WWW.LIT.I-DOCX.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - различные публикации
 

«С. С. ИВАНОВА СОВРЕМЕННАЯ ДИФТЕРИЯ И ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПРИВИТЫХ ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ Л\ЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ИМЕНИ А. М. ГОРЬКОГО

С. С. ИВАНОВА

СОВРЕМЕННАЯ ДИФТЕРИЯ

И ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО­

СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПРИВИТЫХ

Автореферат

диссертации на соискание ученой

степени кандидата медицинских на\к

ч

.

л * ' -.' I й* Донецк — 1964 г .

Диссертация выполнена на кафедре детских инфекционных болезней (заведующий кафедрой — доцент Б. Я. Резник) До­ нецкого государственного медицинского института (ректор— проф. А. М. Ганичкин) .

Научный руководитель — кандидат медицинских наук, до­ цент ь. Я. Резник .

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор мед. наук, проф. М. Е. Сухарева кандидат мед. наук, доцент Е. М. Витебский Зашита состоится на заседании ученого совета Донецкого медицинского института н.мени А. М. Горького .

У ______ 1965 г .

Автореферат разослан. ^ 1964 г .

Проблема ликвидации дифтерии стоит в центре вни­ мания советского здравоохранения. Особую важность этой задачи отражает постановление ЦК КПСС и Совета Л^инистров СССР от 14-1-1960 г. «О мерах по дальней­ шему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР», которое предусматривает в качестве одной из первоочередных мер резкое снижение заболеваемости инфекционными болезнями и ликвида­ цию некоторых из нозологических форм, в том числе и дифтерии .

Достижения в борьбе с дифтерией в последние годы привели к значительному уменьшению заболеваемости в отдельных областях, полной ликвидации ее в некоторых городах и сведению к единичным случаям в ряде респуб­ лик .

Средний показатель заболеваемости на 10 тыс. насе­ ления на Украине за 10 лет (1951 — 1961 гг.) снизился до 1,7 (П. Д. Лещенко, К. Д. Пяткин, А. М. Меренкова, 1963) .

Вместе с тем, в ряде мест Советского Союза и за ру­ бежом заболеваемость и летальность при дифтерии стоят все еще на высоком уровне, что отмечено Ю. Е. Бирковским (1961) по отдельным областя.м Украины, Ф. Джетко, Д. Джустиниано, Е. Элиазо (1962) на Филиппинах,.М. Пейджем (1962) по данным США .

Разница в степени распространения дифтерии и смертности от этого заболевания в различных областях связана, главным образом, с полнотой охвата детей про­ филактическими прививками и качеством их проведения .

Активная иммунизация против дифтерии влияет не толь­ ко на уровень заболеваемости, но и на течение болезни (М. Е. Сухарева, 1961; Н. И. Нисевич 1945, К. В. Лавро­ ва, 1958; К. Г. Петрова, 1960; Ж. Гаврилэ, И. ШерЗан, Н. Корнеаку, 1962; Отто, 1962) .

Об эволюции эпидемиологических закономерностей и клинических проявлений дифтерии в последние годы сви­ детельствуют данные С. Д. Носова (1962) и других ис­ следователей, отметивших снижение общего уровня з а ­ болеваемости, исчезновение сезонности, существенные сдвиги в возрастной структуре заболевших, изменение соотношений различных локализаций дифтерии .

Многими исследователями обращено внимание на появление нетипичных, стертых форм, уменьшение ча­ стоты и тяжести осложнений дифтерии в последние годы .

Происшедшие изменения в эпидемиологических и кли­ нических проявлениях дифтерии значительно затруднили возможность ранней диагностики, своевременной изоля­ ции и раннего лечения больных. Кроме того, все еще от­ мечающаяся летальность при дифтерии объясняет необ­ ходимость изучения частоты и характера осложнений при этом заболевании в последние годы .





Целью настоящей работы явилось изучение эпидемио­ логических и клинических особенностей дифтерии пре­ имущественно у привитых детей, а также углубленное изучение состояния сердечно-сосудистой системы при современной дифтерии .

Для достижения поставленной цели в задачи работы входило:

1) Изучение клинико-эпидемиологических особенно­ стей дифтерии в последние годы (1958—1962 гг.) .

2) Изучение частоты и характера поражения сердеч­ но-сосудистой системы у привитых детей и путей диффе­ ренцированной терапии их .

3) Выявление симптомов дифференциальной диагно­ стики ангин и атипичных форм дифтерии в остром перио­ де заболевания и в периоде осложнений .

Изучение эпидемиологических закономерностей диф­ терии проведено на основании анализа данных област­ ной санитарно-эпидемиологической станции за 10 лет (1953— 1962 гг.). Клинико-эпидемиологическое наблюде­ ние за детьми осуществлялось в клинике на протяжении последних пяти лет (1958—1962 гг.), полученные данные сопоставлялись с периодом 1953— 1957 гг .

Клинико-эпидемиологическая характеристика дифте­ рии изучена на основании исследований 220 больных .

Помимо общего клинического наблюдения в динамике, всем больным проводилось исследование крови, мочи, а также бактериологическое исследование слизи из зева и носа для выделения дифтерийной палочки .

С 1962 г. определялась токсигенность выделенных культур на чашках Петри. Во всех случаях атипичного течения дифтерии, помимо указанных исследований, ста­ вилась реакция агглютинации в динамике и реакция Шика .

Изучение частоты и характера поражений сердечно­ сосудистой системы у больных дифтерией в последние годы проведено у 157 детей и у 50 больных ангинами .

Наряду с ежедневным наблюдением за состоянием больных, проводились электрокардиографические иссле­ дования, части больным дифтерией и всем больным ан­ гинами фонокардиографическое исследование и опреде­ ление артериального давления осциллографическим ме­ тодом. Всего снято 920 электрокардиограмм, проведено 160 фонокардиографических и 125 осциллографических исследований .

В ряде случаев для изучения функционального со­ стояния сердечно-сосудистой системы проводились функ­ циональные пробы по Н. А. Шалкову (I—V), ортоклиностатическая проба, изучался глазо-сердечный рефлекс (симптом Ашнера) .

За детьми, выписывающимися из клиники с измене­ ниями со стороны сердечно-сосудистой системы, устанав­ ливалось катамнестическое наблюдение на протяжении 3—6 месяцев .

Для выявления эффективности кордиамина и стрих­ нина при поражении сердечно-сосудистой системы у больных дифтерией изучалось влияние этих препаратов при назначении их в динамике и после однократного вве­ дения разовой дозы .

Кроме того, проведено экспериментальное изучение действия кордиамина, стрихнина и строфантина на сер­ дечно-сосудистую систему при дифтерийной интоксика­ ции на 42 кроликах с учетом влияния их на частоту пуль­ са, артериальное давление, показатели электрокардио­ граммы и последующим гистологически.м исследованием миокарда, легких, почек и надпочечников погибших жи­ вотных .

Микропрепараты готовились методом заливки кусоч­ ков в целлоидин с предварительной фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина. Срезы окрашивались 2. 262 5 Гематоксилинэозином. Микроскопирование препаратов производилось при увеличении: окуляр — 10 х, объек­ тив — 40 X, 20 X или 8 X .

Группа животных (5 кроликов) была предварительно иммунизирована дифтерийным анатоксином — модель дифтерийной интоксикации у привитых и изучение влия­ ния стрихнина и кордиамина в этом случае .

Проведенный нами анализ наблюдений выявил неук­ лонное снижение заболеваемости дифтерией за послед­ ние 10 лет по Донецкой области с 6,2 на 10 тыс. населе­ ния в 1953 году до 0,07 на 10 тыс. населения в 1962 году .

Наши данные подтверждают мнение большинства ис­ следователей о значении качества проведения профилак­ тических прививок в выработке иммунитета .

Заболеваемость среди привитых отмечалась чаще в группе детей с различными нарушениями в схеме имму­ низации (52,9% в 1961 г. и 23,1% в 1962 г.), нередко вы­ ражающимися в позднем начале прививок — в возрасте 3—5 лет (36,8% в 1961 г. и 3,8% в 1962 г.) .

Очень важным для практического здравоохранения являются данные о ведущей роли ревакцинаций в созда­ нии невосприимчивости к дифтерии. В 1953 г. показатель заболеваемости на 10 тыс. населения был равен 6,2, со­ отношение первичной вакцинации к ревакцинациям 1:1,4 .

В 1959 г. количество ревакцинаций увеличилось, ука­ занное соотношение выразилось в 1:2,5, показатель забо­ леваемости достиг 0,6 на 10 тыс. населения; еще значи­ тельнее он уменьшился в 1962 г., достигнув 0,07 на на 10 тыс. при соотношении вакцинаций к ревакцинациям как 1:4,2 .

Данные, основанные на анализе эпидемиологических особенностей дифтерии за 10 лет по Донецкой области, свидетельствуют об отсутствии выраженной периодич­ ности заболеваний; за этот промежуток времени уровень заболеваемости неуклонно снижается. Отмечено исчез­ новение сезонных подъемов заболеваний в 1961 — 1962 гг .

и малая выраженность их в 1960 г. Изменение возраст­ ной структуры заболевших выразилось в «повзрослении»

дифтерии. Заболеваемость среди школьников и взрослых составила 49,8% в 1958— 1962 гг., а среди детей первых 2-х лет жизни — 19,9% против 27,5% и 26,3% за пяти­ летие 1953— 1957 гг. Обнаружена четко выраженная оча­ говость заболеваний в отдельных детских коллективах, свидетельствующая о неудовлетворительном качестве иммунизации в них или имевших место факторах, сни­ жающих иммунитет, и хорошей степени иммунитета у основной массы детей .

Анализ клинического течения дифтерии проведен на основании наблюдений за 220 детьми, находившимися в клинике с 1958 по 1962 год и первые 4 месяца 1963 года .

По формам заболевания больные распределялись так:

локализованная дифтерия зева 108—49,1%, распрост­ раненная дифтерия зева 10—4,5%, токсические формы дифтерии 77—35% (субтоксическая дифтерия 22—10%, токсическая дифтерия 1 степени 18—8,2%, токсическая дифтерия II степени 22—10%, токсическая дифтерия III степени 15—6,8%, дифтерия гортани 7—3,2%, дифте­ рия носа 6—2,7%, комбинированные формы 3—1.4%, постдифтерийные параличи 9—4,1% .

Обратило внимание увеличение коэффициента тяже­ сти дифтерии в последние 5 лет до 30%, а в отдельные годы (1958— 1961) он колебался в пределах 30,3—51,9% (по данным клиники) .

Ведущей формой дифтерии стала дифтерия зева, от­ меченная в 92,7%, дифтерия гортани и носа составила 5.9%, перестала регистрироваться дифтерия глаз, поло­ вых органов, кожи. Изменение соотношений клинических форм заболевания стоит в прямой связи с возрастными особенностями современной дифтерии .

Клиника локализованной дифтерии изучена нами у 108 больных .

Атипичность течения локализованной дифтерии ска­ залась в увеличении катаральных форм заболевания, наблюдавшихся почти у 74 больных. Чаще, чем в преды­ дущие годы отмечался островчатый характер налета. Ти­ пичный пленчатый налет был обнаружен только у 7э больных дифтерией .

Наиболее часто нетипичные симптомы заболевания появлялись у больных в 1961 —1963 гг .

У большей части детей, больных локализованной диф­ терией зева, в этот период времени имело место острое начало заболевания с высоки.м подъемом температуры, нередко ознобо.м, выраженной болью в зеве при глота­ нии. Лимфатические узлы чаще пальпировались плотны­ ми, болезненными на ощупь. У 76,2% больных отмеча­ 2* лась яркая гиперемия зева; участились случаи заболева­ ний с гнойно-фибринозным и фибринозно-некротическим характером налета. Фибрин в налете у этих больных, как правило, появлялся со 2—4 дня болезни. Нередко налет, появившийся в лакунах, в течение 2—3 дней распростра­ нялся на ее свободную поверхность, приобретая фибри­ нозный характер .

Фибринозный характер налета остается наиболее по­ стоянным и ведущим для диагностики симптомом лока­ лизованной дифтерии .

Учащение в клинике дифтерии нетипичных симптомов, свойственных заболеваниям с поражением зева кокковой природы, по-видимому, может быть объяснено возникно­ вением дифтерии у привитых детей, главным образом, в случаях снижения местного иммунитета при хронических заболеваЕшях миндалин и носоглотки .

Увеличение коэффициента тяжести дифтерии объяс­ няется нескольки.ми факторами.

Наибольшее значение имеют два из них:

1) Запоздалая диагностика и поздняя терапия ати­ пичных форм способствуют развитию вторично-токсиче­ ских форм заболевания. Кроме того, появление атипич­ ных форм дифтерии с благоприятным исходом без при­ менения специфической терапии затрудняет диагностику, часть больных этими формами не выявляется, что приво­ дит к относительному росту количества токсических форм заболевания .

2) В возникновении дифтерии у привитых определен­ ную роль играет предшествующий фактор сенсибилиза­ ции, приводящий к развитию токсических форм заболе­ вания .

В течении токсических форм болезни обращает вни­ мание учащение случаев дифтерии с односторонним рас­ положением налета и односторонним отеком подкожной клетчатки шеи, двуволновым началом заболевания с раз­ витием токсических проявлений в периоде второй волны .

Выявляется отсутствие параллелизма между степенью токсикоза, определяемого отеком подкожной клетчатки шеи и тяжестью дальнейшего течения заболевания .

Атипичность течения дифтерии в последние годы зна­ чительно затрудняет диагностику и приводит к необходи­ мости использования дополнительных методов ее. В этом отношении особое значение приобретает определение токсигенности выделенной культуры, постановка реакции агглютинации и изучение степени напряженности имму­ нитета в динамике заболевания с помощью реакции Шика .

Наши наблюдения подтверждают мнение многих ав­ торов (М. Е. Сухарева. 1961; А. И. Титова, С. Я. Флексер, 1961 и др.) о значении диагностических отделений в уменьшении заболеваемости дифтерией и снижении ле­ тальности. Проведение комплексного клинического и бактериологического методов исследования с определе­ нием токсигенности выделенных культур, постановкой реакции агглютинации облегчило решение вопроса о диагнозе в случаях атипичных, стертых форм дифтерии .

Важность диагностических отделений подтверждается тем, что только 20% больных поступали в клинику с ди­ агнозом «дифтерия зева», случаи гипердиагностики име­ ли место в 13% .

Трудности диагностики современной дифтерии приво­ дят нередко к поздней госпитализации и запоздалой терапии, в результате чего участились наблюдения «само­ излечения», т. е. отхода налетов без введения противо­ дифтерийной сыворотки, но с последующим развитием в ряде случаев типичных для дифтерии осложнений .

Этим, отчасти, можно объяснить все еще высокую ча­ стоту осложнений, хотя тяжесть их значительно умень­ шилась .

Поражение нервной системы как при нетоксических, так и при токсических формах выражалось развитием мононеврита у 33 детей (у 29 при нстоксических формах дифтерии и у 4-х больных локализованной дифтерией) .

Появ,тение полиневрита отмечено у 16 детей, болею­ щих токсической дифтерией зева, и у 1-го больного лока­ лизованной формой заболевания, причем имело место развитие только начальных симптомов поражения, вы­ являющихся пшеррефлексией с последующим снижением рефлексов без арефлексии и гипотонии. Тяжелые пара­ личи с расстройством актов глотания и дыхания имели место у 4-х больных из 220 обследованных .

Больные с указанными осложнениями нередко тре­ буют применения аппаратного лечения, в связи с чем воз­ никает необходимость транспортировки их в «дыхатель­ ный центр» .

Изучение поражений сердечно-сосудистой системы у больных дифтерией в условиях массовой иммунизации проведено у 157 больных различными формами ее .

Специальное изучение состояния сердечно-сосудистой системы с применением, помимо клинических наблюде­ ний, дополнительных методов исследования — электро­ кардиографии, а у части больных—фонокардиографии и осциллографии — выявило возникновение различных по характеру и степени тяжести осложнений .

Обращала на себя внимание определенная зависи­ мость между характером выявленных изменений и сро­ ками их возникновения .

Мы изучали характер поражений сердечно-сосудистой системы, выделяя различные типы поражения в зависи­ мости от сроков их возникновения .

I. Ранние изменения сердечно-сосудистой системы (.первая недатя болезни) .

II. Изменения в периоде второй—третьей недели бо­ лезни;

1) синдром «инфекционное сердце»;

2) дифтерийные миокардиты: а) диффузные мио­ кардиты 1-ой, 2-ой, 3-ей степеней тяжести; б) очаговый миокардит .

III. Поздние изменения сердечно-сосудистой системы в периоде моно- и полиневритов (4—5 неделя болезни) .

Развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы имело место почти у всех больных дифтерией— у 137 из 157 обследованных .

Частота и тяжесть осложнений была в прямой зави­ симости от тяжести заболевания, что выразилось в воз­ никновении осложнений преимущественно при токсиче­ ских формах дифтерии. Однако, как было нами показано, параллелизм между степенью интоксикации и степенью поражения сердечно-сосудистой системы отмечался не во всех наблюдениях .

Частота и тяжесть осложнений оказались тесно свя­ занными и со сроками введения противодифтерийной сыворотки. Позднее или недостаточное ее введение при­ водило к развитию осложнений даже при атипичных, локализованных формах заболевания. Они нередко воз­ никали в случаях «самоизлечения» .

Возникновение осложнений со стороны сердечно-сосу­ дистой системы при атипичных формах дифтерии требо­ вало исключения ревматической природы их, для чею уточнялись анамнестические данные и сведения о состоя­ нии сердечно-сосудистой системы в преморбидном пе­ риоде .

Ранние изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявились только при токсических формах диф­ терии у 21 ребенка (13,3%), чаще при первично-токси­ ческом варианте ее. У 10 детей в анамнезе имелись указания на предшествующий заболеванию фактор сен­ сибилизации: грипп у 4-х больных, аденовирусная инфекция — у 2-х, прививка БЦЖ у 1-го ребенка, 1 ре­ бенок заболел дифтерией через 3 недели после однократ­ ного введения дифтерийного анатоксина, у 2-х других имел место фактор переохлаждения .

Клинические проявления ранних изменений в наших наблюдениях выражались в появлении тахикардии, высо­ кого артериального давления до 120/90 мм рт. ст.; у 6 де­ тей оно оказалось сниженным до 60/40—65/45 мм рт. ст .

Постоянным симптомом этого осложнения оказалось расширение границ относительной сердечной тупости на 1,5—2,5 см в поперечнике, аритмии — у 12 больных типа дыхательной. Систолический шум выслушивался, как правило, над верхушкой, у некоторых детей над V точкой и выявлялся с 3—5 дня болезни у 18 детей; у 7 больных отмечалось расщепление И-го тона над легочной арте­ рией, Увеличение печени на 2—2,5 см отмечалось у боль­ шинства больных .

Электрокардиографические изменения были выраже­ ны только у 6 детей и отражали легкие степени пораже­ ния сократительного миокарда без проводниковых нару­ шений, выражаясь в снижении зубца Р в одном или двух отведениях, сочетаясь с увеличением систолического по­ казателя на 10—12%. Зубец Т, чаще в грудных позициях был высоким .

Наблюдаемые нами ранние изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в отличие от классических описаний В. И. Молчанова (1960), М. А. Скворцова (1938), не носили угрожающего характера. Общее со­ стояние больных в этот период страдало нерезко, они сохраняли активность, аппетит. Летальные исходы в ран­ ний период не имели места в наших наблюдениях .

Такое легкое течение ранних изменений, в основе ко­ торых. определенную роль играет аллергический компонепт, мы объясняем развитием его у привитых к дифте­ рии детей, при более легких степенях токсикоза—отсут­ ствием гипертоксических и геморрагических форм забо­ левания, дающих тяжелые ранние изменения со стороны сердечно-сосудистой системы .

Наиболее частым оказалось поражение сердечно-со­ судистой системы, укладывающееся в клинику синдрома «инфекционное сердце». Развитие его отмечено у 43,3% больных различными по тяжести формами заболевания, частота возникновения оказалась обратно пропорцио­ нальной тяжести дифтерии. Так, указанный синдром воз­ ник у 51 из 83 детей, больных нетоксичеокими формами заболевания, и у 17 детей из 74, больных токсическими формами дифтерии .

Общее состояние больных в периоде синдрома «инфек­ ционное сердце» не страдало. Наиболее частыми симпто­ мами его были: нарушение ритма сердечных сокращений, определяемое со 2-ой недели болезни, реже увеличение границ относительной тупости сердца на 1— 1,5 см, систо­ лический шум над верхушкой сердца. Указанные симпто­ мы отличались непостоянством и непродолжительностью .

Как правило, отсутствовали выраженная глухость тонов сердца и увеличение размеров печени .

Характерные для этого симптомокомплекса, отмечае­ мые М. Е. Сухаревой, Б. Г. Ширвиндтом (1960), В. С. Ушаковой (1957), брадикардия, падение артериаль­ ного давления не были постоянными признаками в наших наблюдениях, что свидетельствует о нерезких сдвигах в вегетативном отделе нервной системы, имевших место у привитых .

Изменения на электрокардиограмме были выявлены только у 42 больных с указанным симптомокомплексом и характеризовались синусовой аритмией, увеличением систолического показателя на 7—9%, снижением воль­ тажа отдельных зубцов в одном или чаще в нескольких отведениях .

Фонокардиографические изменения были обнаружены практически у всех исследуемых больных и выявляли, главным образом, появление систолического шума вере­ тенообразной. реже ромбовидной формы, занимающей от ^2 'А до ^/з систолы и регистрирующейся в точке Л — точке Боткина, реже — в точке.М1 — у верхушки сердца или в точке Л — над легочной артерией .

Укорочения длительности тонов не выявлено, а умень­ шение интенсивности 1-го тона определено у 3-х больных, хотя аускультативно оно отмечено у 15 детей; у 8 дете!^ выявлен III тон .

Фонокардиографический метод исследования, как правило, подтверждал наличие патологических звуковых феноменов, полученных аускультативно, вместе с тем позволил выявить изменения, не обнаруживаемые физикально .

Осциллографические исследования выявили те же изменения артериального давления, что и метод Корот­ кова, однако цифры максимального давления при осциллографическом исследовании оказались на 10—20 м.м рт. ст. выше, а минимального на 10— 15 мм рт. ст. ниже, чем при определении их методом Короткова. Эти пока­ затели выявляют большую чувствительность осцнллографического метода исследования, В периоде 2—3 недели болезни, чаще при токсических формах дифтерии, возникали осложнения, укладываю­ щиеся в клинику истинного дифтерийного миокардита, отмеченного нами в 41,4% случаев. Это осложнение име­ ло место не только у больных токсическими формами дифтерии II—III степени, о чем говорят данные боль­ шинства авторов (М. Е. Сухарева, Л. Н. Розенмак, 1954, А. Е. Барышева, 1951, В. С. Ушакова, 1959), но и при токсической дифтерии I степени, субтоксической и даже нетоксических формах заболевания; в последнем случае только при позднем введении сыворотки .

Степень тяжести миокардита оказалась различной, в связи с чем выделялся диффузный дифтерийный миокар­ дит 3-х степеней тяжести (в основу деления положена классификация В. С. Ушаковой, '1960); кроме того, имело место развитие очагового миокардита .

Наиболее частой формой миокардита оказался мио­ кардит I степени, который был отмечен у 37 детей или в 23,5%. Он характеризовался отсутствием нарушений в общем состоянии больных, лмеренным расширением границ относительной тупости сердца, систолическим шумом над верхушкой или в V точке, кратковременным расщеплением II тона над легочной артерией .

На электрокардиограмме изменения определялись во всех случаях, однако они были.минимальными и отража­ •13 ли изменения только сократительного миокарда. Наибо­ лее часто обнаруживалось увеличение электрической си­ столы сердца до 33% и систолического показателя на 6—9% в сочетании со снижением предсердного зубца Р в I или II стандартных отведениях, или зубца Т .

Изменения на электрокардиограмме появлялись, как правило, вслед за выявившимися клиническими проявлечиями .

Длительность симптомов миокардита I степени опре­ делялась 30—40—45 днями, а в отдельных наблюде­ ниях — на протяжении 2—3 месяцев после выписки из стационара продолжала сохраняться глухость тонов сердца .

Деление миокардитов по степени тяжести и выделение очагового миокардита проведено нами на основании кли­ нико-электрокардиографической характеристики их, од­ нако в ряде наблюдений степень клинических и электро­ кардиографических изменений не совпадала .

При выраженных клинических изменениях: наруше­ нии общего состояния, тахикардии до 100— 120 ударов в минуту, сочетающейся с высоким артериальным давле­ нием, расширении границ относительной сердечной ту­ пости и значительной глухости тонов сердца, увеличении печени на 3 см и болезненности ее при пальпации, дающих основание для диагностики миокардита II степе­ ни, в ряде случаев изменения на электрокардиограмме были минимальными. Они выражались только в сниже­ нии вольтажа отдельных зубцов и увеличении систоличе­ ского показателя на 7—9%, однако степень клинических симптомов давала основание считать его миокардитом II степени .

Миокардит II степени тяжести развился у 12 детей— 7,7%. У большинства из них и на электрокардиограмме были выраженные изменения — снижение вольтажа всех зубцов, увеличение систолического показателя на 10— 12%, удлинение электрической систолы сердца, зазубри­ ны на желудочковом комплексе, смещение интервала 5 —Т с изоэлектрической линии в сочетании с изменением зубца Т .

Нередко определялось удлинение предсердно-желу­ дочковой проводимости, а у некоторых детей н внутри­ желудочковой проводимости .

Эти последние нарушения были чаще выражены при миокардите III степени, развившемся лишь у 7 детей — 4,4% .

Обращает на себя внимание, что только 3 из них были полностью привитыми, остальные 3 начали имму­ низироваться в возрасте 5—6 лет и один ребенок 5 лет 4 мес. оказался непривитым .

Явления истинного миокардита III степени возникали уже в конце 1-ой недели болезни. Общее состояние больы.х резко страдало. Как правило, отмечались боли в эпигастральной области и области печени, рвота, расши­ рение границ относительной сердечной тупости во всех направлениях, артериальное давление снижалось до 60/40—50/30 мм рт. ст. Тахикардия, имевшая место в пер­ вые дни болезни, сменялась брадикардией .

На электрокардиограммах с первых дней болезни ре­ гистрировались поражения сократительного и проводни­ кового миокарда. Однако развитие полной блокады (ат­ риовентрикулярной) отмечено только у одного больного .

Летальный исход в результате тяжелого поражения миокарда (миокардит III степени) имел место в одном наблюдении, у непривитого ребенка, получившего проти­ водифтерийную сыворотку лишь на 10 день болезни. Од­ нако и при миокардите III степени изменения со стороны сердца полностью перестают регистрироваться через 5—б месяцев после перенесенного заболевания .

К изменениям со стороны сердечно-сосудистой систе­ мы 11—111 недели болезни нами отнесены осложнения, укладывающиеся в клинику очагового миокардита .

У 9 детей на электрокардиограммах были зарегистри­ рованы изменения, выражающиеся в снижении вольтажа зубцов Р), Рг, чаще зубца Т, сочетающиеся с увеличением систолического показателя на 5—7% .

Клинические симптомы поражения сердечно-сосуди­ стой системы в этих наблюдениях выражены не были .

В литературе указания на очаговый миокардит при дифтерии мы нашли только у Т. В. Бондаренко (1960) .

По-видимому, этот тип поражения сердечно-сосудистой системы при дифтерии представляет особенности течения дифтерии последних лет .

Наконец, изменения сердечно-сосудистой системы были отмечены у 19 больных— 12,5% в позднем периоде болезни, чаще на IV—V неделе. Этот тип осложнений возникал у больных токсическими формами дифтерии, сочетаясь с развитием осVТОжнений со стороны нервной системы (моно и полиневритами). Основные симптомы его сводились к нарушениям типа экстрасистолии (у 17 больных) и неред1КО дыхательной аритмии .

Частыми признаками указанного симптомокомплекса

•являлись высокое артериальное давление, реже тахикар­ дия, еще реже глухость тонов сердца, а расширение гра­ ниц относительной тупости сердца и расщепление П-го тона над легочной артерией от.мечались у нескольких

•больных .

На электрокардиограммах в этот период болезни по­ являлось увеличение систолического показателя, удлине­ ние электрической систолы сердца; высокий зубец Т в грудных позициях был отмечен у 6 детей, а у 5 зубец Т в I и II стандартных отведениях оказался ниже 2 мм .

Общее состояние больных с указанным типом пора­ жения сердечно-сосудистой системы не страдало и дли­ тельность его была кратковременной — от нескольких дней до 2—3 недель .

Таким образом, несмотря на большую частоту пора­ жений сердечно-сосудистой системы у детей, больных дифтерией, в последние годы характер и тяжесть их сви­ детельствуют о более легком течении, т. к. выражен­ ные изменения типа миокардита II—III степени имели место в 12,17о наблюдений .

Другие типы поражения сердечно-сосудистой системы не приводили к тяжелому ухудшению общего состояния больных и нарушение ее функций было кратковременным .

Выявление различных типов поражения сердечно-со­ судистой системы дало возможность применения диффе­ ренцированных методов терапии их. Лечение больных дифтерией проводилось по определенной схеме, включа­ ющей применение средств специфической и патогенети­ ческой терапии, состоящей из витаминов, дезинтоксикационных средств — гипертонического раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, плазмы крови, вводимой по 100 мл каждые 3—5 дней в течение первых 2-х недель болезни, десенсибилизирующей терапии-гормонов коры надпочечников и адренокортикотропного гормона, назна­ чаемых в течение 5—7 дней в возрастной дозировке .

Применение неспецифической дезинтоксикационной терапии и десенсибилизирующих препаратов имело место в случаях токсической дифтерии. При возникновении Ос­ ложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в терапию больных дифтерией включались кордиамин и стрихнин .

Клинические и электрокардиографические наблюде­ ния показали, что развитие синдрома «инфекционное сердце» не требует специальной медикаментозной тера­ пии, в том числе введения названных препаратов. Дети с указанным осложнением находились на более строгом постельном режиме в течение 2—3 недель и продолжали получать витаминотерапию .

Отмечено благоприятное течение без специального медика.ментозного лечения изменений со стороны сердеч­ но-сосудистой системы в периоде моно- и полиневритов, терапия которых также может ограничиваться более строгим постельным режимом и назначением вита.минов .

в том числе витамина улучшающего обмен в нервной ткани .

Гормональная терапия, проводимая больным в перио­ де ранних изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, способствовала более быстрому улучшению об­ щего состояния — отходу налетов и отека, подкожной клетчатки, не отмечалось резкого падения артериального давления, пульс сохранял хорошее наполнение .

Кордиамин и стрихнин в периоде указанных наруше­ ний не изменяли их течения .

Влияние стрихнина и кордиамина изучено более под­ робно при развитии истинного дифтерийного миокардита .

Изучение проводилось при длительном применении пре­ парата и при однократном введении разовой дозы. Кроме того, влияние кордиамина, стрихнина и строфантина при дифтерийной интоксикации проверено в эксперименте на 42 кроликах .

Клинические и электрокардиографические исследова­ ния показали, что развитие миокардита I степени так же, как и очагового миокардита, не требует назначения ука­ занных препаратов. Течение этих осложнений благопри­ ятно, и патологические изменения отходят при соблюде­ нии постельного режима в течение 25—30 дней .

При развитии миокардитов II—III степени тяжести назначение стрихнина или кордиамина в ряде случаев положительно влияет на функцию миокарда — приводит к более быстрому сокращению границ относительной сер­ дечной тупости, появлению большей звучности тонов, спо­ собствует более быстрому отходу развившихся измене­ ний. Назначение стрихнина предпочтительно в случаях сочетанного течения осложнений со стороны сердечно­ сосудистой и нервной систем .

Кроме того, изучение влияния разовой дозы препара­ тов выявило повышение артериального давления и уча­ щение ритма сердечных сокращений при введении стрих­ нина и некоторое снижение артериального давления и урежение ритма сердечных сокращений после введения кордиамина. Нередко этот препарат на указанные пока­ затели существенного влияния не оказывал .

Аналогичные данные были получены при введении этих препаратов экспериментальным животным при диф­ терийной интоксикации .

Введение кордиамина в эксперименте приводило к более четкому подъему артерильного давления и учаще­ нию ритма сердечных сокращений в сравнении с дан­ ными, полученными в клинике. Аналогичное действие отмечалось при введении строфантина эксперименталь­ ным животным .

Все указанные препараты не предотвращали гибель животных, но несколько продлевали сроки их жизни, что более заметно в группе кроликов, получающих стро­ фантин .

Ранее же назначение гормональных препаратов при токсической дифтерии не предупредило развития истин­ ных миокардитов .

Длительность постельного режима для больных с раз­ вившимся миокардитом II—III степени была в пределах 45—60 дней. Признаки нарушения сердечно-сосудистой системы исчезали через 5—6 месяцев у большинства больных .

Для изучения дифференциальной диагностики пора­ жений сердечно-сосудистой системы (При ангинах и ати­ пичных формах дифтерии нами проведено наблюдение за течением ангин в остром периоде заболевания и в периоде осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у 50 больных. Необходимость такого изучения диктовалась учащением случаев дифтерии с атипичным течением .

Клинические, электрокардиографические исследова­ ния выявили изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, наблюдавшиеся в 1,7 раза реже, чем у больных локализованными формами дифтерии. Обнаруженные из­ менения носили характер синдрома «инфекционное серд­ це», развитие миокардита не было зарегистрировано ни в одном наблюдении .

Длительность синдрома «инфекционное сердце» у больных ангинами оказалась менее выраженной, чем при дифтерии, изменения со стороны сердечно-сосудистой си­ стемы обычно исчезали через 2 недели после перенесен­ ного заболевания .

Анализ наших наблюдений, выявивших ряд особен­ ностей в эпидемиологической характеристике современ­ ной дифтерии, а также в клиническом течении заболева­ ния и осложнений со стороны сердечно-сосудистой систе­ мы расширяет возможности успешной борьбы с дифте­ рией на современном этапе .

ВЫВОДЫ

1. Проведение массовой активной иммунизации и повышение ее качества привели к снижению показателя заболеваемости дифтерией в Донецкой области с 6,2 на 10 тыс. населения в 1953 г. до 0,07 на 10 тыс. в 1962 г .

2. Создание широкой прослойки привитых против дифтерии детей способствовало значительному измене­ нию основных эпидемиологических и клинических зако­ номерностей дифтерии в последние годы .

3. Эпидемиологические особенности дифтерии состоят в отсутствии сезонных подъемов, заболеваемости более выраженной очаговости, относительном увеличении чис­ ла заболеваний в старшей возрастной группе и уменьше­ нии их в группе детей первых двух лет жизни .

4. Ведущей по локализации клинической формой диф­ терии в последние годы стала дифтерия зева, отмечен­ ная в 92,7% против 67,7% в период 1953— 1957 годов .

Дифтерия гортани составила только 3,2%. Полностью исчезла дифтерия глаз, кожи и более редкие локали­ зации .

5. Одной из особенностей клинического течения забо­ левания следует считать резкое уменьшение среднетяже­ лых форм дифтерии зева (пленчатых, тонзиллярных, рас­ пространенных). Наиболее часто регистрируются островчатые и токсические формы дифтерии .

6. Атипичность течения локализованной дифтерии сказалась в росте рудиментарных (В. И. Молчанов .

1960) форм заболевания — островчатой и катаральной дифтерии, которые наблюдались почти у больных лока­ лизованной дифтерией зева в 1961 —1962 гг .

7. В клиническом течении локализованной дифтерии отмечены необычные для указанных форм заболевания симптомы, выразившиеся в остром начале заболевания, разлитой гиперемии зева, болезненности при пальпации подчелюстных лимфатических узлов, болезненности зева при глотании, имевшие место у большинства больных;

фибринозный характер налета в первые дни болезни от­ мечен только у половины наблюдаемых детей, но он, как правило, появлялся в более поздние (II—IV) дни бо­ лезни .

8. Увеличение коэффициента тяжести дифтерии мо­ жет быть объяснено в основном двумя факторами:

а) предшествующим заболеванию фактором, снижа­ ющим специфический иммунитет и сенсибилизирующим детей, что приводит к развитию токсических форм забо­ левания;

б) появлением у привитых детей атипичных форм заболевания с благоприятным исходом без применения специфической терапии, затрудняющим диагностику (часть больных этими формами не выявляется) и спо­ собствующим относительному росту количества токсиче­ ских форм дифтерии. Кроме того, поздняя диагностика и запоздалая терапия атипичных форм влечет за собой развитие вторично-токсических форм заболевания .

9. Некоторые особенности выявились в течении токси­ ческих форм дифтерии, которые сказались в общем удов­ летворительном состоянии части детей в раннем периоде заболевания, сохранении их активности, хорошего аппе­ тита, ненарушенного сна .

Участились формы токсической дифтерии с односто­ ронним расположением налета и отека подкожной клет­ чатки шеи и двуволновым началом заболевания, с разви­ тием токсических проявлений в периоде второй волны .

В ряде случаев отсутствовал параллелизм между степенью токсикоза, определяемого отеком подкожной клетчатки шеи, и тяжестью дальнейшего течения ослож­ нений .

10. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой си­ стемы отмечались у 87% больных, со стороны нервной системы — у детей .

Преимущественно имело место развитие осложнений лри токсических формах заболевания, но частота их при локализованной дифтерии увеличилась из-за поздней диагностики и запоздалого специфического лечения в случаях атипичного течения локализованной дифтерии .

Однако клинические проявления этих осложнении менее выражены и практически не приводят к летальным исходам .

11. Клинические, электрокардиографические, а в ряде случаев и фонокардиографические исследования дают основания для четкого разграничения осложнений сер­ дечно-сосудистой системы как по характеру, так и по степени тяжести, которые имели место в различные пе­ риоды заболевания .

1) Ранние изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (I неделя болезни) — 13,3% (П своему характе­ о ру, нередко типа аллергического миокардита, развива­ лись при первично-токсической форме дифтерии .

2) Изменения со стороны сердечно-сосудистой систе­ мы II — III недели болезни выражались в возникновении:

а) синдрома «инфекционное сердце» (43,3%); б) диффуз­ ных дифтерийных миокардитов I, II и III степени тя­ жести; в) очагового миокардита (41,4%) .

Развитие последнего и.мело место только у привитых детей, что представляет особенность поражения сердеч­ но-сосудистой системы при дифтерии в последние годы .

3) Поздние изменения со стороны сердечно-сосуди­ стой системы в периоде моно- и полиневритов (1\^—V недели болезни) — 12.5% .

Возникновение указанных осложнений связано, глав­ ным образом, с поражением вегетативного отдела нерв­ ной системы .

12. Поражения сердечно-сосудистой системы у приви­ тых имели более легкое течение ранних изменений и осложнений II—III недели болезни, что выразилось в бы­ стром отходе явлений и в полном восстановлении функ­ ции миокарда в более ранние сроки 1 0 сравнению с те­ П 2!

чением осложнений дифтерии прошлых лет (1953— 1957 гг.) .

Электрокардиографическое исследование при мио­ кардитах выявило поражение, главным образом, сокра­ тительного миокарда, выразившееся в снижении вольта­ жа отдельных зубцов, чаще в одном или двух отведениях .

Нарушения в проводниковой системе представляли значительную редкость. В случаях токсической диф­ терии II и III степени отмечалось несоответствие между тяжестью клинических симптомов миокардита и малой выраженностью его на электрокардиограммах .

13. Фонокардиографические исследования, проведен­ ные у больных нетоксическими формами дифтерии, в ряде наблюдений выявили III тон, расщепление II тона над легочной артерией. Выслущиваемое ослабление I тона, как правило, не регистрировалось на фонокардио­ грамме. Результаты фонокардиографических наблю­ дений согласуются с данными, приводимыми Кристо­ фами (1962) .

14. Клиническое наблюдение, электрокардиографиче­ ские исследования состояния сердечно-сосудистой систе­ мы у больных атипичными формами дифтерии позволяют дифференцировать их с поражением сердечно-сосудистой системы при ангинах, носящими, как правило, характер функциональных нарушений .

15. Выделение различных вариантов поражения сер­ дечно-сосудистой системы при дифтерии позволило оце­ нить эффективность различных методов их терапии .

а) При лечении ранних изменений со стороны сер­ дечно-сосудистой системы типа аллергического миокар­ дита оказалось эффективным применение гормонов коры надпочечников, которые способствовали более быстрому улучшению общего состояния больных и относительно мягкому течению этого осложнения .

Введение кордиамина или азотнокислого стрихнина не оказало положительного влияния на течение этого варианта поражения сердечно-сосудистой системы .

б) При развитии истинных дифтерийных миокарди­ тов II. III степени оказалось эффективным назна­ чение стрихнина, кордиамина; первый предпочтительнее в случаях выявления проводниковых нарушений и симп­ томов поражения нервной системы .

Экспериментальные наблюдения подтвердили данные Некоторых авторов (Н. П. Кудрявцева, В. И. КачуреЦ, С. X. Нассыбулина, 1962) о благоприятном действии строфантина при тяжелых нарушениях сердечно-сосуди­ стой системы при дифтерии .

в) Синдром «инфекционное сердце», очаговый мио­ кардит, диффузный миокардит I степени и поздние изме­ нения со стороны сердечно-сосудистой системы не требо­ вали назначения специальных медикаментозных средств .

В их терапии имело значение соблюдение постельного режима в пределах 2—3 недель .

список опубликованных работ по материалам диссертации

1. Клинические особенности дифтерии последних лет. Труды научнопрактической конференции «Пути снижения и ликвидации детских инфекционных болезнен в УССР». Киев, 1962 г., стр. 41—44 .

2. Клиническая характеристика поражений сердца при дифтерии и некоторые вопросы дифференцированной терапии их. Труды До­ нецкого гос. мед. института им. А. М. Горького «Вопросы инфек­ ционной патологии», г. Донецк. 1962, том 21, стр. 138—144 .

3. Кл1н1чна характеристика м)окардит1в при дифтерП та диференшйована терап1я Тх. Пед1атр)я, акушерство 1 г1неколог1я, 1962, 5 .

23-27 .

4. Клиническая характеристика поражений сердечно-сосудистой си­ стемы при дифтерии у привитых. Материалы научно-практической конференции по снижению и ликвидации детских инфекционных болезней. Киев, 1963, стр. 147—^149 .

5. Поражение нервной системы при дифтерии у привитых. «Патоло­ гия нервной системы у детей». Тез. докладов конференции врачей Донбасса. Луганск, 1Ш4, стр. 19—20 .

6. К вопросу о построении комплексной терапии токсических форм дифтерии. Сборник «Труды научной конференции, посвященной 40-летию Советской власти на Украине», г. Донецк, 1958, стр. 146— 150 (в соавторстве с О. И. Розе) .

7. Клинико-эпидемиологическая характеристика дифтерии в г. До­ нецке за 1956—1958 гг. Тез. докладов научной конференции по воп­ росам борьбы с детскими инфекциями в УССР. Киев, 1959, стр. 27—28) в соавторстве с О. И, Розе, Б. Я. Резником) .

8. Реакция Шика у привитых против дифтерии детей в г. Донецке .

ЖМЭИ, 1960, 8 (в соавторстве с Б. Я. Резником, Р. М. Брюм, Н. С. Стародубом, Э. П. Маноловой) .

9. Особенности клинического течения дифтерии на современно.м этапе .

Материалы научно-практической конференции по снижению и ликвидации детских инфекционных болезней. Киев, 1963, стр. 144—146 (в соавторстве с Б. Я- Резником),

–  –  –






Похожие работы:

«030157 B1 Евразийское (19) (11) (13) патентное ведомство ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ЕВРАЗИЙСКОМУ ПАТЕНТУ (12) (51) Int. Cl. B63B 13/00 (2006.01) (45) Дата публикации и выдачи патента B63B 35/73 (2006.01) 2018.06.29 B63C 11/49 (2006.01) (21) Номер заявки (22) Дата подачи заявки 2013.06.19 ПЛАВУЧЕЕ СООРУЖЕНИЕ (54) (56) CN-U-202863...»

«Здоровье и основы безопасности жизнедеятельности 3 класс Пояснительная записка Статус документа Рабочая программа составлена на основе программы образования учащихся с умеренной и тяжелой умственной о...»

«Раздел I. Комплекс основных характеристик дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программы.1.1 Пояснительная записка. Пойми живой язык природы, И скажешь ты: прекрасен мир! И.С.Никитин Чел...»

«1. Общие положения. Положение "О системе оценки качества образования в ГБОУ Школе № 1.1. 2127" (далее – Положение о СОКО) устанавливает единые требования при реализации системы оценки качества образования. Положение представляет собой нормативный документ, разработанный 1.2. в соответствии с Ф...»

«Итоговое занятие "Осенняя пора – очей очарованье" "Осенняя пора – очей очарованье, Люблю я пышное природы увяданье, В багрец и золото одетые леса." А.С.Пушкин.Задачи: Образовательные: расширить представление детей об осени как времени года, её признаках Систематизировать знания детей об осени и осенних явления...»

«Рекомендации по использованию учебника Учебник обеспечивает изучение курса "Информатика" в 11 классе на базовом уровне. Учебник входит в состав учебно-методического комплекта по информатике для старшей школы, включающего:• учебники по курсу старшей школы на базово...»

«Огромное спасибо автору за книгу Прекрасное пособие для практикующего психолога и для тех, кто еще учится. В книге представлены тесты, упражнения для психокоррекции, сказки, интересные случаи из практики и немного теори...»

«Революция в лечении гепатита С Гепатит С – одна из распространенных разновидностей гепатита, опасная своим скрытым и фактически хроническим характером. Эта опасность усугубляется тем, что против гепатита С до сих пор нет вакцины (в отличие от гепатита В), а л...»







 
2018 www.lit.i-docx.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.