WWW.LIT.I-DOCX.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - различные публикации
 

«“Украинская медицинская стоматологическая академия” Утверждено на заседании кафедры детской хирургической стоматологии с пропедевтикой хирургической стоматологии «_»20_г. протокол № заведующий ...»

Министерство здравоохранения Украины

Высшее государственное учебное заведение Украины

“Украинская медицинская стоматологическая академия”

Утверждено

на заседании кафедры

детской хирургической стоматологии

с пропедевтикой хирургической стоматологии

«___»______________20___г .

протокол № ______

заведующий кафедрой, д. мед.н.,

профессор______________Ткаченко П.И .

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для самостоятельной работы студентов во время подготовки к практическому занятию Учебная дисциплина Детская хирургическая стоматология Обезболивание и удаление зубов у детей, Модуль № 1 воспалительные и травматические заболевания тканей челюстно-лицевой области .

Общая характеристика течения воспалительных процессов тканей ЧЛО у детей. Воспалительные процессы челюстей (периостит, Содержательный модуль №2 остеомиелит). Воспалительные заболевания ВНЧС у детей (артрит, артроз, анкилоз) .

Воспалительные одонтогенные кисты челюстей от временных и постоянных зубов .

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей, клинические проявления остТема занятия 15 рых и хронических нозологических форм .

Дифференциальная диагностика, принципы комплексного лечения, профилактика Курс 4 Факультет стоматологический Полтава-2016

1. Актуальность темы .

Поданным разных авторов, заболевания ВНЧС встречаются у 27-67% больных, которые обращаются к стоматологу. Поэтому знание анатомических особенностей и биомеханики ВНЧС необходимы для правильного понимания патогенеза его заболеваний, их точной диагностик и, рационального подхода к лечению и профилактике .

2. Конкретные цели:

1. Объяснить этиологию и патогенез заболеваний ВНЧС у детей .

2. Классифицировать заболевания ВНЧС у детей .

3. Знать клиническую картину заболеваний ВНЧС у детей .

4. Провести дифференциальную диагностику заболеваний ВНЧС у детей .

5. Трактовать результаты исследований, которые проводятся для диагностики заболеваний ВНЧС у детей .

6. Составить схемы лечения заболеваний ВНЧС у детей .

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) .

Названия преды- Полученные навыки дущих дисциплин Гистология Схематически изобразить эмбриогенез лица Анатомия Схематически изобразить элементы ВНЧС Пропедевтика 1. Проводить общеклинические и специальные методы обследования суставов .

внутренних и хи- 2. Проводить физиотерапевтические процедуры у больных с данной патологирургических бо- ей .

лезней Клиническая фар- Уметь выписать рецепты лекарственных средств для данной категории больмакология ных .

–  –  –

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Возрастные анатомо-функциональные особенности ВНЧС .

2. Этиология и патогенез заболеваний ВНЧС у детей .

3. Классификация заболеваний ВНЧС у детей .

4. Современные методы диагностики заболеваний ВНЧС .

5. Клинические проявления заболеваний ВНЧС у детей .

6. Дифференциальная диагностика заболеваний ВНЧС .

7. Особенности рентгенологической картины в зависимости от вида патологии ВНЧС и возраста ребенка .

8. Принципы и методы лечения заболеваний ВНЧС у детей .

9. Осложнения и последствия заболеваний ВНЧСу детей, профилактика .





4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Провести курацию больного:

- собрать анамнез;

- провести клиническое обследование;

- трактоватьрезультатыисследований, проводимыхпациентам с заболеваниямиВНЧС .

2. Поставить диагноз и составить схему лечениябольных с заболеваниямиВНЧС .

3. Оформить медицинскую карточку стоматологического больного .

Содержание темы занятия Классификация заболеваний ВНЧС у детей и подростков (по Н.Н. Каспаровой и соавт., 1981)

1. Первично-костные повреждения и заболевания .

1.1. Врожденная патология ВНЧС .

1.2. Воспалительные заболевания суставных поверхностей и их исходы .

–  –  –

2. Функциональные дистензионные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возрасте .

2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС .

2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, которые возникли вследствие дисфункции сустава .

– Артрит (острый, хронический) .

– Деформирующий юношеский артроз .

Вторичный деформирующий остеоартроз Этиопатогенез. Непосредственной причиной заболевания является остеоартрит, развившийся в результате острой травмы сустава или остеомиелита суставных концов костей .

У большинства детей начало заболевания начинается на первом году жизни, что объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями суставов в раннем возрасте .

В результате воспаления костных элементов сустава происходит разрушение и гибель костных структур суставная головка частично разрушается на ранних стадиях болезни. В процессе заболевания подвергшаяся частичной деструкции костная ткань суставного отростка теряет механическую прочность обычная функциональная нагрузка оказывается для нее чрезмерной и служит ведущей причиной деформации и патологической перестройки кости. Под влиянием постоянно действующих функциональных нагрузок создаются условия для возникновения травматической компрессии суставная головка сплющивается, увеличиваются поперечные размеры сочленяющейся поверхности отростка, рост его в длину практически прекращается. Но суставной отросток, несмотря на повреждение хрящевого и костного вещества, не теряет способности к продукции кости. Определенное значение имеет и костеобразовательная функция надкостницы, чем объясняется избыточное построение кости в области зоны повреждения суставного отростка .

Развитию избыточной регенерации костной ткани способствуют продукты тканевого распада, освобождающиеся при воспалении, и постоянное функциональное раздражение .

Клиническая картина. Нарушение функции – основной симптом заболевания. Ограничение подвижности н/ч обнаруживается одновременно с нарушением её роста или позже. У большинства детей с поражением одного сустава, заболевших в возрасте от 0 до 6 мес, ограничение подвижности н/ч замечается родителями намного позже обнаружения асимметрии лица, т.к. ограничение подвижности на ранних стадиях заболевания не мешает ребенку при разговоре и еде и поэтому остаётся незамеченным. Первыми пропадают боковые движения челюсти в сторону непораженного сустава и движения ее вперед. Вертикальные движения н/ч сохраняются длительное время, а их ограничение у большинства больных развивается постепенно (5-7 лет) .

У детей с заболеванием обоих суставов нарушение движений н/ч возникает в более короткие сроки (1,5 – 2 года) .

При резко ограниченной подвижности (полной неподвижности челюсти ) нарушается естественное самоочищение полости рта, наблюдается множественный кариес молочных зубов, обнаруживаются разрушенные кариесом первые постоянные моляры верхней и нижней челюсти и постоянные резцы .

Наблюдается выраженное недоразвитие половины н/ч на стороне пораженного сустава: укорочены ветвь и тело. В области угла по нижнему краю челюсти на уровне передней границы жевательной мышцы пальпаторно определяется костная выемка, кзади от которой - костный выступ («шпора»). Центр подбородка смещен от средней линии лица в сторону пораженного сустава .

Форма подбородка несимметрична за счет недоразвития подбородочного бугра на стороне пораженного сустава. Пальпацией определяется меньшая толщина н/ч в области тела на стороне пораженного сустава .

Перечисленные симптомы недоразвития челюсти свидетельствуют о нарушении продольного роста кости. Половина н/ч на стороне здорового сустава также деформирована, тело уплощено, как бы «натянуто» между правильно расположенным углом и смещенным подбородком .

На стороне пораженного сустава мягкие ткани лица придают выраженную округлость щеке и кажутся более свойственными детскому возрасту. На уплощенной здоровой стороне н/ч создается впечатление о недостатке мягких тканей .

Угол рта на недоразвитой половине приподнят вверх, а на уплощенной стороне опущен .

Начиная с 3-летнего возраста, трансверзальные и сагиттальные размеры нижнечелюстной дуги становятся уменьшенными по сравнению с нормой. При этом деформация нижней зубной дуги в сагиттальной плоскости на стороне пораженного и непораженного сустава развивается непропорционально: на стороне пораженного сустава сегмент нижней зубной дуги в области І–V зубовкорочесимметричногоучастка на противоположнойсторонечелюсти. Трансверзальные и сагиттальные размеры верхней зубной дуги с возрастом претерпевают изменения: от 2,5 до 5 лет - тенденция к увеличению ширины зубной дуги между ІV и V зубами; после 5-лет - ширина зубной дуги между ними и 6-ми зубами становится меньше нормы. Исследование сагиттальных размеров верхней зубной дуги в возрасте 3-12 лет выявляет тенденцию к их увеличению по сравнению с нормой .

Несмотря на диспропорцию в росте и развитии нижней и верхней зубных дуг, у детей до 5-6 летнего возраста тип смыкания зубных рядов существенно не отличается от нормального (компенсация прикуса происходит за счет наклона коронок зубов и компенсаторной деформации альвеолярного отростка н/ч) .

Постепенно устанавливается патологический перекрестный прикус в боковых отделах с глубоким резцовым перекрытием .

К 12-13 годам наблюдается нарушение смыкания зубных рядов за счет выраженной деформации альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти на стороне пораженного сустава. На стороне здорового сустава премоляры и моляры верхней и нижней челюстей не контактируют между собой, альвеолярный отросток в/ч избыточно растет вниз, а н/ч – вверх. У некоторых больных альвеолярный отросток в/ч опускается вместе с зубами до уровня переходной складки слизистой оболочки н/ч. Деформация нижней зубной дуги проявляется сужением ее боковых отделов и уплощением переднего отдела, скученность передней группы зубов .

При заболевании двух ВНЧС отстают в развитии обе половины н/ч, при этом её деформация может быть симметричной. У некоторых детей наблюдается неравномерное нарушение роста двух половин челюсти. В результате укорочения ветвей и обеих половин тела челюсти подбородок смещается кзади и устанавливается прогнатическое соотношение зубных рядов с глубоким прикусом. В/ч и нос резко выдаются вперед над недоразвитой нижней третью лица .

Дети с недоразвитием н/ч стыдятся своего внешнего вида и стараются держать голову наклоненной вниз или вниз и в сторону пораженного сустава. Такое положение головы с годами приводит к искривлению шейного отдела позвоночника. Деформация позвоночника обычно выражена у больных в возрасте 15-17 лет. При заболевании одного ВНЧСискривлениепозвоночникапроисходит в сторону непораженногосустава, при заболеваниидвухсуставов – кзади .

Расстройство дыхания. Дыхательнаянедостаточностьвызвананарушениемпроходимостиверхнихдыхательных путей вследствиеограниченнойподвижности и недоразвитиячелюсти .

При расслаблении мышц во время физиологического сна дети с выраженным недоразвитием н/ч и с полным отсутствием ее движений во сне храпят, временами наступает асфиксия и пробуждение .

Недоразвитие н/ч и нарастающее ограничение ее движений приводит к перемещению кзади мыщц корня языка и надгортанника, которые механически сдавливают верхние дыхательные пути .

Выраженность расстройств дыхательной функции зависит от степени недоразвития н/ч, сохранности её подвижности и длительности заболевания .

У детей, заболевших на первом году жизни, дыхательная недостаточность находится в стадии компенсации до 2-3-летнего возраста. В более позднем возрасте она переходит в стадию субкомпенсации .

Рентгенологическая картина:

• разрушение суставной головки;

• укорочение и деформация суставного отростка;

• изменение формы и размеров н/ч на стороне пораженного сустава;

• сохранность непрерывной суставной щели (полностью исключает наличие костных сращений суставных поверхностей);

• суставная ямка становится менее глубокой;

•сглаживается суставной бугорок .

Иногда сочленяющиеся поверхности уплощаются настолько, что линия суставной щели приближается к прямой линии .

Патологическая анатомия.Суставной отросток укорочен за счет частичного разрушения, расширен вследствие костеобразования, исходящего из нижнечелюстной вырезки и заднего края ветви. Костные разрастания могут быть разными по форме и объему: в виде отдельных тонких выростов, направляющихся от края нижнечелюстной вырезки к основанию черепа или напоминают экзостозы округлой формы. Иногда костные разрастания, сливаясь между собой и с основанием суставного отростка, образовывают широкий костный массив, выполняющий суставную впадину и охватывающий муфтой суставной бугорок .

Отросток окружен плотными рубцовоизмененными и оссифицированными связками. Сочленяющаяся поверхность суставного отростка расплющена, имеет в центре углубление, совпадающее с расположением суставного бугорка. Сочленяющаяся поверхность покрыта остатками суставного хряща и слоем гладкой фиброзной ткани .

Микроскопическая картина свидетельствует о длительно текущем хроническом воспалительном процессе, исходом которого является пролиферация кости .

Динамика развития .

І – стадия остеоартрита(продолжается несколько месяцев). Происходит воспаление и гибель костного вещества суставных отделов костей – гнойное расплавление костных структур, некроз кости. Погибает часть суставного хряща. Эта стадия у большинства детей остается нераспознанной .

ІІ –стадия разрушения суставной головки и начальных явлений репарации.Продолжается 2-3 года. Костные структуры теряют опорную функцию и под действием продолжающихся функциональных нагрузок разрушаются .

ІІІ –стадия выраженной репарации. Поперечные размеры суставной головки становятся больше размеров суставной впадины, увеличивается сочленяющая поверхность суставного отростка, нарушается конгруэнтность суставных отделов костей. Этот период заболевания может продолжаться 5-7 лет. Увеличение размеров суставного отростка вызывает все большую утрату функции сустава .

ІV – стадия полной потери конгруэнтности сочленяющимися поверхностями. Конечная стадия заболевания: развитие полной неподвижности челюсти .

Принципы лечения Крайне редко заболевание может завершится на ІІ стадии формированием неоартроза: наблюдается стойкое открывание рта на 2 см и более. Реконструктивные операции таким детям рекомендуется проводить в возрасте не ранее 12 лет, после возрастного замедления увеличения продольных размеров н/ч .

При налички тяжелых функциональных нарушений, на III – IV стадии, хирургическое лечение должно проводиться сразу после установления диагноза, независимо от возраста ребенка .

Наиболее эффективными в детском возрасте являются остеотомия ветви с последующим скелетным вытяжением челюсти или костная пластика ветви консервированным кортикальным трансплантатом .

Неоартроз Неоартроз (новый сустав) – патологическое сочленение, возникшее вследствие смещения суставной головки в новое положение под воздействием какого-либо патологического процесса (травма, воспаление) .

Неоартроз ВНЧС – один из видов благоприятного исхода остеоартроза .

При неоартрозе сохраняются вертикальные движения челюсти в полном или в несколько ограниченном объеме. Функциональные нарушения в суставе, как правило, не вызывают серьезных расстройств функции жевания и не мешают при разговоре. Однако любой неоартроз формируется в результате деструкции кости суставного отростка и обязательно приведет с ростом ребенка к замедлению продольного роста н/ч .

В случаях легкого клинического проявления неоартроза при отсутствии нарушения прикуса и выраженной деформации челюсти лечение не требуется. При нарушениях прикуса и слабо выраженной деформации можно ограничиться ортодонтическим лечением в детском возрасте с последующей контурной пластикой н/ч в 16-18 лет. При выраженной «кондилярной микрогении» показано хирургическое лечение с реконструкцией ветви и сустава .

Костный анкилоз Костный анкилоз ВНЧС – костное (частичное или полное) сращение суставного отростка с основанием черепа .

Этиопатогенез.Заболевание во многом сходно по этиологии и патогенезу с вторичным деформирующим остеоартрозом (причиной развития также является остеоартрит). Его возникновению предшествует гибель хрящевого покрова суставных поверхностей, разрушение хрящевого диска с последующим сращением суставных отделов костей. В зависимости от того, занимают ли костные разрастания всю суставную щель или только часть ее, различают частичный или полный анкилоз .

Полная неподвижность челюсти развивается через 1,5 – 2 года от начала заболевания .

Клиническая картина.Заболевание характеризуется полной утратой движений челюсти и ее недоразвитием в продольных размерах. Общие закономерности нарушения продольного роста н/ч и изменение внешнего вида больного протекают так же, как и при вторичном деформирующем остеоартрозе .

Нарушение внешнего дыхания наступает в ранние стадии заболевания. У некоторых детей оно переходит в стадию декомпенсации в первые годы жизни, что требует проведения срочной реконструктивной операции на н/ч или наложения трахеостомы .

Рентгенологически:частичное или полное отсутствие суставной щели между сочленяющимися поверхностями и непрерывность перехода костной структуры суставного отростка в височную кость (патогномоничный признак), деформация суставных отделов костей, отсутствие контуров смежных суставных поверхностей, полная утрата функции сустава .

В месте костного сращения суставных поверхностей отмечается полное разрушение субхондральной замыкательной костной пластинки .

При фиброзном анкилозе на всем протяжении четко прослеживается местами суженная, но непрерывная линия рентгенологической суставной щели. Поверхность суставной головки сохраняет правильность формы и размеров .

Лечение:

І группа – методы, преследующие цель восстановления движений челюсти путем создания нового сустава в области ветви (остеотомия ветви и создание подвижности кости в месте ее распила) .

ІІ группа – методы, позволяющие восстановить движения н/ч и одновременно исправить ее положение относительно средней линии лица .

Остеотомия проводится на разных уровнях ветви и суставного отростка. С целью предотвращения сращения костных раневых поверхностей предлагается использование прокладок. Для интерпозиции применяют различные ауто- и аллоткани, биологические и неорганические материалы. Перемещение н/ч вперед и вниз разобщает костные раневые поверхности и препятствует их сращению. Однако количество рецидивов составляет от 23,3% до 53% .

Функциональные дистензионные заболевания Этиопатогенез. В подростковый период повышается остеогенная активность, рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата суставов. Мышцы достигают наибольшей силы лишь спустя 1,5 года после окончания роста костного скелета .

В результате быстрого и активного продольного роста н/ч суставная капсула и связочный аппарат сустава приходят в состояние перенапряжения, что в начальный период компенсируется эластичностью связок. Однако незрелые ткани связочного аппарата и суставной капсулы не в состоянии компенсировать такое перенапряжение длительное время. Физиологическая функциональная нагрузка на сустав оказывается чрезмерной и через некоторое время приводит к потере тонуса, растяжению связок и суставной капсулы и дисфункции сустава .

Дистензионный вывих ––– артрит ––– привычный вывих ––первичнохрящевой деформирующий артроз Клиническая картина.Привычный вывих без сопутствующих воспалительных процессов может протекать бессимптомно, подростки не предъявляют жалоб и не подозревают о наличии заболевания .

Патогномоничным симптомомпривычного вывиха является симптом щелчка .

При осмотре в момент открывания рта наблюдаются боковые смещения н/ч (девиация) в сторону непораженного или менее пораженного сустава .

При пальпации определяется чрезмерная экскурсия суставных головок вперед и вниз .

Рентгенография:при сомкнутых челюстях в состоянии покоя патологических изменений в суставе не выявляют. При максимально открытом рте на томограммах определяется смещение суставной головки кпереди и вверх головка устанавливается на переднем скате бугорка .

Лечение.Направлено на восстановление функции сустава путем укрепления тонуса мышечносвязочного аппарата и профилактику воспалительных заболеваний .

Назначают разгрузочную щадящую диету, ограничение подвижности н/ч, физические методы профилактики воспаления сустава .

Ограничение подвижности челюсти: с помощью пращевидной повязки сроком на 1–1,5 мес .

При безуспешности лечения изготавливают ограничитель движений (пользуются не менее 2 мес) .

Лечение физическими методами: электрофорез на сустав 3-5% раствором йодида калия (на курс 10-15 процедур); электрофорез на сустав 5-10% раствором хлорида кальция (на курс 10-15 процедур).Независимо от результатов курс лечения физическими методами повторяют через 4-5 мес. Чем младше ребенок, тем выше положительный эффект лечения .

В клинике нашей кафедры используется следующий комплекс лечения, который дает достаточно неплохие результаты:

1) нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид, ибупрофен, ревмоксикам, мовамес) 10-21 день;

2) аспирин по 1 табл. 2 р/д (10 дней);

3) препараты кальция в течение 1 месяца;

4) гель “Долобене” в виде повязки на ночь (10 дней);

5) если болевой синдром выражен слабо, гель “Долобене” меняем на ибупрофеновую мазь в виде повязок;

6) лоратадин по 1 табл. 1 р/д (7 дней);

7) ультрафонофорез с гелем “Долобене” (№ 5);

электрофорез с 3-5% раствором йодида калия (№ 15) .

8) Острый артрит Развивается обычно при однократной кратковременной перегрузке сустава: откусывание большого куска, раскусывание твердой пищи .

Клиника. Жалобы: появление в суставе чувства неловкости, острых болей; ограничение подвижности сустава (открывание рта ограничено до 0,3-0,5 см). Больные плохо едят, беспокойно спят, жалуются на общую слабость .

При внешнем осмотре: отек мягких тканей с гиперемией кожи в области суставной головки, девиация челюсти в сторону поражения. Пальпация головки болезненна. При нажиме на подбородок боль резко усиливается .

Температура тела может не повышаться. Практически без перемен и состав крови, но СОЭ может быть повышена .

Рентгенограмма: расширение суставной щели, остеопороз костной структуры суставной головки .

Лечение: цель – по возможности скорее добиться рассасывания крови и екссудата. На 2-3 суток – иммобилизация сустава (пращевидная повязка, межзубная прокладка). Одновременно назначают компресс с ронидазой на ночь. Компресс применять на протяжении 15 дней. Вместо компрессов можно использовать ионофорез с 3-5% раствором йодида калия и новокаином. Кроме этого следует назначают анальгетики, аскорбиновую кислоту. Для уменьшения боли – диадинамические токи Бернара (1-3 сеанса) .

На сустав назначают ультрафиолетовое облучение (3-4 процедуры), которое оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, стимулирует процессы регенерации .

Электрическое поле УВЧ активирует фагоцитарную тканевую реакцию, повышает проницаемость сосудистой стенки и тем самым снижает воспалительный отек в патологическом очаге .

Хронический артрит Протекает вяло и на фоне общего удовлетворительного состояния. Жалобы на незначительную боль, которая усиливается при попытке открыть рот. Открывание рта ограничено до 2 см, а жевание невозможно. В участке около суставных тканей значительных изменений нет. Ограничение движений в суставе и смещение н/ч в сторону возникает из-за воспаления синовиальной оболочки с последующим рубцеванием .

На рентгенограмме: Значительное неравномерное сужение суставной щели до 0,5–0,8 мм свидетельствует о тяжелом течении хронического артрита и о глубоких изменениях в суставе .

В хронической стадии заболевания при обострении процесса к перечисленным выше симптомам присоединяются хруст при движении сустава и длительное ограничение подвижности челюсти. Могут наблюдаться симптомы бруксизма (сильное сжатие челюстей, скрежет зубов, быстраяутомляемость мышц). Неприятные ощущения постепенно превращаются в значительную боль от наименьшего движения в ВНЧС. Если присоединится инфекция, то развивается картина гнойноговоспаления, которое приводит к расплавлению суставного диска и хряща, а иногда – к секвестрации суставной головки или анкилозирования сустава .

Иногда может наблюдаться синдром Костена: головная боль, головокружение, шум в ушах, ослабление слуха, сухость в полости рта и изжога .

Лечение:

1. Ликвидация источника инфекции – воспалительного очага вне сустава (санация очага инфекции в зубах, среднем ухе, небных миндалинах, верхнечелюстных пазухах, мочевом пузыре и др.) .

2. Стимуляция общей иммунологической реактивности и десенсибилизация организма:

а) усиленное питание;

б) сочетание аспирина с производными кортизона ацетата или преднизолона .

3. Обеспечение покоя в суставе .

4. Физиотерапия: парафинотерапия на жевательные мышцы, электрофорез 3-5% раствором йодида калия, фонофорез 0,05% раствором гидрокортизона. В тяжелых случаях сочетают парафинотерапию с электрофорезом, фонофорез гидрокортизона с электрофорезом, фонофорез гидрокортизона с парафинотерапией. Действие гидрокортизона и других препаратов кортикостероидного ряда основано на их иммунодепрессивном свойстве

Деформирующий артроз

Является конечной стадией функциональной патологии ВНЧС и выявляется у лиц старше 18 лет .

Наблюдаются все перечисленные выше жалобы, однако хруст и крепитация выражены резче и присутствуют постоянно. Движения н/ч теряют плавность, становятся зигзагообразными, ступенеобразными в сочетании с ограничением вертикальных движений .

Рентгенография: значительное сужение суставной щели; деформация суставной головки с уплощением суставной поверхности; утолщение субхондральной замыкательной пластинки до 3 мм;

наличие костных разрастаний по передней суставной поверхности; уплощение формы суставной ямки и сглаживание суставного бугорка .

Принцип лечения тот же, что и хронического артрита в стадии ремиссии. Кроме того, применяютфонофорез лидазы (7-10 процедур), диадинамотермию (6-7 процедур), грязелечение, механотерапию, новокаиновые блокады вокруг сустава, ортопедические методы (вспомогательные), хирургические методы – кондилэктомию с одномоментной артропластикой ВНЧС лиофилизированым трансплантатом из н/ч с суставной головкой .

Диспансеризация детей с хроническими заболеваниями ВНЧС

Цель диспансерного наблюдения:

• выявление детей с патологией ВНЧС в период профилактического обследования организованного детского населения (ясли, сад, школа);

• систематическое наблюдение за пропорциональностью роста н/ч, других костей лицевого скелета и состоянием прикуса с целью решения вопроса о возрасте, в котором следует начинать ортодонтическое или хирургическое лечение;

• оценка результатов лечения и предупреждение рецидивов заболевания или обострений хронического воспалительного процесса;

•организация и проведение послеоперационного лечения (ортодонтическая лечебная гимнастика);

•у подростков с недоразвитием н/ч выработка индивидуальных показаний к хирургическому исправлению контуров лица в зависимости от степени анатомических нарушений в ЧЛО .

Основанием для диспансеризации служат анатомические и функциональные расстройства, выявленные у детей на ранних стадиях болезни, и установление факта нарастания с возрастом ребенка связанных с заболеванием сустава анатомических и функциональных нарушений .

Подростки с юношескими дистензионными заболеваниями сустава нуждаются в диспансерном наблюдении в течение всего периода роста скелета .

Принципы хирургического лечения детей с хроническими заболеваниями ВНЧС

Показаниями к хирургическому вмешательству являются ограниченная подвижность н/ч и её прогрессирующая деформация. Возрастных противопоказаний к операции не существует .

Остеотомия ветви со скелетным вытяжением нижней челюсти .

Хирургический подход к суставу осуществляют разрезом в подчелюстной области .

Ткани послойно рассекают до обнаружения кости. Угол и ветвь челюсти скелетируют. Работу на кости производят борами большого диаметра и фрезой. Распил кости проводят в зависимости от выраженности патологических костных разрастаний в верхней или средней трети ветви. При выполнении операции особое внимание обращают на костные и соединительнотканные выросты. При вторичном деформирующем остеоартроз е надежность операции увеличивается при кондилэктомии. При костном анкилозе тщательно резецируются костные разрастания, расположенные выше распила ветви. Резецируется венечный отросток .

Скелетное вытяжение н/ч осуществляют полиамидной нитью. Рану ушивают послойно. В ране оставляют выпускник .

Вытяжение н/ч проводится в течение 4–6 дней после операции. Затем вытяжение заменяется индивидуальной зубонаддесневой пластинкой с наклонной плоскостью (типа шин Вебера), фиксированной на н/ч и не ограничивающей ее движений. Пластинкой ребенок пользуется 6–8 мес после операции .

С 7–8-го дня после операции ребенка переводят на общий стол и приступают к лечебной гимнастике .

После остеотомии двух ветвей н/ч теряет дистальную опору, травмированными оказываются все мышцы, поднимающие н/ч. Поэтому остеотомия ветвей при заболеваниях двух суставов является мало надежным хирургическим методом лечения .

Костная пластика ветви нижней челюсти аллотрансплантатом Хирургический подход осуществляется через разрез в подчелюстной области. После обнаружения угла и ветви проводится остеотомия ветви. Сразу после восстановления движений н/ч проводят хирургическую санацию полости рта больного, изготовляют индивидуальные назубные шины и нижнюю челюсть фиксируют к верхней в состоянии покоя .

После этого приступают ко второму этапу операции – костной пластике. Размеры трансплантата должны позволить переместить н/ч в правильное соотношение с верхней и создать надежную дистальную опору челюсти. Трансплантат укладывают с наружной поверхности ветви и угла челюсти больного «внакладку». Поверхности трансплантата и воспринимающего ложа плотно соединяют между собой без видимых щелей .

При операциях, проводимых по поводу анкилоза, формируют новую суставную впадину .

Мягкие ткани, окружающие ветвь, должны по возможности прилегать к поверхности трансплантата. Рану тщательно ушивают послойно, оставив на сутки мягкий резиновый выпускник .

Всем больным проводят профилактическую антибактериальную, противовоспалительную, дегидратационную и десенсибилизирующую терапию .

Постельный режим назначают на 7–10 дней после операции .

Неподвижную фиксацию н/ч осуществляют в течение месяца после операции .

После снятия фиксации приступают к терапевтической санации полости рта больного, функциональной терапии и ортодонтическому исправлению прикуса .

Период выздоровления после костной пластики длится 8–10мес .

Исходы аллопластики:

• Костный трансплантат, постепенно рассасываясь, замещается вновь образованной костью, которая в процессе функциональной адаптации регенерата приобретает структуру, близкую по строению к нормальной кости угла и ветви челюсти .

• Трансплантат уменьшается в размере за счет неполного рассасывания части кости, выстоящей за пределы челюсти больного. При этом в области угла и ветви челюсти, где трансплантат располагался «внакладку», кость перестраивается, увеличивая объем угла н/ч с наружной и задней его поверхности .

• Трансплантат полностью рассасывается .

• Трансплантат в процессе костной перестройки срастается с костью основания черепа с развитием анкилоза вновь созданного сустава .

Компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО) Сущность метода состоит в активации остеогенеза путем кратковременного сдавливания (компрессии) двух свежих костных раневых поверхностей и последующего длительного поддержания этого процесса с помощью дозированного растяжения (дистракции) возникающей костной мозоли до образования регенерата необходимой величины. На клеточном уровне при этом происходит микроскопическая деструкция в зоне костного регенерата, что сопровождается постоянным выделением белков — регуляторов остеосинтеза и трансформацией перицитов в остеобласты. Вместе с костным фрагментом перемещаются регенерирующие слизистая оболочка, мышцы, нервы, сосуды, кожа и другие ткани .

Темп дистракции должен обеспечивать растяжение на 1 мм в сутки. Большая скорость дистракции приводит к разрушению формирующейся сосудистой сети и всей сис темы образующегося регенерата .

Действие используемых аппаратов (КДА) основано на последовательных принципах:

остеотомии, компрессии, дистракции, ретенции .

Например, для увеличения размеров ветви н/ч используется вертикальный накостный КДА. В поднижнечелюстной области делается разрез до 6 см, скелетируется ветвь н/ч. Намечается линия остеотомии: бором или пилой распиливается наружный кортикальный слой, а по переднему и заднему краю ветви н/ч наружную и внутреннюю (не полностью) кортикальные пластинки .

Устанавливается аппарат, предварительно раскрученный на 2-3 мм для того, чтобы в последующем можно было произвести компрессию. Сверлом формируются отверстия под винты ч/з два кортикальных слоя. Глубиномером определяется протяжённость отверстий. На основании этого подбираются самонарезающиеся винты необходимой длины. Аппарат фиксируется к костным фрагментам так, чтобы винты проходили ч/з оба кортикальных слоя, закручиваются до упора .

Важно, чтобы аппарат был фиксирован к каждому костному фрагменту не менее чем 3 шурупами .

Остеотомом окончательно надламываются внутренняя кортикальная пластинка. Необходимо избегать повреждения зубных зачатков, в зависимости от их расположения, линия остеотомии может быть поперечной или косой. Затем производится компрессия .

Период компрессии обычно продолжается 5-10 дней. Дистракцию проводят по 1 мм в сутки – дробно по 0,25мм х 4 р/д – до достижения положительного косметического результата и окклюзии в правильном положении. Рентгенологический контроль осуществляется сразу после наложения КДА, в середине и в концедистракции. Ретенционный период в среднем составляет 40дней и определяется общим правилом: период ретенции равняется двум периодам дистракции .

Если дистракция в течение 15 дней, то ретенционный период – 30 дней .

По окончании ретенции аппарат удаляется .

Период реабилитации включает в себя ортодонтическое лечение, массаж лица, ЛФК, электростимуляцию жевательных мышц .

Таким образом, использование КДО позволяет избежать недостатков, присущих методам костной пластики с использованием различных видов трансплантатов и имплантатов .

Контурная пластика нижней челюсти

• Задачей контурной пластики является исправление формы и размеров подбородка и при заболевании одного сустава создание симметричных контуров тела челюсти .

• Исправление контуров целесообразно проводить после возрастного замедления или остановки роста лицевых костей, чтобы добиться стойких и окончательных эстетических результатов лечения и не подвергать детей лишнему хирургическому вмешательству, если в связи с продолжающимся ростом лицевых костей деформация возникает вновь. У девушек этот возраст находится в пределе 16-18 лет, у юношей – 18-20 лет .

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля (таблицы, схемы, рисунки, графики):

1. Опишите возрастные анатомо-функциональные особенности ВНЧС .

2. Этиология и патогенез заболеваний ВНЧС у детей .

3. Отобразите схематически классификацию заболеваний ВНЧС у детей .

4. Клиника, диагностика заболеваний ВНЧС у детей .

5. Составьте таблицу: «Дифференциальная диагностика заболеваний ВНЧС у детей» .

6. Опишите принципы лечения заболеваний ВНЧС у детей .

7. Осложнение и последствия заболеваний ВНЧС у детей, профилактика .

Б. Тесты для самоконтроля:

1. Дисфункция ВНЧС характерна для возраста:

1) до 3-х лет;

2) 3-6 лет;

3) 6-9 лет;

4) 9-11 лет;

5) старше 11 лет .

2. Наличие болезненных и спазмированных участков в мышцах встречается при :

1) болевой дисфункции;

2) остром артрите;

3) хроническом артрите;

4) артрозе .

3. Отсутствуют рентгенологические изменения костных структур ВНЧС при:

1) болевой дисфункции;

2) хроническом артрите;

3) артрозе .

4. При каком заболевании при открывании рта нижняя челюсть выполняет S-образные движения?

1) болевой дисфункции;

2) остром артрите;

3) артрозе;

4) хроническом артрите .

5. Причиной асимметрии лица при вторичном деформирующем остеоартрозе ВНЧС с одной стороны является:

1) недоразвитие половины нижней челюсти;

2) парез;

3) межмышечная гематома;

4) чрезмерное развитие 1/2 нижней челюсти;

5) гипертрофия жевательной мышцы .

В. Задачи для самоконтроля:

1. Ребенок М., 12 лет, обратился к врачу с жалобами на боль и припухлость в области левого ВНЧС. С анамнеза известно, что 2 дня тому ребенок очень широко открыл рот и ощутил сильную боль в области сустава. Объективно: в области левого ВНЧС припухлость и подкожное кровоизлияние, пальпация болезненна, открывание рта ограничено, равномерное, плавное, болезненное. Какой диагноз вы поставите?

2. Больной К., 4 лет, обратился с жалобами на нарушение конфигурации лица. Объективно:

средняя линия подбородка смещена влево на 1 см, правый угол рта опущенный, открывание рта на 0,6 см. Прикус перекрестный. Поставить предварительный диагноз?

3. 14-летний ребенок жалуется на хруст в ВНЧС на протяжении полгода. Конкретные причины, с которыми можно было бы это связать, не выявленные. Объективно: лицо симметричное, пропорциональное, открывание рта несколько ограничено. При пальпации суставов с обеих сторон отмечается нарушение плавности скольжения суставных головок. Болезненности при пальпации и движениях в суставах нет. Какой диагноз наиболее вероятен?

Рекомендованная литература:

Основная:

Бернадский Ю.И. Основычелюстно - лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – 1 .

Москва: Медицина, 2000. – 404 с .

Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. – М., 1987. – 525 с .

2 .

Колесов А.А. Стоматология детского возраста. – М.: Медицина, 1991. – с. 205-213 .

3 .

Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – 4 .

Киев, 2000. – Том 2 .

Харьков Л.В. Хірургічна стоматологія дитячого віку. – Київ: Книга плюс, 2003. – 480 с .

5 .

Дополнительная:

Куцевляк В.И. Профилактика стоматологических заболеваний. – Харьков, 1998. – 211 с .

1 .

Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М. Рентгенодиагностика заболеванийчелюстно-лицевой области .

2 .

– М., 1991. – 365 с .

Рогинский В.В. Воспалительные заболевания челюстно - лицевой области у детей. – М.: Детстомиздат, 1998. – 255 с .

Ткаченко П.И., Белоконь С.А., Гуржий Е.В. Височно-нижнечелюстной сустав (возрастные 4 .

особенности строения.Заболевания у детей и подростков).– Полтава, 2008. – 46 с .

Ткаченко П.І., Білоконь С.О., Гуржій О.В. та співав. Дитяча хірургічна стоматологія. Амбулаторний прийом. – Полтава, 2011. – 101 с .

–  –  –

Задачи:

1. Острый травматический артрит ВНЧС .

2. Вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС слева .

3. Юношеская дисфункция ВНЧС .






Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.П. Астафьева" Молодежь и наука XXI века XV Международный форум студентов, аспирантов и молодых...»

«IX открытая региональная научно-практическая конференция школьников "Эврика" Секция ИНОСТРАННОГО ЯЗЫКА Некоторые особенности перевода имен собственных в произведениях Дж. Р.Р. Толкиена с точки зрения современного английского языка Автор: Митясова Александра МКОУ СОШ №1, 11 класс, Ордынский район, р.п. Ордынское Науч...»

«А Пояснительная записка "Источники способностей и дарований детей на кончиках их пальцев". В.А.Сухомлинский Проблема подготовки детей к школе, несмотря на свою изученность, попрежнему остается актуальной. Современная школа предъявляет к детям, поступающим в первый класс большие требования. К сожалению, уровень их подготовленности не всег...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЦЕНТР АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТЕОРЕТИЧЕ...»

«библиотека на http://www.christianart.ru Н. С. Лесков Пугало У страха большие глаза. Поговорка ГЛАВА ПЕРВАЯ Моё детство прошло в Орле. Мы жили в доме Немчинова, где-то недалеко от маленького собора. Теперь я не могу разобрать, где именно стоял этот высокий деревянный дом, но помню, что из его сада был...»

«Ф.А. Хайдаров ИСЛАМ ТРАДИЦИОННЫЙ И ВЫМЫШЛЕННЫЙ Научно -популярное издание Для учащихся средних и старших классов, студентов вузов, их родителей, учителей и специалистов различных областей! Москва Содержание Предисловие Традиционный ислам Суть миссии М ухаммада Ислам в Р...»

«УДК 821.112.2-053.6 ББК 84(4Гем)-44 Ш78 Frauke Scheunemann TITLE OF THE ORIGINAL GERMAN EDITION: WINSTON IM AUFTRAG DER LSARDINE © 2015 Loewe Verlag GmbH, Bindlach . Шойнеманн, Фрауке. Ш78 Уинстон, берегись! / Фрауке Шойнеманн ; [пер. с нем. А. Торгашиной]. — Москва :...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя школа № 34" города Смоленска (МБОУ "СШ № 34") РАССМОТРЕНО СОГЛАСОВАНО РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДАЮ И ПРИНЯТО Руководитель ШМО Заместитель директора Педагогическим советом Директор МБОУ"СШ №34" / МБОУ "СШ №34" МБОУ "СШ №34" /Подшивалова С.В. С.В Гусарова. /Н.В. Жучкова Протокол №_1 Приказ №...»







 
2018 www.lit.i-docx.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.