катетеризация не имела существенного влияния на результат .

3. Анализ осложнений и влияния вмешательств на уродинамику мочевыводящнх путей Согласно данным проведенных после оперативной коррекции обследований верхних мочевыводящнх путей (экскреторная урография, реносцинтиграфия) нарушения их уродинамики отмечены в 26 % случаев после операции Юнга Диса .

В большинстве случаев они носили умеренный характер, только у 7 наблюдался уретерогидронефроз 3 - 4 стадии. Почти у всех детей с пороками развития эти изменения были связаны с появлением ПМР. При этом только у 3 пациентов ПМР развился после сопутствующего вмешательства на уретеровезикальном сегменте (УВС). Это указывает на врожденное нарушение антирефлюксных механизмов у детей с экстрофией мочевого пузыря и тотальной эписпадией. Также у 9 детей наблюдались обструктивные явления .

Из них у 5 пациентов обструкция в области УВС развивалась после операции Коэна, что может быть связано с Рубцовыми изменениями в месте неоцистоуретероанастомоза. После петлевых и комбинированных пластик нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей отмечены у 7 (29 %) пациентов. Признаки уретерогидронефроза наблюдались у всех этих детей и до оперативного лечения. Прогрессирование нарушений после операции подтверждено только в одном случае, проявившимся острым нарушением проходимости мочеточника после фасциальной петлевой пластики, сочетающейся с вмешательством на УВС непосредственно после операции .

После эндоскопических пластик имелись нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей у 3 детей, при этом у 2 изменения присутствовали до операции, а у одного появился ПМР .

При измерении объема мочевого пузыря (эффективной емкости), как видно из рис. 8, наблюдалось статистически значимая тенденция к его увеличению после операции Юнга - Диса (р = 0,001) .

П Г Mln-Max

Рис. 8. Изменение объема мочевого пузыря после операции Юнга - Диса у детей всех групп .

У 39 пациентов увеличение эффективной емкости обусловлено сопутствующей аугментацией мочевого пузыря. При петлевых и эндоскопических пластиках тоже наблюдалось статистически значимое увеличение эффективной емкости мочевого пузыря (р = 0,04) .

Уродинамическое обследование после операции показало тенденцию к увеличению внутрипузырного давления в фазу накопления у 3 детей после операции Юнга - Диса и петлевых вмешательств, у одного наблюдалась дезадаптация детрузора. После всех типов операций на шейке мочевого пузыря у 5 детей отмечалось появление нестабильности мочевого пузыря. Таким образом, установлено, что после хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря у детей с пороками развития и нарушениями иннервации нижних мочевыводящих путей могут наблюдаться изменения внутрипузырного давления, требующие уродинамического контроля .

У большей части обследованных на уродинамической системе после хирургической коррекции мочевой инконтиненции детей отмечено увеличение давления закрытия уретры. Однако не отмечено корреляции между величиной давления закрытия уретры и клиническим результатом. Давление закрытия уретры (р closure) во всех случаях колебалось от 9 до 78 см Н 2 0 при норме для здоровых детей 70 - 80 см Н 2 0 (Вишневский Е.Л., 2001). Наиболее показателен прирост уретрального сопротивления после эндоскопической процедуры (рис .

9) .

–  –  –

При анализе данных урофлоуметрии отмечено, что у большинства прооперированных больных отмечается снижение средней скорости мочеиспускания и обструкгивный тип кривой. Остаточная моча наблюдалась у 19 пациентов (14,5%) после операции Юнга - Диса, у 6 (25%) - после слинговых и комбинированных вмешательств и у 12 (40 %) - после эндоскопической пластики уретры. Всем пациентам с остаточной мочой проводилась периодическая катетеризация через уретру или через стому .

Отсутствие самостоятельных мочеиспусканий наблюдалась у 4 детей после операции Юнга (2,3%), у 8 (29 %) - после слинговых вмешательств и у 4 (13 %)

- после эндоскопических манипуляций. Петлевые и эндоскопические процедуры направлены на пассивное удержание мочи, поэтому у детей после этих операций следует ожидать затрудненного мочеиспускания или даже отсутствия самостоятельных мочеиспусканий. Многим пациентам необходима периодическая катетеризация, поэтому до оперативного лечения следует оценить возможность трансуретральной или трансстомической катетеризации в каждом отдельном случае .

Активизация мочевой инфекции после операции Юнга - Диса отмечена в 46 % случаев. Она имеет связь с появлением ПМР и уретерогидронефроза у детей с пороками развития и наличием остаточной мочи в обеих группах. После петлевых операций активизация мочевой инфекции наблюдалась в 21 % случаев, и также была связана с нарушением уродинамики. Наименьшее количество случаев активизации мочевой инфекции (10 %) продемонстрировали дети после эндоскопических пластик, также на фоне нарушенного пассажа мочи. Местные гнойные осложнения отмечены у 6 детей после операции Юнга - Диса (около 5 %) в виде раневой инфекции. У одного пациента наблюдалась нагноившаяся парауретральная урогематома. У 2 пациентов гнойная раневая инфекция развилась после петлевой и комбинированной пластики уретры (около 8 % от общего числа петлевых и комбинированных пластик). После эндоскопической коррекции нагноение парауретральной гематомы, образовавшейся после имплантации геля, наблюдалось в одном случае. Среди редких осложнений отмечено также образование конкрементов в просвете шейки мочевого пузыря, выявленное у двух пациентов после операции Юнга - Диса. Конкременты образовались на остатках шовного материала. Протрузия алломатериала в просвет мочеиспускательного канала после петлевой пластики была выявлена в одном случае. Нарушение заживления послеоперационной раны, приводящее к расхождению ее краев и образованию мочевых свищей отмечалось в 27 случаях (21 %) после операции Юнга - Диса и в 4 случаях (16%) после открытых петлевых и комбинированных пластик уретры. Нарушения заживления раны чаще наблюдались у мальчиков, не зависели от возраста пациента и кратности операции. Однако у детей с нарушением заживления раны при первичной операции наблюдалась тенденция к такому же осложнению при повторных операциях .

Выводы

1. Недержание мочи у детей с экстрофией мочевого пузыря и тотальной эписпадией после первичных корригирующих операций обусловлено дефицитом емкости мочевого пузыря и удерживающего сфинктерного механизма. Причинами недержания мочи у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря в 37% являлись.недостаточность сфинктерного аппарата и дефицит емкости мочевого пузыря, в 22% - только недостаточность сфинктерного удерживающего механизма, в 11% - высокое внутрипузырное давление на фоне спастического сокращения сфинктера, в 4% - гиперактивность детрузора и у 26% причины мочевой инконтиненции были смешанными .

2. Операция пластики шейки мочевого пузыря местными тканями по Юнгу - Дису остается ведущим способом первичной коррекции недержания мочи у детей с пороками развития нижних мочевыводящих путей. В качестве повторных вмешательств, при тотальной мочевой инконтиненции уродинамические результаты стали лучше после слинговых операций, а при стрессовом недержании мочи - после эндоскопических инъекционных пластик уретры .

3. Хирургическая коррекция недержания мочи при пороках развития нижних мочевыводящих путей и нейрогенных дисфункциях в 25% случаев осложняется развитием уретерогидронефроза и появлением пузырно-мочеточникового рефлюкса. У 20 % детей наблюдается появление остаточной мочи .

4. Для профилактики осложнений хирургической коррекции мочевой инконтиненции у детей с пороками развития нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей показаны сопутствующие оперативные вмешательства на уретеровезикальных сегментах и формирования альтернативных каналов деривации мочи .

Практические рекомендации

1. В алгоритм диагностических мероприятий у детей с недержанием мочи, обусловленным пороками развития нижних мочевыводящих путей и нейрогенными дисфункциями, необходимо включить уродинамическое обследование, включающее цистоманометрию, профилометрию уретры и урофлоуметрию, а также электромиографию тазового дна .

2. До хирургической коррекции недержания мочи необходимо знать функциональное и морфологическое состояние верхних мочевыводящих путей, наличие и степень пузырно-мочеточникового рефлюкса. У детей с экстрофией мочевого пузыря, даже в случае легкой степени порока, после увеличения уретрального сопротивления возможно появление пузырно-мочеточникового рефлюкса, в связи с чем, обязательно включение антирефлюксного вмешательства при всех степенях порока .

3. Учитывая уменьшающуюся эффективность пластик шейки мочевого пузыря местными тканями при многократных повторных операциях, при сохраняющемся недержании мочи целесообразно в качестве альтернативной методики использовать слинговую операцию или комбинированную пластику шейки мочевого пузыря .

4. Для коррекции стрессового недержания мочи, как при пороках развития, так и при нейрогенных дисфункциях, предпочтительнее использовать эндоскопическую пластику уретры .

5. Петлевые и эндоскопические вмешательства лучше использовать у детей старшей возрастной группы (не младше 5 лет) .

6. Фиксация концов синтетической петли к апоневрозу повышает эффективность слинговой операции у детей .

7. Для повышения эффективности эндоскопической пластики целесообразно увеличение количества точек инъекции (оптимально 6 точек) .

8. В качестве материала для эндоскопической имплантации показано использование стабильного инертного вещества полиакриламидного геля .

9. В послеоперационном периоде, как для объективной оценки результата операции, так и для определения влияния вмешательства на общее функциональное состояние мочевыводящих путей, необходимо проведение комплексного уродинамического обследования .

10. При наличии после операции остаточной мочи или отсутствии самостоятельных мочеиспусканий необходимо применение периодической катетеризации мочевого пузыря .

11. После петлевой и эндоскопической пластики для периодической катетеризации мочевого пузыря предпочтительнее экстрауретральные пути. Трансуретральная катетеризация, в особенности продленная, противопоказана .

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бурханов В.В. Результаты хирургического лечения недержания мочи у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.В. Бурханов, И.Б. Осипов, Д.А. Лебедев // Вестник СанктПетербургского Университета. - 2008. - сер. И, прил. к вып. 1. - С. 184

-195 .

2. Бурханов В.В., Современные подходы к лечению нарушений функции мочевого пузыря у детей / И.Б. Осипов, Е.В. Соснин, В.В .

Бурханов и др. // Terra Medica. - 2005. - № 1 (37). - С. 10 - 13 .

3. Бурханов В.В., Результаты хирургического лечения тяжелых форм недержания мочи у девочек / И.Б. Осипов, Е.В. Соснин, В.В .

Бурханов и др. // XII Европейский Конгресс детских и подростковых гинекологов: Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений; мат. конгресса. - СПб. - 2008. - С. 49 .

4. Бурханов В.В., Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении тяжелых нарушений уродинамики у детей / И.Б .

Осипов, Д.А. Лебедев, В.В. Бурханов и др. // Материалы конференции педиатров-нефрологов, урологов северо-западного федерального округа, посвящается 70-летию со дня рождения ЗДН РФ, академика РАЕН, зав кафедрой факультетской педиатрии СПбГПМА А.В .

Папаяна. - Санкт-Петербург, 2006. - С.67 .

5. Бурханов В.В., Гинекологическая урология детей и подростков / Н.А. Кохреидзе, Г.Ф. Кутушева, В.В. Бурханов и др. СПб: СПбГПМА. - 2008. - 16 с .

Список сокращений:

ICS - International Continence Society (международное общество по изучению инконтиненции) .

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевыводящих путей .

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс .

УВС - уретеровезикальное соустье .

–  –  –






Похожие работы:

«Марина Александровна Кулинич РГБ ОД 7 4Rr ?РПП Семантика, структура и прагматика англоязычного юмора Специальность: 24.00.04 прикладная культурология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора ку...»

«Никитина Елена Михайловна Анималистическая образность в прозе М.А. Шолохова 1920-1930-х годов (от "Донских рассказов" – к "Тихому Дону") Специальность 10.01.01 – русская литература АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Воронеж – 2015 Работа выполнена н...»

«Файзуллина Ильсюяр Ильгизовна ОНОМАСТИЧЕСКОЕ ПОЛЕ ПРАГМАТОНИМОВ СОВРЕМЕННОГО РУССКОГО ЯЗЫКА Специальность русский язык 10.02.01 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Уфа2009 Раб...»

«МБОУ Богородицкая СШ Англицизмы в современном русском языке: мода или необходимость Проектная работа по английскому языку Работу выполнили: Львова Александра, ученица 8 класса; Солодкова Дарья, ученица 7 класса Руководитель работы: Панкеева Людмила Александровна, учитель английского языка...»

«Англицизмы в современном русском языке: мода или необходимость Проектная работа по английскому языку Работу выполнили: Львова Александра, ученица 8 класса; Солодкова Дарья, ученица 7 класса Руководитель работы: Панкеева Людмила Александровна, учитель английского языка 1. В...»

«ПОСПЕЛОВ Михаил Владимирович ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ С В Я З Е Й У Ч Е Б Н О Г О МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИНТЕНСИФИКАЦИИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА П О М А Т Е М А Т И К Е В VHI-lX К Л А С С А Х С Р Е Д Н Е Й Ш К О Л Ы...»

«Директор, это звучит гордо! В преддверии праздника всех учителей, мы, конечно, задали несколько любопытных вопросов директору школы.Оксана Анатольевна, какой у Вас в детстве был любимый школьный предмет? – "Моим любимым предметом в детстве была математика".Кем Вы мечтали стать в детстве? – "Я мечтала стать у...»







 
2018 www.lit.i-docx.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.