WWW.LIT.I-DOCX.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - различные публикации
 


«МИКРОСКОПИЯ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА—ВЕНЕРОЛОГА Изд-во Пермск. Биолог. Научн.-Иссл. Ин-та П. М З А К А Н. Л Ассистент Пермского Медицинского Института КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОСКОПИЯ В ...»

П. М. ЗАЛКАН

КЛИНИЧЕСКАЯ

МИКРОСКОПИЯ

В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ

ВРАЧА—ВЕНЕРОЛОГА

Изд-во Пермск. Биолог. Научн.-Иссл. Ин-та

П. М З А К А Н

. Л

Ассистент Пермского Медицинского Института

КЛИНИЧЕСКАЯ

МИКРОСКОПИЯ

В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ

ВРАЧА—ВЕНЕРОЛОГА

Из-во Пермск. Биологическ. Научно-Исследоват. Ин-та 1 9 3 1 г .

Уралполиграф®, Пермск. райони. тип. 1, у.т. К. Маркса, 14. 1931—2854 Раш ит № 1328, Тираж 1000 .

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие .

I. Клиническая микроскопия гоянорреи .

Мужская гоноррея. Стр .

Гонорройные уретриты

Взятие мазка

Осмотр и определение характера помутнения мочи

Ккти в м о ч е

Локализация процесса

Характеристика гонококка

Простея окраска м а з к о в

Окраска по Граму... 12 Распознавание гонококка

Атипичные формы гонококков

Микроскопия отделяемого уретры в разных стадиях гонорреи. 20 Острый гоноррэйный у р е т р и т

Хронический гонорройный у р е т р и т

Эозинофилы в гною.. 23 Отношение гонококков к лейкоцитам

Бактериоскопия гонорройкых уретритов

Негонорройные уретриты

Асептический негонерройный уретрит

Негонорройкый бактериальный уретрит

Дифференциальная диагностика у р е т р и т о в

Ур

–  –  –

Невенерические поражения наружных половых частей .

Balanitis crosiva circinata et gangraenosa

Ulcus vulvae acutum... •

Ulcus d ip h te ric u m

Ulcus tuberculosum a c u tu m

Диагностика возбудителей кожных болезней .

Грибковые з а б о л е в а н и я

Трихофития

Микроспория... '

Парша

Э пидермофития

Разноцветный лишай

Эритразма

Актиномикоз

Мадурская н о г а

Споротрихоз...

Бластомикоз

М о л о ч н и ц а

Кожный лейшманиоз....

Сибирская язва

П роказа

Сап

Риносклером а

ПРЕДИСЛОВИЕ .

Пермский Биологический Научно-Исследовательский Институт поставил себе задачей на ряду с публикуемыми работами чисто исследовательского характера, приступить к изданию научно-попу­ лярной литературы и работ, имеющих широкое практическое значение в той или иной области науки .

Настоящая книга написанная клиницистом, имеет своей целью дать врачу для повседневной практики краткое пособие по лабора­ торным методам исследования с оценкой их клинического значения .

Биологический Институт с тем большей готовностью издает настоящую работу, что вопросы, затронутые в ней, имеют актз'альное практическое значение в борьбе с социальными болезнями .

Ученый Секретарь Биологического НаучноИсследовательского Института Е. Данііни .

Посвящается товарищу и другу Самуилу Ефимовичу Гальперину .

Клиническая микроскопия гнорреи .

„Надо искать гонококка не только при помощи своего микроскопа, но еще и при помощи своего разума* .

Жанэ

МУЖСКАЯ ГОНОРРЕЯ .





Постоянным и ваікнейшим признаком гонорреи ЯВЛяется выделение секрета из уретры. Количество Гонорройные секрета зависит от интенсивности и распространен­ уретриты .

ности процесса по слизистой мочеиспускательного канала. В начале заболевания, так же как и при обратном развитии процесса, коли­ чество секрета бывает незначительным, преимущественно слизи­ стого или слизисто-гнойного характера. Наибольшее количество отделяемого наблюдается при полном развитии процесса, захва­ тывающего значительную часть слизистой, и тогда секрет выде­ ляется в виде густого гноя. По утрам, до первого мочеиспускания, количество гнойного отделяемого достигает максимума, что объ­ ясняется тем, что ночью больные не мочатся и за это время в уретре скопляется много секрета, который днем обычно смывается ночей .

Но не только редкие мочеиспускания обусловливают скопление отделяемого в уретре. У больных, которые мочатся иногда и ночью через каждые 3—4 ч&са, отделяемое по утрам бывает наибольшим .

Очевидно, что трамватизация уретры, которая неизбежна во время дневного бодрствования, способствует обострению воспалительного процесса к ночи. Для исследования нужно пользоваться материа­ лом, взятым после ночи до первого мочеиспускания. Особенно важно исследование утренней капли в стадии угасания острой гонорреи а также при хронической гоноррее, когда отделяемое из канала вообще бывает скудным. Если почему-либо не представляется воз­ можным видеть больного до первого утреннего мочеиспускания, то берут отделяемое через 4—5 часов после последнего мочеиспу­ скания. Каков бы ни был характер отделяемого из мочеиспускатель­ ного канала, оно должно быть исследовано под микроскопом, и» ПРИ обильном гнойном отделяемом взятие мазка зятие мазка. не представляет затруднений. Головку члена обтирают ватным тампоном, смоченным в дезинфицирующем (сулема 1:1000) растворе. Затем средним и безымянным пальцами левой руки захва­ тывают головку члена со стороны тыла у заголовочной борозды .

Раздвинув большим и указательным пальцами той же руки губки на­ ружного отверстия, удаляют ваткой первую каплю гноя, вслед за кото­ рой обычно вновь показывается гнойное отделяемое. Скопившегося гноя касаются петлей (бактериологическая петля) и затем разма­ зывают по чистому и обезжиренному предметному стеклу тонкими штрихами. Обтирание головки дезинфицирующим раствором и уда­ ление первой капли гноя освобождают мазок от бактерий, изоби­ лующих на головке члена и в смазке крайней плоти. При скудном выделении, после указанной выше очистки наружного отверстия канала, отделяемое не появляется вторично у отверстия уретры .

Тогда правой рукой, снизу по члену, от корня мошонки производят легкие массирующие движения по направлению к наружному отвер­ стию канала. Обычно, если в канале скопляется хотя бы небольшое свободное отделяемое, то оно появляется у наружного отверстия уретры. Если секрета не появляется, то переходят к осмотру мочи .

Осмотр и опреде- Свеже-выпущенная моча нормального человека ленне характера должна быть прозрачной и свободной от каких бы помутнения мочи. то Ни было примесей. Важнейшим признаком, ука­ зывающим на изменение в каком бы то ни было отрезке моче­ полового тракта, является помутнение или появление нитей в моче .

Мутность мочи может обусловливаться: 1) выпадением солей (фосфатурия, оксалурия и уратурия); 2) примесью гнойных клеток, крови, эпителия и спермы, попадающих в мочу вследствие воспали­ тельного процесса в мочеполовом тракте и 3) содержанием микро­ бов, не вызывающих никаких воспалительных явлений со стороны мочевого пузыря (бактериурия) .

Выяснение характера помутнения: і) при фосфатурии—моча про­ светляется от прибавления уксусной кислоты; 2) при уратурии—моча просветляется от нагревания и 3) при оксалурии—моча просвет­ ляется от прибавления соляной кислоты. Моча, не просветлившаяся от нагревания и прибавления уксусной и соляной кислот, содержит гной (пиурия) или зависит от примеси бактерий (бактериурия). Этот вопрос решается микроскопическим исследованием осадка .

При пиурии в осадке мы находим сплошь одни лейкоциты и иногда единичные эритроциты (при обильном количестве последних, моча после некоторого стояния приобретает розовато-желтый отте­ нок в верхних слоях). При бактериурии в осадке находят только микробы (чаще всего кишечную палочку) и никаких примесей фор­ менных элементов я эпителия .

Характер и количество секрета отчетливо выявляются при осмотре мочи больного, страдающего поражением уретры. Обиль­ ные гнойные выделения ведут к интенсивному помутнению мочи .

При небольшом скоплении секрета моча слегка опалесцирует .

При незначительном выделении из канала моча обычно бывает прозрачной и в ней обнаруживают то короткие, то длинные, т. н. трипперные, нити .

Различают три типа нитей в моче: 1) гнойную Нити я моче. нить быстро падающую на дно стакана; 2) слизисто­ гнойную нить, погруженную в мочу, но не опускающуюся на дно и 3) слизистую нить, плавающую в верхней 1/з стакана мочи .

Если невозможно получить секрет непосредственно из уретры, то необходимо исследовать нити, находящиеся в моче. Нити вылавливаются из первой порции свежей, только что выпущенной, мочи (в долго стоящей моче нити растворяются) и насаживаются при помощи петли на предметное стекло, которое для этого опу­ скается в мочу. Выловленную нить или сохраняют целиком, чтобы потом окрасить, или же из нити делают обычной штриховой мазок .

Тяжелые нити, которые содержат большое количество лейкоцитов, для окраски в виде целой нити не годятся, так как большое коли­ чество гнойных клеток, скопившееся на слизистой основе нити, густо окрасятся и не дадут возможности разглядеть под микроско­ пом подробности строения нити, а также и микроорганизмы .

Если не представляется возможным исследование нитей, то, в крайнем случае, прибегают к исследованию осадка мочи. Наибо­ лее распространенным способом получения осадка является центри­ фугирование нефильтрованной мочи. Можно получить осадок путем фильтрования через бумажный фильтр, но для этого необходимо большое количество мочи. При последнем способе при помощи лопаточки снимается нужное количество осадка с фильтра. Из по­ лученного осадка делается мазок, который лучше всего, в виду обилия в осадке обычно разнообразной микрофлоры, окрасить по Граму .

Определив у больного наличие выделений из Локализация р е т рЫ или пиурию, необходимо установить, откуда исходит гнои, ііри обильном гнойном характере вы­ делений прибегают к двухстаканной пробе. Больного с полным пу­ зырем (спустя 3—4 часа после последнего мочеиспускания) просят помочиться в два стакана. Если первая порция мочи мутна, а вторая чистая и прозрачная, то гной происходит из переднего отрезка уретры. Если равномерно мутны обе порции мочи, то поражена вся уретра .

Помутнение второй порции мочи при поражении задней уретры объясняется затеканием гноя в мочевой пузырь, ибо внутрен­ ний сфинктр и в норме не всегда бывает закрыт, при накоплении же секрета в задней уретре, он легко расслабляется. Но не зсегда и не всякое изменение мочи во второй порции свидетельствует о по­ ражении задней уретры. При пробе в два стакана (проба Tompson’a) мочи в пузыре должно быть много. При малом количестве мочи первая порция не отмоет со стенок передней уретры скопившегося секрета и вторая порция может оказаться мутной и содержать нити, вследствие чего возможно ложное заключение о поражении задней уретры. Иногда, при правильно взятой двухстаканной пробе, вторая порции может быть слегка мутноватой или содержать нити, но тем не менее гонококков обнаружить в нитях и осадке этой порции мочи не удается. Это объясняется тем, что при остром гонорройном переднем уретрите гонококковый воспалительный процесс, за ­ канчивающийся в бульбозной части уретры, может вызвать реак­ тивные катарралъные явления, переходящие за сфинктр—по типу воспалительного ободка (halo) вокруг фурункула (Finger),—т.-е. может вести к образованию незначительной секреции и появлению ни­ тей во второй порции мочи, и в них, естественно, гонококков не находят. Резкая же и равномерная мутность обоих порций мочи является несомненным признаком поражения задней уретры. (О диф­ ференцировании поражений пузыря от заднего уретрита см. гл .

о „циститах", стр. 39) .

При незначительном отделяемом из канала, сводящемуся к об­ разованию небольшого количества нитей в моче, определить лока­ лизацию процесса двухетаканяой пробой не всегда возможно. Само собой разумеется, что если моча содержит нити в обеих порциях, то то указывает на одновременное поражение обоих отрезков уретры. Но если нити содержатся только в первой порции мочи, то при общем скудном отделяемом из канала, не исключена воз­ можность поражения задней уретры. При скудном отделяемом, в каком бы участке уретры не локализовался процесс, совершенно достаточно небольшого количества мочи, чтобы его смыть ео-сте­ нок уретры. В таких случаях в целях топической диагностики не­ обходимо отмыть сначала переднюю уретру (кипяченой водой или 2% раствором борной) и собрав промывную жидкость в стакане определяют состояние передней уретры, а затем предлагают боль­ ному помочиться во второй стакан .

Если в этой порции мочи об­ наруживаются нити, то перед нами случай поражения заднего от­ резка уретры, а также возможно и поражение предстательной железы и семенных пузырьков. Поражение предстательной железы и семен­ ных пузырьков определяется исследованием секрета указанных органов (см. соответствующие отделы, стр. 31—36) .

Гонококк, возбудитель гонорреи, открытый Характеристика в }g79 году Neisser'oM, представляет собой диплококка весьма характерных очертании. Парный кокк—состоит из двух половинок, имеющих каждая очертание кофейного зерна- Расположенные попарно эти своеобразные полу­ кокки одинаковы по величине, обращены друг к другу плоско-вог­ нутой стороной и разделены узкой щелью. Длина взрослой особи гонококка равна в среднем 1,6 микрон, ширина—половине длины, т. е- 0,8 микрон. Встречаются более мелкие гонококки с едва выраженной щелью, имеющие только 0,8 микрон в длину и 0,6 мик­ рон в ширину. Величина гонокок­ ка несколько зависит от способа окраски. При окраске по Граму гонококки значительно больше,

1. Гонококк. Размеры указывают чем при окрашивании метиленовой на соотношение его частей: по 2/5 синькой, что объясняется протравзаиЕкают половинки и 1/5-проме- ляющим действием карболовой кислоты и Люголевского раствора, повышающих хроматофильность гонококка. Особенно велики „жир­ ные" гонококки из лохий (Бумм) .

1І Диплококки Neisser'a размножаются путем расщепления каждой его половинки в направлении, перпендикулярном разделяющей их щели. Таким образом из каждого диплококка образуется четыре половинки кокка, дающих начало двум диплококкам .

Благодаря такому способу размножения выявляется второй характерный приз­ нак гонококка—свойство располагаться группой по 4, 8, 16 и т. д. Никогда гонококки не располагают­ ся цепочкой и не образуют 2. Схеме размножения гонококков .

гроздей .

Приготовлен ли мазок из свободного отделяейростая окраска мого уретры, или из нити, или, наконец, из осадка, мазков. 1 г он должен высохнуть на воздухе, затем мазок фиксируется троекратным проведением над пламенем спиртовой го­ релки и по охлаждении приступают уже к окраске. Гонококк жадно воспринимает основные анилиновые краски .

Простые способы окраски гонококка:

1. Окраска синькой: мазок после высушивания и фикси­ рования на пламени спиртовой горелки покрывается или 1) вод­ ным раствором метиленовой синьки на 3—5 минут, или 2) Леффлеровским раствором на 2—3 минуты. Затем мазок промывают водой, высушивают и исследуют с иммерсионной системой. Ядра лейкоцитов окрашиваются в бледно-синий цвет, чрезвычайно слабо окрашивается протоплазма и очень сильно окрашиваются Гонококки .

Для приготовления водного раствора метиленовой синьки смеши­ вают одну часть насыщенного водного раствора синьки с тремя частями воды. Насыщенный водный раствор готовится путем сме­ шения 2—3 куб. с. синьки в 100 кб. снтм. воды, при этом на дне склянки всегда остается нерастворившаяся часть краски, указы­ вающая на насыщенность раствора .

Синька Леффлера готовится так:

а) воды 100 кб. снтм .

б) 1% водного раствора едкого натра 1 к. с .

в) насыщенного спиртного раствора метиленовой синьки 30 к. с .

Последний готовится прибавлением к 30 к. с. 96° спирта 3—4 грм .

метиленовой синьки. Встряхивать несколько раз, использовать только на следующий день по приготовлении .

2. Слабым раствором фуксина (фуксин Пфейффера), для при­ готовления которого берут 1 часть карболового фуксина Ziehl‘a и добавляют 9 частей воды. Красить 2 минуты. Фуксин Pfeiffer'a быстро разлагается. Готовить ex tempore. Мазок окрашивается в красный цвет. Интенсивнее всего окрашиваются гонококки .

Карболовый фуксин Ziehl'a готовится так:

а) основного фуксина 1 грм.;

б) acidum carbolicum crystallisatum (можно liquetactnm) 5 грм.;

размешать с 10 к. с. 96° спирта и затем при постоянном разме­ шивании прилить 100 к. с. дестиллированной воды. Раствор сохра­ няется очень долго;

3. Очень красивая картина получается при двойной окраск раствором Pappenheim’a, рекомендованного в 1903 году Krystalowicz’eM .

Приготовление краски Pappenheim—Krystalowicz:

Methylg-run—0,12 Pyronin—0,25 AlkohoJ—2,5 Glycerin.—20,0 Aq. carbolici 2°/o—100,0 .

Красить 10 минут. При этой окраске гонококки—ярко-красные, ядра лейкоцитов—светло-зеленые, плазма—розовая; ядра эпите­ лиальных клеток—синефиолетовые, плазма их—темно-розовая .

Сущность метода окраски по Граму заклюОираска по чается в том, что некоторые виды бактерий очень прочно удерживают йодные соединения анилиновых красок (как, например, генциан-виолета), и не обесцвечиваются при обработке спиртом, т, е. сохраняют окраску генциан-виолета (грамположительные). Другие же виды (гонококки) при обработке спиртом, несмотря на протраву иодом (протравами называют вещества, ко­ торые повышают окрашиваемость микробов), очень быстро теряют окраску генциан-виолета (грамотрицательные) и воспринимают цвет дополнительной окраски (фуксина, нейтральрота и т. д.) .

Сущность различного отношения микробов к окраске по Граму еще недостаточно выяснена. Повидимомз^, не малую роль, в смысле отношения к окраске по Г раму, играют физико-химические свойства микроба, особенно его оболочки .

Быстрое обесцвечивание гонококков спиртом, особенно по спо­ собу Грама, рекомендованному Roux в 1886 году, является очень важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим гонококка от других кокковых форм, которые не так быстро обес­ цвечиваются и дольше удерживают первоначальную анилиновую краску .

Время пребывания мазка в абсолютном спирту, т.-е. время обесцвечивания оказывает решающее значение при окраске по Граму .

В мазке, находившемся в абсолютном спирту в течение 30 секунд, не обесцвечиваются гонококки, расположенные внутри лейкоцитов. Для того, чтобы обесцветить безусловно все гоно­ кокки, мазок должен подвергнуться действию абсолютного спирта в течение 2х/2 минут. В течение 4-х минутного пребывания мазка в спирту обесцвечиваются не только гонококки, но и другие кокковые формы. Weinreich в (1898 году) рекомендовал после окраски карболовым или анилиновым генциан-виолетом подвергать обесцвечиванию абсолютным спиртом в течение 1-—1х/2 минут .

Окраска по Граму: фиксированный на пламени тонкий мазок подвергают: 1. Окрашиванию карболовым раствором генцианвиолета (1,0 генциан-виолета растворяют в 10,0 96° спирта и добавляют 100,0 1°/о раствора карболовой кислоты) в течение 21 минут. Краску /2 наливают на листочек фильтровальной бумаги, положенной на предметное стеклышко, но не прямо на мазок .

2. Сбросив с мазка фильтровальную бумагу, Люголевским раствором (1,0 Jodi puri, 2,0 Kaei Jodati растворяют b 's5 к. с. воды;

после растворения добавить воды до 300 к. с.), смывают остатки генциан- виолета и свежую порцию этого раствора оставляют на 1 минуту .

3. Слив люголевский раствор, мазок осушают осторожно филь­ тровальной бумагой .

4. Обесцвечивают в абсолютном спирту (не ниже 90°) не дольше 1-й минуты. Если мазок тонкий, то обесцвечивание проис­ ходит равномерно, и мазок принимает серовато-аспидный цвет .

При неравномерности мазка, когда встречаются толстые и тонкие участки, то держать в спирту до тех пор, поха весь мазок обес­ цветится—нельзя. В этих случаях выбирают наиболее тонкую часть мазка и, ориентируясь по ней при обесцвечивании, игнорируют более толстые участки .

5. Обмывают мазок тонкой струей воды, направленной по ребру предметного стекла,

6. Высушивают на воздухе .

7. Дополнительно докрашивают: 1) разведенным фуксином —2 минуты. Грамотрицательные гонококки, также как и фон пре­ парата (слизь, лейкоциты и эпителиальные клетки), окрашиваются в красный цвет; или 2) водным раствором Neutralroth‘a 1:1000 —V2 минуты. Краска готовится следующим образом: 1. Neutralroth 1—1,5 грм., воды дестиллированной 100 к. с. Этот насыщенный на холоду водный раствор разводят—1 кб. с. в 100 к. с. фи­ зиологического раствора или дестиллированной воды. При этой дополнительной окраске фон мазка, также как и гонококки, окра­ шивается в желто-розовый цвет (нейтральрот) .

Neisser считает наиболее удобным дополнительное окрашивание раствордм Pappenheim'a, при этом гонококки окрашиваются в пур­ пурно-красный цвет .

Еще Виши и позже Finger, Steinschneider и Galewsky указывали на то, что в нормальной уретре и в выделениях гонорройных больных встречаются диплококки, которые также обесцвечи­ ваются по Граму. Встречаются эти диплококки очень редко, так что в огромном большинстве случаев диплококки, найден­ ные в мазках из уретры и обесцвечивающиеся по Г раму, являются весьма подозрительными на гонококка. Но и самые досто­ верные гонококки, как оказывается, не одинаково относятся к обесцвечиванию по Граму. Touton в 1894 году и Bergh в 1896 году отметили, что внутрилейкоцитарно-расположенные гонококки, как мы уже указывали выше, обесцвечиваются труднее, чем лежащие вне лейкоцитов. Само собой разумеется, при распознавании гонококка мы должны найти и другие характерные признаки этого возбудителя, чтобы с уверенностью установить гонорройную этиологию процесса .

Характеризуя основные черты гонококка, необходимо подчерк­ нуть три важнейших особенности этого возбудителя:

1. Гонококк является диплококком, состоящим из двух поло­ винок кокка, из которых каждая имеет очертания кофейного зерна .

2. Гонококки обычно располагаются группами, состоящими из 4, 8, 16 и т. д. диплококков, и

3. Гонококк не красится по Граму .

Не только гонококк обладает теми характерРаспозноваиие кьши морфологическими особенностями, о которых гонококка. 1т мы уже говорили, когда описывали типического гонококка Neissera .

Meningococcus—возбудителя цереброспинального менингита, бактериоскопически нельзя отличить от гонококка и он так же, как и гонококк, не красится по Граму. Отличается менингококк неко­ торым разнообразием величины кокков: в мазке из церброспинальной жидкости рядом с кокками средней величины встречаются мелкие кокки и гигантские, превышающие обычную величину в несколько раз .

Есть ряд других микроорганизмов, очень схожих с менинго­ кокком и тем самым и с гонококком: Micrococcus catarrhalis, Mic­ rococcus pharyngis cinereus,—siccus, Diplocuccus pharyngis flavus I, II, III и наконец, описанный Jaeoer’om, Diplococcus crassus. Все они за исключением Diplococcus crassus (отношение Dipl, crassus к ок­ раске непостоянно: наряду с красящимися по Граму встречаются грамотрицательиые диплококки) не красятся по Граму .

Что касается менингококков, то с ними дифференцировать приходится только в септических случаях метастатической гонорреи; Micrococc. cat., как и упомянутые выше микро—и диплококки зева,—которые считаются родственными micrococcus catarrhalis,— встречаются обычно только в дыхательных путях .

Остановимся на бактериальной флоре, находимой в мазках из отделяемого уретры, где, как известно, в норме также имеется разнообразнейшая микрофлора .

В нормальной уретре многочисленные исследователи находили стафило—и стрептококков (Lustgarten Mannaberg выделили Strep­ tococcus giganteus urethrae), диплококковые формы, при чем неко­ торые из них весьма сходны с гонококками и не красятся по Граму; разнообразные палочковые формы, которые по исследова­ ниям Pfeiffer’a в большинстве случаев относятся к группе ложно дифтерийных палочек. Описаны также палочки, располагающиеся в цепочку (Streptobacillus urethrae), находили Bacterium coli commu­ ne, Sarcina urethrae и многие другие микроорганизмы. Перечи­ сленные выше микробы являются сапрофитами нормальной уретры и обнаруживаются преимущественно при культивировании на сре­ дах; при поражении же уретры их находят при микроскопическом исследовании патологических выделений. В мазке гонококка нужно отличать от микроорганизмов кокковой формы .

Укажем в первую очередь на стафилококков, которые в хрониче .

ских случаях гонорреи встречаются почти в 90% случаев. Стафи­ лококки в выделениях располагаются одиночно, по одному кокку, иногда попарно или небольшими кучками, состоящими из кокков, совершенно округлых очертаний. Расположение большими гроздья­ ми, как мы это наблюдаем в мазке из чистой культуры, в гною встречаются относительно редко. Парно расположенные стафило­ кокки могут иногда вызвать сомнение в диагнозе, но сферичность каждого кокка, затем нахождение в том же препарате таких же кокков, расположенных кучкой, и, наконец, положительная окраска по Граму, решают вопрос о принадлежности их к стафилококкам' Если в выделениях встречаются длинные цепочки, составлен­ ные из кокков, то распознать стрептококков не трудно. Короткие же цепочки кокков мы встречаем и у стафилококков. В таких слу­ чаях микроскопическое исследование не решает вопроса о принад­ лежности данных кокков к стрепто - или стафилококкам и тогда приходится прибегать к посевам. Стрептококки также грамположительны. Вообще же гонококки по величине значительно больше стафило—и стрептококков .

К формам, симулирующим гонококка, благодаря парному рас­ положению, относятся Micrococcus tetragenes u Sarcina urethrae .

Первые представляют собой шаровидные парные кокки, лежащие кучками по две, иногда по три пары, симулируя группы гонокок­ ков, в мазках их нередко окружают желеподобные капсулы; кра­ сятся положительно по Граму. Сарцины представляют собой кокков, располагающихся попарно, по 4 и больше кокков. Размножаясь делением последовательно в трех вертикальных взаимно пересе­ кающихся направлениях, они временно удерживают связь, вследствие чего группы этих кокков имеют вид тюков товара, туго перетя­ нутых веревкой; грамположительны .

Среди диплококковых форм встречаются формы, морфологи­ чески весьма похожие на гонококков; они отличаются от гонококка лишь отношением к окраске по Грамму. Сходен по форме, вели­ чине и группировке с гонококком Micrococcus subflavus. Сходство настолько велико, что без дифференциальной окраски по Граму его, красящегося грамположительно, отличить от гонококка не­ возможно (Fraenkel). Steinschneider u Galewsky выделили из нор­ мальной уретры два диплококка (молочно-белый и оранжево-желтый), отличающихся от гонококов тем, что окрашиваются по Граму. Эти же авторы выделили дЕа других диплококка (серовато-белый и лимоно-желтый) не красящихся по Г раму; встречаются они по данным Stenschneider и Galewsky не очень часто, приблизительно в 5 % случаев .

Далее в патологическом отделяемом встречаются диплокок­ ковые формы не только морфологически схожие, но так же как и гонококки, обесцвечивающиеся по Граму, т. н. псевдогонококки .

Группа грамотрицательных, гонококкоподобных диплококков еще недостаточно изучена. Часть из них примыкает к Micrococcus catarrhalis, другие стоят ближе к менингококкам. В мазках указан­ ные гонококкоподобные формы отличить от гонококка без посева чрезвычайно трудно. Для дифференциальной диагностики поль­ зуются цитологическими данными исследуемого отделяемого.

При­ знаками, вызывающими сомнение в гонококкоеом характере пора­ жения, являются:

1) большое количество гонококкоподобных микробов при не­ большом лейкоцитозе и внелейкоцитарное расположение их (ука­ зывает на сапрофитность микроба) и

2) отсутствие эозинофилов в гною, характерных для гонокок­ ковых поражений .

До сих пор в бактериологии придерживаются Атипичные фор- классификации бактерий, предложенной СоЬп’ом мы гонококков, в 1872 году .

Cohn разделил бактерии на основании их мор­ фологического вида на 3 больших категории: кокки-шаровидные, бациллы-палочковые и спириллы-винтообразные. Он был убежден, что микробы постоянно сохраняют свою форму. Но уже давно Nageli указывал, что бактерии одного к того же вида не всегда сохраняют один и тот же морфологический тип. Они меняют его в зависимости от ряда окружающих условий и что встречаются переходные формы, происхождение которых объясняется различ­ ными условиями питания, роста, размножения, умирания и пр. Так например, встречаются овальные кокки, напоминающие толстые палочки, они представляют известную стадию развития кокка, предшествующую его делению; далее встречаются булавовидные палочки со вздутиями, представляющие собой, так называемые, инволюционные формы и образующиеся при неблагоприятных для жизни бактерий условиях. Факты, накопившиеся за последние де­ сятки лет, нанесли решительный удар „постоянству видов1. Мик­ роорганизмы „условно* постоянны и цикличны в своем развитии .

Раздаются голоса, что „представление о микробе, как о примитивной клетке, существующей в постоянном виде*' требует коренного пере­ смотра. Более того, изменения микробов не исчерпываются видимой морфологической изменчивостью их. Утверждают, что каждый микро­ организм в своем развитии проходит авизуальную (невидимую) фильтрующую стадию (Утенков, Bail, Hauduroy, Nicolle, Гамалея и др.) .

Отражение указанных выше бактериологических данных об изменчивости микробов нашло свое место при изучении гонококка .

Bumm, первый выделивший чистую культуру гонококков, отме­ тил инволюционные формы гонококка. В культуре, простоявшей несколько дней, он видел большие круглые, как бы вздутые, плохо красящиеся гонококки, а также маленькие, состоящие из мелких зернышек, экземпляры. В культурах исследователи стали подробно изучать как морфологические, так и биологические свойства гоно­ кокка .

Ряду исследователей, культивируя гонококка на средах, удалось найти изменения не только в величине гонококка (гиганто—и микро­ гонококков), но и более резкие проявления инволюции: „громадные, вытянутые, булавовидные и колбовидные образования, неравно­ мерной толщины, по своим очертаниям ничем не напоминающие гонококка" (Лавринович и Сиротинин). Утенков, культивируя гоно­ кокков при анаэробных условиях, подтвердил существование ати­ пических макро—и микроформ, а также колбовидных и палочко­ видных форм Лавриновича .

На клиническое значение видоизмененных гонококков обратили внимание Janet и особенно Asch (1911 г.). Они обнаружили измененных гонококков в мазках из отделяемого у больных, стра­ дающих хронической гонорреей. Asch считает измененные формы гонококков инволюционными формами и указывает на следующие. виды дегенерации: первая разноувидность дегенерации—гонококки.^ізили много больше или значительно еньше той величины, которая X? - -л ъцШринята для взрослой особи, форма '''кофейного зерна и типичное взаим­ 3. Атипичные формы гонококков .

ное расположение сохранены пол­ ностью; вторая разновидность—благодаря вздутию каждая половинка гонококка приобретает овальные очертания; третья разновидность половинки кокка приобретают сферические очертания; четвертая разновидность — ассиметрия парно расположенных кокков — один большой, другой маленький и 5-я разновидность дегенерации теряется диплококковая форма и образуется один кокк .

Существуют наблюдения, что не только резко измененные, но и типичные гонококки нередко окрашиваются положительно по Граму (Лавринович, Сиротинин, Кандыба, Финкельштейн и др-) .

В 1928 году Ramsin и Miloschewitz получили путем экспери­ ЧГ4 ментов из типичных гонококков грамположительные диплококки и ЕГ • перевели последние снова в грамотрицательные гонококки со всеми присущими им свойствами .

Нам также, при бактериоскопическом исследовании в отделяе­ CD мом больных с гонорройным уретритом, удавалось наблюдать в сгз одном и том же мазке, наряду с грамотрицательными гонококками, «м морфологически типичных диплококков Neisser’a, окрасившихся грамположительно. Многочисленность такого рода сообщений само собой отвергает возможность одних лишь,,техничесі$рх_щогре|ііностеи“ в окраске. Непостоянное отношение гонококков к окраске по Граму в случаях несомненных гонорройных уретритов, подтвер­ ждаемых также цитологическими качествами мазков (значительный лейкоцитоз, высокая эозинофилия), призывает к осторожности при распознавании диплококковой флоры в мазках из отделяемого на оснозании одного лишь отношения к окраске по Граму .

Asch указывает, что изученные им дегенеративные формы гонококка не окрашиваются по Граму. По мнению Asch’a атипичные формы, которые он назвал „дегенеративными формами гонококка Neisser’a", являются настоящими гонококками. „Можно проследить, —говорит Asch,—все переходные формы от типичного гонококка к атипичному. В тех случаях уретрита, когда удается найти эти дегенеративные формы гонококка, удается также обнаружить с по­ мощью уретроскопа изменения слизистой оболочки мочеиспуска­ тельного канала, характерные для гонорреи. Кроме того, при реци­ дивах появляются уже типичные формы гонококка, которые могут вызвать у женщин гоноррею с типичными же гонококками в вы­ делениях1. 1 Ю. Финкелыитейн, на основании своих экспериментальных исследований, подтвержденных клиническими наблюдениями, При­ шел к заключению, что диплококки типа Asch’a являются не дегене­ ративными, инволюционными изменениями гонококков, но, наоборот, есть результат приспособления последних к неблагоприятным усло­ виям окружающей среды. Атипичные формы он считает „стойкими" формами гонококка. „Общим типичным признаком кли­ нической гонорреи с диплококками типа Asch’a,—является упорство течения болезни. Свыше, чем в половине наблюдавшихся нами случаев,—пишут Залуцкий и Закс,— улучшение достигалось с большим трудом, после весьма продолжительного и энергичного лечения1. 1 Какие формы считать на основании бактериоскопии атипичным гонококком? В этом смысле интересна эволюция, которую проделал проф. Финкелыитейн, руководящий отделом экспериментальной венерологии Гос. Вен. Института имени Броннера в Москве. При­ надлежа вначале к ортодоксальным бактериологам, он бактериоскопически диагносцировал гонококка по „тр аф ар ету 1 Neisser’a при хронической гоноррее в 5—6°/о случаев. С 1912 года он обращает внимание на атипические формы гонококка (описывая их в своих исследованиях как грамнегативные диплококки, морфо­ логически не совсем сходные с гонококками) и процент положи­ тельных бактериоскопических находок у него поднимается до 12—15°/о. В 1924 году, после тщательного, в контакте с клиникой, изучения вопроса, он пришел к выводу, что „при хронической гоноррее мужчин и женщин, особенно при терапии их, появляются „атипические гонококки1 от 20 до 40%, при чем появление их может иметь место также и при острой гоноррее. (Залуцкий и Закс из ГВИ приводят следующие цифры, касающиеся обнаруже­ ния „диплококка типа Asch’a1 в разных стадиях болезни: в острых случаях гонорреи в 7%; в случаях обострения гонорреи—21°/о; при осложнении гонорреи—31% и при хронической гоноррее—41°/о) .

По мнению большинства отечественных исследователей гоно­ кокки могут изменяться в следующих пределах: 1) они теряют типи­ ческую форму кофейного зерна (приобретают шаровидную форму),

2) по величине то больше (макрогонококки), то меньше (микрогоцококки) типических и 3) могут состоять из разных по величине (асйметричных) половинок. Но все эти формы не красятся по Граму. Таким образом, атипические формы гонококков не переходят за пределы кокковых форм, сохраняют парное расположение (диплококковость) и не окрашиваются по Граму .

Отношение к атипическим формам гонококка как в смысле их распознавания, так и вирулентности еще до сих пор окончательно определилось .

не В отношении типического гонококка Asch указал на факт гоно­ коккового „бациллоносительства" у лиц, перенесших гоноррею, т. е. гонококк может находиться в организме, не причиняя никаких вредных последствий ее носителю. А. Г. Кан обращает внимание 1-го Всероссийского Венерологического Съезда на то, что нередко матери страдавшие гонорреей, являясь клинически совер­ шенно здоровыми, могут быть „носителями гонококков". Ища, подчас совместно с врачей, виновника на стороне, мать не подозре­ вает, что она сама могла заразить своего ребенка. Как оказы­ вается, не только типические, но и атипические гонококки могут развиваться у видимо здоровых людей. Залуцкий и Закс наблю­ дали несколько женщин, у которых, после исчезновения каких-либо клинических признаков гонорреи, в соскобе со слизистых оболочек были найдены „диплококке типа Asch’a“ и гонококки Neisser’a" .

Очевидно, необходимо внести в вопрос об атипическом гоно­ кокке клинический корректив. Вашкевич считает, что эволюция атипического гонококка и превращение в типичного гонококка встречается не более чем в 5 В большинстве же случаев, по его /о .

мнению, атипический гонококк окончательно теряет свои патоген­ ные свойства и возродиться не может. Проделав у больного с ати­ пическим гонококком ряд провокаций и не получив обострения процесса, Вашкевич считает его здоровым, не способным передать инфекцию другому, лицу и разрешает половую жизнь .

При обостре­ нии процесса после провокации с нахождением в усилившемся гнойном отделяемом атипичных форм гонококка, он считает необ­ ходимым продолжать лечение. Сдержаннее и менее категорична в вопросе о патогенном значении атипического гонококка точка зрения проф. Р. М. Фронштейн. Больной с атипическим гонококком яв­ ляется, по его мнению, бациллоносителем, в организме которого гонококк стал сапрофитом, заразительность же для окружающих У такого больного не исчезла. Эти атипичные гонококки пре­ вращаются „у нового их хозяина в настоящих патогенных гоно­ кокков" .

Заканчивая главу следует отметить, что игнорирование Neisзег’овск.ого „трафарета1 прй микроскопическом распознавании, есте­ ственно, зарождает скептическое отношение к атипическим формам гонококка. Изучение бактериологами изменений, которые претерпе­ вает гонококк со стороны формы, по отношению к окраске по Граму, а также в смысле вирулентности является ценным вкладом в науку, но с практической стороны мы наталкиваемся на ряд не легко разрешимых трудностей, особенно при хронической гоноррее, где сплошь и рядом мы имеем вторичную инфекцию и засорение исследуемого материала разнообразнейшей флорой .

Нужно согласиться с тем, что поиски гонококка не являются исключительно делом микроскопа. „Клинический осмотр, опрос больного, повторное взятие выделений для исследования в различ­ ные часы—все это должно подкреплять микроскопические иссле­ дования, разъяснять его и решать вопрос в сомнительных слу­ чаях" (Janet). Если „атипичный гонококк" не является пока еще

•точно установленным понятием в микроскопической диагностике, то с другой стороны:—безусловно неправильна точка зрения отдель-, ных бактериологов (О. Ю. Бронштейн), a priori отказывающихся от признания „форм Аша“ (в виду спорности и трудности их рас­ познавания) „за истинных гонококков1. 1 Практически вопрос об атипичных формах гонококка разре­ шается так:,, Лаборант в анализе—пишет проф. Фронштейн—должен изложить подробное морфологическое описание микроорганизма, отношение его к окраске по Граму, отношение микроорганизмов к лейкоцитам, соотношение тех и других. Сопоставляя данные этого анализа с данными клинического обследования, с анамнезом больного, лечащий врач должен решить, с чем он имеет дело—-с гонококком, или с сапрофитом1. 1 Микроскопия отделяемого уретры в разных стадиях гонорреи .

Гонококк, попав на слизистую уретры, вызыуЖе через 24—36 час. начальные явления Острый гонор- вает о о й н ы я у р етр и т. у Дч „ раздражения. Ранний период развивающегося урет-р рита характеризуется скудным серозно-слизистым отделяемым из мочевого канала и появлением плавающих нитей в еще прозрачной^ моче. В окрашенном мазке обычно находят: 1) слизь; 2) много боль­ ших ромбических Эпителиальных клеток; 3 ) гонококки, свободно ле­ жащие в слизи и отчасти раЬположенные на эпителиальных клет­ ках и 4) единичные лейкоциты. Слизь составляет фон мазка, ту среду, в которой находятся все остальные элементы, она слабее воспринимает окраску, нежели микробы и ядра клеточных элементов .

При размазывании такой слизистой капли петлей по стеклу, клеточ­ ные элементы распределяются полосками соответственно тому, как распределяется слизистая масса. Гонококков, на которых мы глав

–  –  –

По поводу происхож­ дения эозинофилов в гною нет единства мнений. Одни исследователи, определяя t явный параллелизм между появлением эозинофилов в гною и в крови, считают их гематогенного прои­ схождения, другие же ис­ следователи отрицают па­ раллелизм между эозино­ филами гноя и крови и считают эозинофилию ме­ стного, т. е. гистиоренного происхождения. Процент эозинофиловв гною опре­ деляется сосчитыванием 300—500 гнойных клеток и колеблется между 0,5—

10. Эозинофилы в гною .

8,5%. В практике ограни­ чиваются поисками эозинофилов в мазке, не определяя процентного отношения .

Окраска эозинофилов производится следующим образом: фик­ сированные обычным порядком на пламени мазки красятся:

1) 2 минуты 1% спиртовым раствором эозина (Eosin wasser. gelb .

—1,0,—60°/о спирт—100,0);

2) краска сливается и быстро смывается водой;

3) насыщенный водный раствор метиленовой синьки х/2 минуты, после чего

4) смыть водой и просушить мазок .

Красят также по Гимза. Мазок фиксируют в метиловом спирте 5‘По высыхании наливают раствора краски Гимза (1—2 капле краски Гимза на 1 кб. снтм. дестиллированной воды). Красить не менее 2—3 часов, ибо слизь препятствует быстрому прокрашива­ нию форменных элементов, затем смыть водой и просушить .

Особенно резко эозинофилия бывает выражена между 3—4 и 4—5 неделями гоиорройного уретрита. В острых случаях гонорреи эозинофилия наблюдалась в 12 х/2 °/о, при хронической—28°/° и при осложненной гноррее в 42°/о (Финкельштейн). Чаще всего и особенно стойкая эозинофилия наблюдается в случаях осложнен­ ной гонорреи. Таким образом, стойкая эозинофилия указывает на наличие в организме воспалительного очага специфического характера .

Между тем, имеются наблюдения ряда авторов, указывающих на обратную пропорциональность между наличием гонококков и эозинофилией: чем больше эозинофилов в патологическом отделяемом, тем меньше встречается типичных гонококков. Это кажущееся про­ тиворечие разрешается гипотезой, высказанной Розпег’ом. Он, как это затем подтвердилось клиническими и серологическими наблю­ дениями 1), предполагает, что эозинофилия есть реакция организма не на гонококка, а на продукт его распада—эндотоксин. Отсюда, как совершенно справедливо указывает проф. Фрбнштейн, и двоя­ кое значение эозинофилии: при острой неосложненной гоноррее на­ растание эозинофилов может указывать на распад гонококков и, следовательно, является благоприятным прогностическим симптомом;

и, наоборот, при осложненной гоноррее эозинофилия в гною ука­ зывает на наличие активной инфекции в осумкованных очагах, т. е .

является симптомом хроничности и прогностически неблагоприятна .

Только в соответствии с клиническими данными можно установить для каждого отдельного случая диагностическое и. прогностическое значение эозинофилии .

Расположение гонококков внутри лейкоцитов Отношение гоиококков к лейко- является очень важным опознавательным признацнтам. ком при распознавании гонорреи. В острых слу­ чаях гонорреи внутрилейкоцитарное расположение гонококков на­ блюдается почти во всех случаях. При хронической гоноррее гоно­ кокков обычно мало и располагаются они большей частью в слизи, вне лейкоцитов. Нахождение в этих случаях хотя бы 1—2 пар по­ дозрительных диплококков, расположенных внутри лейкоцитов, де­ лает увереннее лабораторный диагнозРасположение гонококков внутри и вне лейкоцитов пытались до недавнего времени использовать в прогностическом смысле. По­ лагали, что гонококки, находящиеся внутри лейкоцитов, являются фагоцитированными микробами, и что внутриклеточное расположе­ ние есть признак благоприятного течения гонорреи .

Наоборот, боль­ шое количество внеклеточных гонококков указывает на ослабление фагоцитоза, отсюда и менее благоприятный прогноз. Подрез (1886) и Дробный (1898) указывали на то, что в тех случаях, когда на высоте развития Острого процесса большое количество гонококков находится вне лейкоцитов, гоноррея протекает тяжелее. Finger, Лянц и др. не могли подтвердить этого наблюдения. Последний доказал, что расположение гонококков внутри и вне лейкоцитов зависит от способа взятия отделяемого уретры. В свободно сте­ кающем гною гонококки обычно располагаются внутри лейкоцитов;

в выдавливаемом из канала секрет, у того же самого больного, на­ ходят большее количество внеклеточных гонококков. Была также попытка рассматривать появление большего количества внеклеточно расположенных гонококков у больного с обильным гнойным отделяемым, как признак предстоящего поражения задней уретры

х)Проф. Финкельштейн, наблюдая в случаях гонорреи с осложнениями па­ раллелизм между резкой и стойкой эозияофилией в секрете и положительной реак­ цией Bordet-Gengou крови, предлагает практическим врачам, особенно при реше­ нии вопроса о выздоровлении, базироваться не только на отсутствии типического или атипического гонококка, но также учитывать и Цитологию мазка resp. эозинофилию .

или же осложнения. Дополнительно проведенные д-ром Рутштейн (1925 год) исследования не оправдали и этих диагностических предположений. Таким образом, расположение гонококков в гною вряд ли может иметь прогностическое значение, особенно, если не известно, каким образом взят материал для исследования (Фронштейн)., Janet совершенно справедливо делит гонорройкые уретриты по отношению к микрофлоре на 3 фазы: 1) гонококки-единственные микроорганизмы, тритов .

находимые в мазке; 2) наряду с гонококками в мазках встречается разнообразнейшая бактериальная флора и

3) когда в мазках встречается разнообразнейшая бактериальная флора, а гонококков нет. При острой гоноррее гонококки обнару­ живаются постоянно без всякого труда. Чем гоноррея становится старше, тем труднее найти гонококков. При хронической гонОррее, где количество их незначительна, можно проделать многократ­ ные бактериоскопические исследования и не найти гонококков .

Вместе с тем стоит процессу обостриться, как в обильном гной­ ном отделяемом, у того же самого больного, вновь обнаруживаются гонококки. Коварность течения хронической гонорреи требует осторожности при решении вопроса: поддерживается ли хрониче­ ский уретрит у данного больного гонококками, или мы имеем слу­ чай так называемого постгонорройного уретрита, т. е. воспаления, зависящего от вторичной инфекции .

Исследования Konigstein'a показали, что бактериальная флора, встречающаяся при хронической гоноррее, при постгонорройнЬіх и негонорройных уретритах тождественна с микрофлорой нормаль­ ной уретры. В этой флоре, которую совершенно справедливо называют „flora innomiijata1 т.-е. не имеющей определенного наз­ ', вания, трудно разобраться. В одних случаях это будут кокки,resp .

диплококки, в других палочковые формы, в третьих те и другие вместе. Бактерии располагаются то внутри, то вне лейкоцитов, при чем отношение их к окраске по Граму самое различное .

По исследованиям Сидоренко диплококки встречаются при хронической гоноррее в 56% случаев, гуэи чем 14,5°А обесцвечи­ ваются по Граму. По данным Л. Г. Кана (Гос. Вен. Ннстит.) в случаях негонорройных детских вульво-вагинятов, находили дип­ лококковые формы в 38,8%, из них грамотрицательных в 11,8% случаев .

Среди этой разнообразной флоры трудно найти гонококка, даже в том случае, если он и есть. Во всяком случае, патологические вы­ деления каждого больного с хроническим уретритом должны быть изучены в трех направлениях, для чего необходимо приготовить не менее двух мазков. г) ]) Можно обойтись и одним мазком. Мы поступаем следующим образом окрашиваем мазок эозин-синькой и выясняем наличие эозинофилов, а затем, при обнаружении диплококковых форм, внушающих сомнение, не обесцвечивая (быстро

1. Флора мазка, среди которой могут встретиться диплококковые формы, располагающиеся в лейкоцитах, должна быть опре­ делена по отношению к окраске по Граму. Памятуя морфологи­ ческие особенности гонококка, отношение к окраске по Граму, часто встречающиеся внутрилейкоцитарное расположение и склон­ ность к образованию групп, распознавание гонококка хотя и трудно, но возможно .

2. Необходимо приблизительно определить соотношение лей­ коцитов и эпителиальных клеток (превалирование лейкоцитов ука­ зывает на активность воспалительных явлений). Имея в виду свойства гонококка вызывать активные воспалительные явления, сопровождающиеся значительным лейкоцитозом, нужно быть осо­ бенно осторожным с мазком, в котором много лейкоцитов и нет другой флоры (стерильный гной). С другой стороны большое ко­ личество гонококко-подобных микробов, при небольшом лейкоцитозе и внелейкоцитарном расположении их, указывает на сапрофитность микроба .

3. Мазок должен быть окрашен на эозинофилы- Обнаружение эозинофилов и значительный лейкоцитоз чрезвычайно подозри­ тельны на гоноррею .

И все же ненахождение гонококков в мазках, и отсутствие косвенных цитологических- данных, не исключают еще возможности существования где-либо скрытого гонорройного очага- Чтобы окон­ чательно убедиться в отсутствии гонококков, необходимо искус­ ственно обострить воспалительный процесс, т.-е. прибегнуть к про­ вокации. Усиливающиеся после провокации выделения опять же окрашиваются по Г раму и исследуются на эозинофилы .

Открытие N e is s e r ’oM (1879 г.) гонококка проНегонорройпые двинуло нас значительно вперед в смысле изучения уретрпты .

Urethritis поп венерических заболеваний, но, конечно, не исчерпываех всей главы поражений мочеиспускательного gonorrhoica .

канала .

Многочисленным рядом исследователей накоплен материал о воспалении мочеиспускательного канала, где виновником явля­ ется не гонококк. Самые разнообразные микроорганизмы и среди них чаще всего банальные гноеродные бактерии, живущие, как оказалось, на положении сапрофитов и в нормальной уретре, могут также вызывать воспаление слизистой мочеиспускательного канала .

Далее существуют так называемые абактериальные уретриты, где в отделяемом никогда не находят никаких бактерий или только незначительное их количество- Распознавание этих уретритов ста­ новится также важным в повседневной практике венеролога, по­ скольку эти, так называемые, негонорройвые уретриты могут передаваться половым путем .

обесцвечивается 3% соляно кислым спиртом), красим обычным порядком по Граму, Удалив предварительно иммерсионное масло ксилолом .

Негонококковые уретриты по клиническому течению могут весьма походить (по цикличности своего развития, по интенсив­ ности гнойного отделяемого из мочеиспускательного канала и т- д.) на гоноррею; они также могут давать осложнения, как эпидидимиты, везикулиты, простатиты и даже метастатические поражения суставов и сепсис. Перечислим важнейшие формы .

1- Urethritis non gonorrhoica chronica (Waelsch) s .

Асептический негоиорройный Urethrites amicrobienns, s. Urethrites aseptiques. Xaрактеризуется длинным инкубационным периодом уретрит .

(7 —14 дней), хроническим течением и скудной слизисто-гнойной секрецией. Моча обычно прозрачна, содержит только нити и лишь иногда опалесцирует в первых порциях. В мазке из отде­ ляемого нет никакой миклофлоры или очень незначительное коли­ чество полиморфных бактерий. Этиология неизвестна .

Предполагают фильтрирующийся вирус. Подтверждением этого мнения является обнаружение в секрете, в некоторых случаях негонорройного уретрита, так называемых „телец включения" (Einschlusskorperchen) 1) .

Одни относят эти включения к продуктам защитной реакции, благодаря которой окутывается на подобие плаща (отсюда chlamydozoa) внедрившийся в клетку вирус; другие видят в них самого возбудителя, относя его к protozoa .

„Тельца включения" находят при ряде контагиозных дермато­ зов, обусловливаемых предполагаемыми фильтрующимися вирусами:

при variola, varicella, herpes zoster, molluscum contagiosum, condyIomata acuminata и др. заболеваниях .

Lipschutz полагает, что он обнаружил „невидимого" возбуди­ теля при упомянутых кожных „болезнях с включениями" (Einschlusskrankheiien). Он описывает их как плохо красящиеся, мелкие и круглые (отсюда Strongyloplasma) зернышки, находимые в ядре и плстсплазме клеток .

Waelsch не нашел (ни в отделяемом, ни в соскобе со слизистой уретры), при описанной им форме негонорройного хронического уретрита, включений, которые соответствовали бы упомянутым выше Chlamydozoa—Strongyloplasma .

„ Короткая инкубация (2—5 дней) обычно разбактеоиальный вивается и протекает довольно остро. Выделения уретрит. из уретры то обильные, гнойные, то умеренные слизисто-гнойного характера. В первом случае моча бывает мутной, во второіі—прозрачная, содержит нити .

В отделяемом среди гнойных и эпителиальных клеток иногда находят чистую разводку какого-либо одного микроба; 4аще же разнообразную флору, среди которой удается заметить один какойПри окраске по Гимза в эпителиальных клетках из отделяемого, а также в соскобе со слизистой уретры были обнаружены, описанные впервые Prowazek и Halberstaedter при трахоме, круглой или овальной формы образования синего цвета с выкрапленными красными зернами .

либо вид микроба, превалирующий над другими. В этих случаях можно предположительно считать возбудителем негонорройного уретрита доминирующий микроб .

Велик список бакте­ рий, которых находили и считают возбудителями негонорройных уретритов:

стафилококки, дифтероиды, грамположительные и грамотрицательные дипло­ кокки, диплострептококки, кишечная палочка, пневмо­ кокки, энтерококки, стрептобациллы, грамотрица­ тельные палочки и, нако­ нец, грибки. Чаще же всего при бактериальных него­ нококковых уретритах на­ ходят банальные гноерод­ ные бактерии, живущие в порядке симбиоза в нор­

11. Пегонорройвый бактериальный мальной уретре мужчины уретрит. Гнойный мазок содержит и м очеполовы х органах в больш. к-ве мономорфную палоч­ женщины,— стафилококки, ковую флору .

диплококки грамположи­ тельные, —грамотрицательные и дифтероиды, которые приобретают патогенность возможно благодаря общему ослаблению организма или местным циркуляторным растройствам .

Отличить острый свежий гонорройный уретрит, Дифферента- остро rпротекающего с обильным истечением из альная дпагно- r s стика уретритов канала негонорройного уретрита, относительно легко, ибо трудно себе представить острую гоноррею без гонококков. Если при обильном гнойном отделяемом при повторных исследованиях в мазках не находят гонококков, то само собой разумеется это—не гоноррея .

Труднее установить диагностику протекающего вяло негонор­ ройного уретрита, клиническое течение которого мало чем отли­ чается от хронических гонорройных или постгонорройных уретритов .

Особенно затруднительна диагностика негонорройного уретрита у лиц, перенесших некогда гоноррею. При всех этих формах уретритов отделяемое не очень обильное, обычно слизисто-гнойного характера. Микроскопическая картина отделяемого при негонокок­ ковом уретрите может полностью совпадать с микроскопией мазков при хроническом и постгонококковом уретритах, при которых также находят разнообразнейшую бактериальную флору и не на­ ходят гонококков. Нет необходимости практическому врачу опреде­ лять этиологическое значение отдельного микроба в каждом случае бактериального негонококкового уретрита, но установить диагно­ стику негокорройного уретрита он должен. Каковы предпосылки для решения этого вопроса .

1. В анамнезе такого больного не должно быть гонорреи, или, во всяком случае, от момента прекращения каких бы то ни было клинических явлении после перенесенной некогда болезни до на­ чала настоящего заболевания, должен пройти значительный срок (3—4 года) .

2. У всех больных, в отношении которых возникает предполо­ жение о негонорройном характере уретрита, бактериоскопические и цитологические исследования выделений должны производиться также после провокаций .

3. В тех случаях, когда больной указывает на половое сношение, как на возможную причину возникшего уретрита, желательно иссле­ дование партнера (конфронтация) .

Необнаружение гонококков, а также и эозннофилов в отделяе­ мом из уретры, при нормальном состоянии секрета предстательной железы и семенных пузырьков, указывает на негонорройкый характер поражения. В случае же одновременного поражения и желез, бактериоскопическое и цитологическое исследования секрета уже не являются достаточными и для исключения гонорройного характера поражения необходимо исследование крови по Bordet-Gengou .

Само собой разумеется, что во всех случаях негонококкового уретрита должны быть исключены новообразования, сифилитические и туберкулезные поражения уретры. Нужно также помнить, что болезни обмена веществ (фосфатурия, оксалуряя, диабет,.подагра) могут дать толчек к развитию уретритов с вторичным присоедине­ нием разнообразной микрофлоры. Вследствие продолжительного отделения раздражающих солевых частиц и концентрированной мочи (фосфатов, оксалатов, мочекислых солей—мочевого песка у подагри­ ков и сахара у диабетиков) может возникнуть воспаление слизистой уретры, при котором в отделяемом находят лейкоциты, эпителиаль­ ные клетки и незначительное количество бактерий. При клиниче­ ских указаниях на болезни обмена необходимо прибегнуть к кли­ ническому анализу мочи. Следует упомянуть здесь также об урет­ ритах, возникающих после приема раздражающих веществ, как например Biertripper—немцев, а также после спаржи и др. пряных веществ .

Среди моментов, обусловливающих возникновение уретритов, интересно сообщение lanet, который считает, что нормальная моча у лиц, недавно перенесших гоноррею, может вызнать острый уретрит с обильным гнойным отделяемым, не содержащим микробов. Он объясняет это, с одной стороны, тем, что у этих лиц слизистая оболочка уретры не восстановилась полностью, чтобы противостоять раздражающему действию выводимой мочи, а с другой, потерей стенками, уретры эластичности, вследствие чего моча задерживается в уретре, вместо того, чтобы быть изгнанной до последней капли, как это бывает в норме. Нужно также иметь в виду симулирующие уретрит выделения из канала, которые ничего общего с поражением мочевого канала не имеют: уретро—, простато— и сперматоррею .

От неудовлетворенного полового возбуждения Уретроррея .

(особенно часто у абстинентов), сопровождающегося эрекцией, у мужчин появляется несколько капель бесцветных водя­ нисто-слизистых выделений, склеивающих иногда наружное отвер­ стие мочеиспускательного канала. Это есть секрет уретральных желез. Нередко образование таких капель наблюдается по утрам у больных после закончившейся гонорреи. При микроскопии обна­ руживается среди слизистого фона скудное количество больших ромбических клеток плоского эпителия и небольшое количество микробов. Лейкоциты отсутствуют. Под влиянием продолжительных и сильных половых излишеств уретроррея может принять затяжной характер (Urethritis congestiva— Finger): выделения приобретают молочно-белый цвет и при микроскопии обнаруживается увеличение количества эпителиальных клеток и между ними находят большое количество микроорганизмов (кокки и палочки). Эта форма уретрорреи обусловливается отчасти заносом бактерий в мочеиспуска­ тельный канал с головки члена .

При акте дефекации, а иногда в конце мочеис­ Нростаторрея в пускания у наружного отверстия мочеиспускатель­ сперматоррея .

ного канала появляется капля водянисто-молочного цвета. На основании микроскопического исследования этой капли устанавливают, есть ли это сок предстательной железы или секрет семенных пузырьков. О первом мы будем говорить в главе о про­ статитах. При сперматоррее имеется обильное количество сперма­ тозоидов. Одновременно оба эти явления могут наблюдаться у неврастеников вследствие понижения общего тонуса и в частности тонуса мочеполовой мускулатуры, а также у гонорройных больных вследствие во­ спалительного состояния этих органов и недостаточного замыкания выводных протоков. В этих случаях при микро­ скопическом исследовании находят эле­ менты секрета обоих органов, т. е .

лицитиновые зерна и сперматозоиды .

Уже при переднем Простатиты .

гонорройном уретрите наблюдаются случаи вовлечения в про­ 12. Простато—Е сперматоррея цесс простаты. При заболевании же заднего отрезка уретры простата поражается почти всегда. Произ­ водить исследование сока простаты необходимо во всех случаях пере­ несенного переднего уретрита и сугубо важно при поражении задней уретры. Само собой разумеемся, что исследовать сок простаты можно лишь после минования острых явлений со стороны задней уретры .

Острый паренхиматозный простатит, встречающийся не часто, в микроскопической диагностике не нуждается. Клиническая кар­ тина столь резко выражена, что уже на основании осмотра больного можно поставить диагноз и нет надобности, да и не показано, микроскопическое исследование, связанное с массажем простатыБолее частыми являются катарральные и фолликулярные формы простатита. Эти формы простатита клинически установить не всегда представляется возможным и только микроскопия секрета позво­ ляет выявить поражения простаты .

Взятие сока Получение сока предстательной железы требует тщательности и некоторых технических навыков .

Больному предлагаемся явиться с полным пузырем. Если у больного с уретритом вторая порция мочи прозрачна и свободна от какихлибо выделений и примесей, то ему Предлагают оставить немного мочи.в пузыре и приступают к массажу простаты. Если же вторая порция опалесцирует или же содержит мелкие нити, то больному предлагают выпустить всю мочу и промывают—-2% борным раствором обе уретры. Убедившись в том, чго промывная вода, выпускаемая больными, прозрачна и не содержит никаких примесей, ему предлагают оставить немного жидкости в пузыре и приступают к массажу. Массаж предстательной железы производят, согласно общим правилам, так: больной принимает коленно-локтевое поло­ жение (а la vache) или же стояче-наклонное, т. е. больной накло­ няется туловищем, упираясь руками на какой-либо твердый предмет (невысокую табуретку) для устойчивости. Затем врач вводит ука­ зательный палец, защищенный хорошо смазанным вазелином рези­ новым напальчником, в rectum. Ощупав железу и определив по возможности ее границы и консистенцию, производят массаж каждой доли раздельно от периферии к центру и под конец производят несколько массирующих движений по средней части (выемка), что способствует выведению скопившегося секрета в уретру. После массажа секрет простаты в большинстве случаев появляется у на­ ружного отверстия уретры (которое лучше предложить больному зажи­ мать указательным и большим пальцами левой руки), в виде свободно стекающей капли. Каплю секрета (не касаясь головки члена, кото­ рую обмывают до начала исследования сулемой 1 : 1000) ловят на чистое предметное стекло и затем покрыв покровным стеклом тотчас исследуют под микроскопом. Если секрет не стекает, то пытаются получить его легким массированием мочевого канала начиная с корня мошонки, прогоняя соответственными движениями секрет к наружному отверстию уретры. Если секрет и в этом случае не показывается у наружного отверстия, то больному пред­ лагают выпустить оставшуюся мочу или воду из пузыря, в который обычно в таких случаях затекает секрет предстательной железы .

Некоторые данные о состоянии секрета предстательной железы дают осмотр выпущенной после массажа мочи. При нормальной простате моча представляется разномерно опалесцирующей водянисто-молочного цвета; от прибавления концентрированной уксусной кислоты она значительно просветляется. При патологическом сек­ рете в помутневшей моче суспендируют маленькие крючковатые нити и хлопья, происходящие из выводных протоков предстатель­ ной железы .

Микроскопическое исследование сока простаты производится при среднем увеличении (500 раз. об. 5—6, окуляр 3—4 Leitz) в неокрашенном виде. При микроскопировании пользуются вогнутым зеркалом и диафрагмируют, как это обычно делают при исследова­ нии осадка мочи. Для того, чтобы исследовать сок предстательной железы, полученный в моче или в промывной жидкости, прибегают к центрифугированию. Каплю полученного осадка пипеткой перено­ сят на предметное стекло и накрывают покровным стехлом .

Нормальный сок предстательной железы соетоит Микроскопиче­ сплошь из бледно-желтых зернышек, умеренно пре­ ская картава нормального ломляющих свет, величиной от мельчайших точек до У2 эритроцита, так называемых липондных зе­ сока .

рен. Считают, что липоидные зерна имеют лецити­ новую природу, отсюда и второе, довольно распространенное на­ звание их—лецитиновые зерна. Нет единства мнений относительно происхождения этих зерен. Одни считают, что липоидные зерна образуются.при распаде, некробиозе железистых клеток предста­ тельной железы, другие же, наоборот, считают, что липоидные зер­ на—продукт жизнедеятельности железистого эпителия простаты .

Затем в нормальном секрете встречаются единичные эпителиальные цилиндрические клетки и крупные овальной формы, с концентри­ ческой по периферии слоистостью, образования, так называемые ами­ лоидные тельца (corpora amylacea) .

Слоистые простатические тельца встречаются как у лиц со здоровой простатой, так и при патологической простате. іНнслб их колеблется от единичных телец в препарате до одкого—двух% дом поле зрения. Вопрос о механизме происхождения^, амилоидных (слоистых) телец остается до сих пор еще нрвыясн ным. Наиболее часто амилоидные тельца встречаются после ЗС~ возраста и особенно у стариков, что дало повод думать, что слоистые тельца обра­ зуются вследствие сгущения лецитиновых зерен .

Все эти элементы погружены в бога­ тую гомогенную клейкую массу. ЛёйкоЦитов в нормальном секрете простаты нет, или же их не больше 1—3 в поле зрения .

Нормальный сок предстательной железы слабо-щелочной, реже амфотерной реак­ ции. При высыхании секрета предста­ тельной железы образуются бесцветніые 13. Нормальный сох простаты .

или слегка желтые иглистые кристаллы IBottcher’a. Микроскопическая картина нормаль­ ного сока простаты при рассмотрении свежей неокрашенной капли представляется нижесле­ дующей:

1. Лецитиновые зерна сплошь покрывают все поле зрения .

2. Лейкоциты 1—3 в поле зрения .

3. Эпителиальные клетки единичны в пре­ парате .

14. Слоистое ареста- и „ Появление лейкоцитов, котичевкоа тельдв. натологи-аскай ТОрЫ в нормальном соке предХ г стательной железы почти нет, указывает на воспаление железы. По количеству лейкоцитов можно судить об интенсивности процесса—чем их больше, тем про­ цесс интенсивнее. При поражении предстательной железы в каждом поле зрения обнаруживается много гнойных клеток, располагаю­ щихся нередко кучками. Состояние предстательной железы следует оценивать не только по лейкоцитозу, но и по количеству липоидных зерен. Убыль лецитиновых зерец при патологических процес­ сах нужно рассматривать как следствие нарушения жизнедеятель­ ности предстательной железы, обусловливаемое или диффузностью процесса, как это имеет место при остром паренхиматозном пора­ жении предстательной железы, или же длительностью воспалитель­ ного процесса, как это имеет место при хронических формах про­ статита. Чем меньше лецитиновых зерен, тем резче нарушена жизне­ деятельность железы. Затем в патологическом секрете железы по­ является значительное количество эпителиальных клеток и изредка встречаются эритроциты .

Ниже приводим приблизительную микроскопическую картину сока (по данным Ливерца и Селицкого) предстательной железы при разных формах простатита .

Паренхиматозная форма простатита:

1. Лецитиновые зерна единичны .

2. Лейкоциты почти сплошь покры вают все поле зрения .

3. Эпителиа/іькые клетки 2—3 в поле зрения .

Свежая катарральная форма проста­ тита:

1. Лецитиновые зерна в огромном количестве .

2. Лейкоцитов от 50 до 100 в поле 15. Патологический сок зрения. простаты. Много гной­

3. Эпителиальных клеток 2—3 в поле ных клеток и скудное к-во Анпоидных верен .

зрения .

Хронический простатит гонорройный, постгонорройный и негонорройный:

1. Лецитиновых зерен незначительное количество .

2. Лейкоцитов 80—100 в поле зрения .

3. Эпителиальные клетки 2—3 в поле зрения .

Свежая форма катаррального простатита отличается от хро­ нического простатита лишь количеством лецитиновых зерен. При свежем катарральном простатите лецитиновых зерен еще много .

При хроническом же простатите их становится значительно меньше, хотя в обоих случаях количесво лейкоцитов может быть одинаково .

По мере улучшения и оздоровления простаты количество лейкоци­ тов начинает убывать и постепенно нарастает количество липоидных зерен .

Не всегда удается довести сок предстательной железы до нормы. Несмотря на длительное и рациональное лечение, лейкоци­ ты могут стойко держаться, не увеличиваясь и не уменьшаясь в течение ряда месяцев. Если эта стойкая цифра (лейкоцитарная константа) не очень высока (до 20 в поле зрения), причем в каждом поле зрения мы обнаруживаем много лецитиновых зерен и если после повторных провокаций количество лейкоцитов быстро воз­ вращается к исходной цифре, то такую простату можно считать свободной от гонококковой инфекции. При повышенном же после провокации лейкоцитозе необходимо продолжить наблюдение. По поводу бактериоскопического исследования сока предстательной железы авторы единодушно отмечают трудность нахождения гоно­ кокков, увеличивающуюся по мере того, как процесс становится хроническим. В свежих случаях простатита, при одновременном по­ ражении уретры, нахождение гонококка довольно часто. В хрони­ ческих случаях простатита гонококков находят также редко, как и при хроническов гоноррее (в 5—10% случаев) .

При хронических простатитах совершенно так же, как и при хронических уретритах, в соке находят разнообразнейную кокко­ вую и палочковую флору. Прн бактериоскопическом исследовании сока предстательной железы необходима элективная окраска по Граму. Готовят тонкий мазок, размазывая покровным стеклышком каплю свежего простатического сока по предметному стеклу, как это делается при изготовлении мазка крови. Затем мазок после высыхания на воздухе фиксируется в смеси равных частей эфира со спиртом или в метиловом алкоголе 3—5 минут. После высыха­ ния мазка красят для изучения флоры по Граму. Для определения клеточного состава по Гимза. При окраске по Гимза (10,0 дестиллированной воды-|-20 капель краски-{-2 капли 2 % уксусной кислоты,—последняя прибавляется для просветления фона) красят не менее 2-х часов .

Отдельным формам лейкоцитов, встречающимся в соке пред­ стательной железы, в последнее время пытаются придать диагно­ стическое и прогностическое значение. По поводу форм лейкоцитов в нормальном соке предстательной железы нет единства мнений у исследователей .

Лейкоцитарная формула нормального сока предстательной железы:

По Ливерц и Селицкому:

По Марьясину и Печерскому:

О Нейтрофилов юных

палочковых.... 2 % О 10,2 % сегментированных. 81% 87,5% Лифмоцитов

4% Переходные.... 1,7% Моноцитов

Эозинофилов

Если основной формой лейкоцитов в соке нормальной простаты по Марьясину и Печерскому являются сегментированные нейтро­ филы (81%). то по данным Ливерц и Селицкого нормальный сок железы представлен лимфоцитами (87%). Столь резкое расхождение возможно обусловливается плохой при окраске дифференцировкой лейкоцитов, в нормальном соке простаты .

При острых воспалительных процессах простаты гнойные клет­ ки состоят из сегментированных лейкоцитов. Чем острее и активнее воспалительный процесс, тем чаще и больше встречаются сегмен­ тированные формы лейкоцитов и среди нейтрофилов отмечается сдвиг в сторону более молодых форм (увеличиваются палочковые и появляются юные формы) .

При хронических гонорройных и постгонорройных простатитах с известной закономерностью нарастает количество лимфоцитов, оттесняя собой сегментированные формы и среди нейтрофилов убывает количество палочковидных форм, увеличение которых на­ блюдалось в остром периоде. По мнению большинства исследова­ телей, при хронических простатитах имеется налицо равное коли­ чество сегментированных лейкоцитов и лимфоцитов, а иногда лим­ фоциты превалируют над другими формами .

Что касается эозинофилов, о которых мы уже говорили в дру­ гом месте, то считают, что между количеством эозинофилов и сте­ пенью реакции организма (общей и очаговой) существует известный параллелизм. При незначительном количестве эозинофилов субъек­ тивные жалобы больного и воспалительные явления со стороны простаты незначительны; и, наоборот, при высокой эозинофилии значительно выражены воспалительные явления и наблюдаются учащенные позывы к мочеиспусканию (Ливерц и Селицкий). При острых паренхиматозных простатитах эозинофилия в секрете значи­ тельна—7—8%, при хроническом гонорройном простатите—2—37г0/о .

Lewin и Bohm считают, что поражение семенных Везикулиты пузырьков встречается приблизительно в Vs случаев гонорреи задней уретры; по данным Бушке и Лангер—в 41,5 %, а по статистике Градволь семенные пузырьки по­ ражаются в 80% всех.случаев хронической гонорреи. Микроскопия секрета семенных пузырьков имеет большое значение особенно по­ тому, что семенные пузырьки являются очагом, где долго может держаться гонококк, давая отсюда метастазы. Техника получения секрета семенных пузырьков аналогична "взятию сока простаты .

Для получения секрета’ в чистом виде рекомендуется предва­ рительно выжать сок простаты. После отмывания пузыря 2% ра­ створом борной оставляют в пузыре небольшое количество этого раствора и затем приступают к выжиманию секрета семенных пу­ зырьков. Больной принимает коленно-локтевое положение (а la vache), указательный палец вводится в rectum до верхнего края простаты и затем сбоку, и немного выше основания простаты к средней линии производят массирующие движения. Массаж производят концевой фалангой пальца, стремясь не задеть простаты. Каждую сторону массируют отдельно. Массаж производится энергичными движения­ ми. Реже секрет появляется у наружного отверстия мочевого канала, чаще же всего он затекает в пузырь. Секрет семенных пузырьков, выжатый в промывную жидкость, имеет вцд беловато­ мутной жидкости, содержащей иногда довольно много желатино­ образных, прозрачных, гомогенных комочков, быстро оседающих на дно. Эти комочки напоминают собою саговые зерна и не содер­ жат в норме помимо сперматозоидов никаких других элементов .

Для микроскопического исследования центрифугируют промыв­ ную жидкость, содержащую секрет семенных пузырьков, и иссле­ дуют каплю полученного осадка в неокрашенном виде. Можно для исследования пользоваться упомянутыми выше гомогенными комоч­ ками, для чегб последние вылавливают петлей и раздавливают между предметным и покрывным стеклами.

В нормальном секрете находят:

1) обильное количество сперрлатозоидов, состоящих из груше­ видной формы головки и тонкого длинного хвостика;

2) нередко попадаются восковидные шары, представляющие собой гиалинизировавшийся секрет семенных пузырьков—Труссо— Лаллеменовские тельца;

3) цилиндроподобные образования—семенные цилиндры (Hodenzylinder из vas defferens яичка), похожие на гиалиновые цилиндры и

4) семенные кристаллы идентичные с кристаллами простатыБетгера .

Для просветления препарата, в котором, из-за коагулирован­ ного секрета семенных пузырьков, иногда плохо видны составные части, следует, как это рекомендовали Сегаль и Грииблат, приба­ вить каплю 3—5% уксусной кислоты или соды .

В нормальном секрете семенных пузырьков содержатся исклю­ чительно сперматозоиды .

Существеннейшим признаком поражения семенных пузырьков являются гнойныек клетки, находимые в секрете последних. При везикулитах секрет семенных пузырьков может содержать помимо лейкоцитов,—большое количество которых придает сперме желто­ ватую окраску (pyospermia),—эритроциты,—скопление последних придает сперме темно-красный цвет (haemospermia)—и, наконец, эпителиальные клетки. Для изучения бактериальной флоры изго­ товляются мазки. Секрет семенных пузырьков размазывается на предметном стекл» тонким слоем и сушится на воздухе .

Высушенный мазок погру­ жают на 3 минуты в смесь эфира со спиртом, снова высуигавадот и приступают к окраске синькой или по Гра­ му. При окраске интенсивно окрашивается головка спер­ матозоида со стороны при­ крепления хвоста, хвост же обычно не окрашивается. Из микробов редко встречаются одни гонококки, чаще вместе со стафилококками или энте­ рококками; встречаются так­ же кишечная палочка, стреп­ тококк .

16. Нормальный секрет семенных При хронической гонорпузырьков. Исключительно спер­ рее предметом исследования матозоиды .

является также сперма .

В состав семени входит секрет семенных пузырьков, простаты и желез уретры. Сперму больной приносит в кондоме или же до­ бывается путем мастурбации в лаборатории. Исследуется сперма в неокрашеном виде .

Исследование семени (эйякулята) преследует три задачи:

1. Установление наличия сперматозоидов .

2. Определение их подвижности—жизнеспособности .

3. Обнаружение патологических ингредиентов—(гнойных клеток и эритроцитов) .

В связи с заболеванием семенных пузырьков может наблю­ даться некроспермия (сператозоиды теряют подвижность), иногда азооспермия (отсутствие сперматозоидов) .

Некроспермию объясня­ ют воспалительным процессом семенных пузырьков, а азооспермию —облитерацией выводных протоков, при чем, при односторонней облитерации наблюдаемся олигоспермия (уменьшение количества сперматозоидов), при двусторонней - азооспермия. При обнаружении в эйякуляте гнойных клеток для определения очага поражения необходимо тщательно исследовать секрет семенных пузырьков, сок простаты и выяснить состояние уретры. Иногда у совершенно здоровых людей в осадке мочи обнаруживаются сперматозоиды —сперматурия. Это наблюдается на следующий день после поллюций или сношения. Если, при наличии воспалительных явлений со стороны уретры, в мазках из отделяемого встречаются сперматозоиды, то это должно вызывать подозрение относительно поражения семен­ ных пузырьков .

В норме секрет куперовых желез представляет Кужэрнт. собой прозрачную слизистую массу, напоминающую собой глицерин, в которой встречаются единичные лейкоциты и эпителиальные клетки. В норме куперовы железы не прощупываются .

В случае поражения куперовых желез при микроскопии обнару живается: увеличение числа лейкоцитов, достигающее иногда боль­ шого количества, появляется много эпителиальных клеток и отно­ сительно нечасто встречаются гонококки,расположенные внеклеточно небольшими группами. При острой гоноррее поражение куперовых желез наблюдается на 3—4 неделе от начала болезни. В хрониче­ ских случаях гонорреи поражение куперовых желез встречается в 12—18 %. Некоторые авторы считают, что купериты встречаются так же часто, как и простатиты .

Техника*получения секрета куперовой железы такова:

1) больному предлагают выпустить мочу;

2) вводят в мочевой пузырь 2 % раствор борной воды;

3) больной принимает коленно-локтевое положение;

4) производят массаж железы, для чего вводят указательный палец правой руки в rectum и затем, недоходя г—1 сантим, до клюва простаты, сгибают его под углом, сближая с большим паль­ цем той же руки, давящим снаружи со стороны промежности. При поражении куперовых желез, между большим и указательным паль­ цами, несколько сбоку от средней линии промежности (не ближе 3 сантим, от anus’a), иногда прощупывают опухоль с вишневую кос­ точку и больше, которую массируют для получения секрета;

5) после массажа больного просят помочиться. В первой порции находят секрет железы. Иногда после массажа в промыв­ ной жидкости появляются стекловидные крошкообразные хлопья .

Если путем массажа не удается получить секрет железы, то прибегают к методу, предложенному Peruiz. Впрыскивают в уретру 20 к. с. раствора пилокарпина 0,025—0,05 на 100 и оставляют этот раствор на 15 минут- Через 2 часа появляются выделения из уретральных желез, которые длятся около 12 часов. Пользоваться этим методом для получения секрета куперовых желез можно при отсутствии поражения литтреевских желез .

Гонорройные циститы встречаются чрезвычайно Цист нт. редКо. Чаще встречается раздражение шейки пузыря при одновременном остром гонорройном поражении уретры (cystitis colli), ибо плоский эпителий самого пузыря мешает внедрению го­ нококков и тем самым возникновению гонорройных циститов. Жане считает, что циститов, вызванных гонококком, нет. Циститы, наблю­ дающиеся у гонорройных больных, по его мнению, вызваны исклю­ чительно вторичной инфекцией .

Важнейшим признаком воспаления мочевого пузыря является мутная гнойная моча. В осадке мочи мы находим: многоядерные лейкоциты, эпителиальные клетки, эритроциты, а также выз вавших инфекцию микробов—стафило и стрептококков, кишечную палочку, очень редко гонококков, а чаще всего смешанную флору. Белка в моче при циститах почти не встречается или только следы его. Во всяком случае количество белка соответ­ ствует количеству лейкоцитов. Реакция мочи обычно кислая. Опре­ делить количество лейкоцитов можно приблизительно по степени^ мутности свежевыпущенной мочи. Для этого наливают мочу в стакан с гладким тонким дном, и ставят на белую бумагу с черными величиною в один сантиметр печатными буквами. Если буквы нельзя прочесть уже при 0,5 см. высоты столба мочи, то такая моча содержит приблизительно 50—100 тысяч лейкоцитов в 1 кб. мм.; при 2 см. высоты—20—30 тысяч лейкоцитов и при 5 см .

столба мочи—в одном куб. мм. мочи содержится около 5 тысяч лейкоцитов (Posner) .

В фильтрованной *моче, содержащей от 5 до 10.000 лейкоцитов в 1 кб. мм. у лиц со здоровыми почками, обычными способами белка обнаружить не удается. При наличии 100.000 лейкоцитов в 1 к. мм. моча, при чистой пиурии, содержит не более 1 °/оо белка (ложная альбуминурия—Posner) .

Определение в моче белка производится одним из следующих способов. .

Проба с уксусной кислотой: наливают в пробирку (х/3 ее вме­ стимости) прозрачной отфильтрованной мочи и затем нагревают верхнюю часть до кипения. После этого прибавляют 2—3 капли 10% уксусной кислоты и взбалтывают. Появление мути указывает на присутствие белка. Чувствительность этой реакции достигает 0,03 °/оо альбумина.

Нужно иметь ввиду, что при этой пробе помут­ нение мочи может иметь место у больных, применяющих в качестве наружного и особенно внутреннего средства смолистые вещества:

копайский бальзам, санталовое масло, Кубебу, скипидар, стиракс или керосин. Они распознаются тем, что при прибавлен|ии к вски­ пяченной моче алкоголя (значительных количеств) они растворяются" .

Следует также иметь в виду, что моча, содержащая сперму, тоже мутнеет от прибавления уксусной кислоты .

Проба с азотной кислотой: к профильтрованной прозрачной моче после кипячения прибавляют по стенке пробирки несколько капель концентрированной азотной кислоты; если моча мутнеет, и мутность не исчезает после охлаждения, значит в ней содержится белок .

О количестве белка можно^ отчасти судить по количеству осадка, образующегося через 1—3 часа, после отстаивания в про­ бирке мочи, исследованной указанными выше способами на белокЛегкое помутнение мочи соответствует 0,1°. оо белка, наполнение осадком купола дна пробирки—0,5 % о белка, осадок, равный іо столба—1 °/оо белка, осадок, занимающий 1/8, х столба мочи 4, /г будет приблизительно соответствовать 2,5 9 /оо 5 °/оо и 10 °/оо белка (Д. М. Российский). При незначительном осадке и пиурическом характере первоначально полученной от больного мочи можно I считать, что перед нами ложная альбуминурия. При повышенном количестве осадка (больше 1 °/оо белка) и не очень мутной перво­ начальной моче, вероятнее всего, истинная—почечная альбуминурия .

В осадке такой мочи обычно обнаруживаются почечные элементы (гиалиновые и зернистые цилиндры, и клетки почечного эпителия), т. е. перед нами поражение почек .

При остром заднем гонорройном уретрите диагноз цистита нужно ставить с осторожностью, ибо клинические симптомы, а равно и микроскопические данные дают мало оснований для точ­ ного установления локализации процесса. При цистите, как и при заднем уретрите, обе порции мочи мутны, но при уретрите нередко можно заметить, что вторая порция (пузырная моча) менее мутна, чем первая. Этого никогда не бывает при циститах, при которых моча, вследствие воспалительного процесса в самом пузыре, обычно бывает равномерно мутной в обоих стаканах, а иногда вторая порция мочи бывает еще более мутной, чем первая. При заднем уретрите в мазках, приготовленных из центрифугата 2-й порции мочи находят большое количество гнойных клеток, содержащих много гонококков, при поражениях же пузыря в осадке второй порции мочи, наряду с гнойными клетками, находят значительную примесь клеток эпителия пузыря, разнообразную флору и очень редко и с большим трудом гонококки .

Еще труднее отличительное распознавание поПиелит. ражения пузыря и почечных лоханок. При пиэлитах мы встречаемся с тем же симптомом пиурией, как и при циститах .

Моча также может не содержать белка .

Осмотром и микроскопическим исследованием мочи установить локализацию процесса не всегда возможно. В этих случаях прибе­ гают к отмыванию пузыря через катетер. Судя по быстроте просветления промывной жидкости, можно точнее сказать, где локализируется процесс; при поражении лоханок жидкость быстро становится прозрачной, при циститах же стенки пузыря отмывают­ ся не так быстро и промывная жидкость дольше не освобождается от примесей. ЕЬли очень скоро (примерно через 1 час) промываная жидкость становится вновь равномерно мутной, то это гово­ рит за поражение вышележащих мочевых путей, resp. лоханок .

Правильнее же всего обратиться, если нет противопоказаний, к цистоскопии, благодаря которой мы имеем возможность точно установить состояние пузыря .

Никогда не следует забывать у больных, длиТуберкулез моче- тельно страдающих поражением мочеполового тракта, п о л о в ы х путей. -1Г « ч J особенно у не болевших гонорреей, с мутной мочен, исследовать осадок на палочки Коха. Туберкулезное поражение мочеполовой системы встречается не так уж редко, а нераспознан­ ный- во время туберкулез может привести к непоправимым послед­ ствиям. При туберкулезных поражениях мочеполовой системы в начале обычно моча опалесцирует, затем становится более мутной приобретая, подчас, кровянисто-гнойный характер нередко содер­ жит белок, при чем белка иногда много больше, чем то соответ­ ствует количеству гнойных клеток (почки). В осадке находят большое количество гнойных клеток, эритроциты, при поражении почек— почечные элементы, а также туберкулезные палочки .

Для исследования,на палочки Коха из осадка мочи приготов­ ляют мазок; после высушивания на воздухе (рекомендуется сушить дольше—3—4 часа) мазок фиксируется в смеси равных частей эфира со спиртом и затем окрашивают: 1) по способу Циль-Нильсена:

1. Через полоску фильтровальной бумаги положенную на мазок, наливают фуксин Циля и препарат подогревают до появления паров .

2. Остудив на воздухе, препарат промывают водой .

3. Обесцвечивают 25% серной или 3% соляной кислотой 3—5 секунд .

4. Хорошо промывают водой .

5. 60% спиртом промыть .

6. Ополаскивание водой .

7. Окраска !|минуты разведенным раствором метиленовой синьки .

8. Промывание водой .

9. Высушивание .

10. Иммерсия .

Или же 2) по способу Weichselbaum’a:

1. Фуксин Циля при нагревании до появления паров .

2. Промывка водой .

3. Высушивание .

4. Окраска в течение 5 минут насыщенным спиртным раство­ ром метиленовой синьки .

5. Промывка и высушивание .

При этой окраске на сине-голубом фоне мазка туберкулезные палочки окрашены в красный цвет .

Туберкулезная палочка очень тонкая, длиною в половину эритроцита, слегка изогнута, и часто окрашивается неравномерно:

чередуются участки, окрасившиеся очень интенсивно в красный цвет с участками совсем бесцветными, чт;о обусловливает довольно характерную для этой палочки зернистость. Характерными для палочки Коха являются: 1) ее трудная окрашиваемость (необходимо подогревание при окраске фуксином Циля); 2) зернистость; 3) кислото-и спиртоустойчивость .

При исследовании осадка мочи следует отличать туберуклезные палочки от сапрофитной палочки смегмы, которая почти всегда находят в смазке крайней плоти (Smegma ргаер.) .

- ) В кровянисто-гнойной моче кровь устанавливается прибавлением едкой щелочи (КОН). К моче прибавляют едкого натра до резко щелочной реакции и затем нагревают пробирку до кипячения. После некоторого стояния осаждаются соли фосфатов. При содержании крови, выпадающий осадок окрашивается, от соединения с гемоглобином, в красный цвет .

* Морфологически она очень похожа на палочку Коха. Палочка смегмы тонкая, довольно длинная, слегда изотнута. Концы палочки нередко сужены, как бы заострены. Кислотоустойчива. Красится неравномерно—сегментами, что еще более дела'ет ее похожей на туберкулезную палочку. В отличие от последней она легко окра­ шивается (даже разведенным фуксином на холоду) и менее кисло­ тоустойчива, чем палочка Коха. Палочка смегмы удерживает окраску фуксином Циля лишь при обесцвечивании 6°/о серной кислотой и обесцвечивается полностью при воздействии 20°/о серной кислоты и 3°/о соляно-кислого спирта (А. Weber) .

Далее, палочки смегмы в отличие от туберкулезных бацилл не обладают спиртоустойчивостью и поэтому при окраске по ZiehlNielsen, а также по Weichselbaum палочки смегмы никогда не окра­ шиваются в красный цвет, т. е. не удерживают фуксина .

Обнаружение единичных бацилл в прозрачной без гнойного осадка моче, вообще, не может иметь диагностического значения .

При гнойной же моче палочки смегмы большей частью располагаются вне лейкоцитов или на эпителиальных клетках, тогда как ту­ беркулезные палочки нередко находятся внутри лейкоцитов. Во избежание примесей бацилл смегмы мочу следует брать катетером .

О дифференциально-диагностической окраске, позволяющей отли­ чить туберкулезную палочку от кислотоустойчивой палочки лепры см. в главе о проказе. ' Остановимся еще на двух страданиях, симулирующих воспа­ лительные поражения мочевых путей .

Баитеонаия ПРИ этом своеобразном страданий единственр ным симптомом является равномерная мутность всех порций мочи. Муть от прибавления уксусной, соляной кислот, а также от подогревания не проясняется. Реакция мочи обычно кислая. В отличие от циститов при бактериурии в осадке обнаружи­ ваются исключительно микробы (либо кокки, либо палочки и реже смешанная флора); элементов, указывающих на воспаление пузыря (гнойных и эпителиальных клеток) нет .

Нередко при хронической гоноррее у больного, Фосфатурия .

совершенно неожиданно, обе порции мочи стано­ вятся диффузно мутными. При стоянии этой молочно-белого цвета со слегка' зеленоватым оттенком мочи быстро оседает хлопьевид­ ный осадок, который при микроскопировании оказывается состоя­ щим из аморфной мелко-зернистой массы—фосфорно-кислой изве­ сти и углекислой извести. Реакция мочи обычно слабо-кислая, иногда нейтральная, реже щелочная. Характер помутнения легко выясняется прибавлением к моче нескольких капель уксусной ки­ слоты. При этом наблюдается быстрое просветление мочи без образования пузырьков—чистая фосфатурия. Образование же пувырьков (моча пенится) является указанием на то, что в этой моче содержится много углекислой извести (карбонаты), образующей при прибавлении уксусной кислоты углекислоту .

Фосфатурия—симптом не постоянный и нередко сам больной наблюдает, что утренняя моча прозрачна, а при мочеиспускании после первой же еды становится мутной .

У больного с хроническим уретритом, страдающего одновре­ менно фосфатурией, в просветленной после прибавления уксусной кислоты моче обнаруживают нити, хлопья или остается небольшое помутнение .

Следует отличать фосфатурию от хронического цистита, про­ текающего с щелочно-аммиачным брожением в пузыре. Реакция мочи в этих случаях цистита бывает щелочной. Образующийся большой порошкообразный осадок в отличие от фосфатурии раство­ ряется медленно. При микроскопии осадка обнаруживаются большое количество кристаллов триппельфосфата напоминающих собой „гро­ бовые крышки'*, мочекислый аммоний (имеют форму шаров, снабже­ нных шиповидными отростками), а также кокки (Micrococcus ureae) и палочки (bac. ureae), расщепляющие мочевину .

ГОНОРРЕЯ У ЖЕНЩИН .

У женщин наиболее частыми входными воротами гонококковой инфекции является уретра и шейка матки. При острой гоноррее у женщин, по данным Моек. Г ос. Венер. Института, уретра пора­ жается в 89 %, шейка матки в 82 %, бартолиниевы железы в 26°/° .

Чаще всего (70°/°) наблюдается одновременно заболевание моче­ испускательного канала и шейки матки. Заболевание одной лишь уретры встречается редко (19%) и еще реже наблюдается забо­ левание одной лишь шейки матки (8°/°) (М. Г. Кушнир) .

Легче и наиболее постоянно гонококки обнаруживаются в от­ деляемом уретры. В острых случаях уретрита у женщин гонокок­ ков находят в первом мазке в 90°/° и лишь в 10°/о приходится прибегать к повторному взятию материала. Что же касается цер­ викального канала, то нахождение гонококков в первом мазке при острой форме открытой гонорреи встречается только в 43% случаев, а в отделяемом вагины всего лишь в 6°/° всех случаев гонорреи (М. Г. Кушнир). Таким образом, у женщин даже в заве­ домых случаях гонорреи нередко приходится брать материал для исследования по несколько раз, прежде чем обнаружится гонококк .

В хронических случаях повторные исследования являются уже правилом .

На здоровой ткани влагалища произрастает актернальная часто в виде чистой культуры влагалищная баполовых органов Ц и л—Doderlein а. Ье характеризуют как толстую, ла и степени чистоты крупную палочку с обрубленными концами, имею' щую наклонность располагаться попарно или влагалищного в цепочку. Грамположительна .

секрета .

Исследования ряда авторов показали, что есть не одна, а целая группа вагинальных палочек. Они имеют между собой много общих признаков и между ними трудно провести резкую границу .

По форме, длине и толщине они все связаны между собой все­ возможными переходами от длинных палочек до коротких, подоб­ ных коккобациллам .

Влагалищная палочка Додерлейна является наиболее благо­ приятным видом влагалищной флоры. Между этой палочкой и вла­ галищной стенкой существует полный симбиоз: образуя молочную кислоту, она преграждает доступ другим бактериям. Под влиянием патогенных факторов симбиоз нарушается и другие микробы, посе­ ляющиеся во влагалище, могут полностью вытеснить влагалищную палочку. Тогда наступают явления раздражения, проявляющиеся усилением секреции, т.-е. появлением белей (fluor), при чем возни­ кающие вначале обычные белые выделения (fluor albus) сменяются гнойными желтыми белями (fluor flavus). В норме влагалищный секрет никогда не образует значительного скопления; под белями (fluor vaginalis) нужно понимать истечение влагалищного секрета, смачивающее вульву и окружающие части, а также белье. При усилении влагалищных выделений в них появляется богатейшая и разнообразная флора н клеточные элементу .

По сочетанию бактерий и клеточных элементов различают 3 степени чистоты влагалищного секрета .

I степень чистоты: влагалищного секрета мало, он представ­ ляется беловатого, водянистого вида; иногда крошковатыи, состоя­ щим из мелких крупиц, несколько сухим, резко кислой реакции .

В мазках обнаруживаются исключительно грамположительные па­ лочки и в незначительном числе клетки плоского эпителия. Носи­ тельницы подобной флоры обладают здоровыми гениталиями .

II степень чистоты: секрета больше, он густой, молочного цвета, кислой реакции. Наряду с преобладающими влагалищными бациллами встречаются кокки (стафилококки), отдельные грамположительные диплококки, coma variabile (бациллы по форме напоминающие за­ пятую) и коккобациллы. Из клеточных элементов преобладают клетки плоского эпителия и часто встречаются отдельные лейко­ циты. Этот секрет считается еще нормальным и встречается у не* которых после менструаций .

III степень чистоты: влагалищного секрета много, он жидкий, желтовато-белого цвета, чаще всего щелочной реакции. При ми­ кроскопии влагалищные бациллы обнаруживаются в скудном коли­ честве или их нет вовсе; в изобилии находятся кокки (стафило и стрептококки) и различные палочки, из клеточных элементов преобладают многоядерные лейкоциты, которые скопляются в боль­ шом количестве. Такие женщины страдают уже так наз. гнойными белями .

В нормальном слизистом секрете шейки матки—цервикального канала почти не встречается никаких форменных элементов и бактерий. При поражении шейки матки наступает усиление секреции слизи, к ней примешиваются гнойные клетки, появляются микробы и эпителиальные клетки: секрет шейки матки в зависимости от остроты воспаления приобретает слизисто-гнойный, гнойный характер .

При подозрении на гоноррею у женщин мате* Взятие материала. рИал для исследования берется обычно из двух очагов наиболее частой локализации: из уретры и шейки матки .

Взятию материала у женщин должно предшествовать отмывание вульвы при помощи ватного тампона, смоченного дезинфицирую­ щим раствором (0,25°/о цианистой ртути или 1:1000 сулемы), с по­ следующим вытиранием досуха .

При исследовании уретры вводят указательный палец руки во влагалище и выжимают уретру сзади наперед. При поражении последней, у наружного отверстия мочеиспускательного канала появляется отделяемое. Взяв отделяемое из уретры, больную про­ сят помочиться в 2 стакана. При поражении уретры муть находится только в первом стакане. При помутнении второго стакана и осо­ бенно если он еще более мутный, чем первый, то нужно полагать, что поражен мочевой пузырь. Гонорройный цистит у женщин встре­ чается редко, чаще встречается поражение шейки пузыря. Лучше всего для. диагностики цистита у женщин брать мочу катетером (о поражении пузыря см. выше соответствующий отдел) .

При скудном отделении можно пользоваться исследованием нитей из свеже выпущенной мочи, или, можно вложить в уретру ватный тампончик, который оставляется на несколько часов. За это время он пропитывается секретом и содержит достаточно ма­ териала для микроскопического исследования. Можно также добыть материал для исследования, соскабливая секрет со стенки канала при помощи небольшой тупой ушной ложечки .

После взятия отделяемого из уретры и осмотра мочи, исследуются железы Скене. Скинеиты встречаются довольно часто, а по данным М. Д. Гейльман в 54,8°/° всех случаев гонорреи .

Исследование желез Скене необходимо производить после моче­ испускания, чтобы осврбодиться от отделяемого, скопившегося в мочеиспускательном канале. Для исследования желез Скене раздвигают максимально губки наружного отверстия уретры и надавливают на уретру со стороны влагалища. При поражении появляется капля гноя .

При исследовании Бартолиниевых желез захватывают область железы двумя пальцами, из которых один введен во влагалище;

появление капли гноя из выводного протока свидетельствует о по­ ражении ее .

Попутно нужно осмотреть складки-крипты, которыми так богата вульва. Из всех этих желез и углублений выдавливае­ мый секрет необходимо исследовать микроскопически. Нередко встречается, что гонококков в отделяемом из уретры нет и явле­ ния уретрита давно миновали, но в секрете желез гонококки еще держатся. Эти очаги инфекции могут сызнова заражать уретру, способствуя реинфекции самой больной и заражению партнера при „видимо здоровых" половых органах .

После взятия материала из уретры добавочных желез и ос­ мотра мочи, вводят зеркало для взятия материала из шейки матки .

Влагалищную часть шейки обмывают ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором, вытирают отдельным тампоном на­ ружное отверстие шейки матки и все вытирают досуха, чтобы таким образом по возможности "освободиться от примесей со стороны влагалища. Затем петлей или маточным пинцетом, или, наконец, ваткой, плотно насаженной на длинную палочку, осторожно, не касаясь наружной стороны влагалищной части шейки матки, входят в канал и получают оттуда материал, из которого готовят мазки .

Наблюдаются случаи,.когда в совершенно прозрачной слизистой пробке Кристеллера, при отсутствии каких бы то ни было выде­ лений из шейки матки, обнаруживают гонококков .

При осмотре шейки матки нельзя упускать из вида ovulae Nabothi (гипертрофированные расширенные цервикальные железы, высту­ пающие на губах наружного маточного зева), которые могут нагнаи­ ваться и содержать гонококки. Описаны случаи, когда ovulae Nabothi были единственным очагом поражения после излеченной гонорреи .

При хронической женской гоноррее необходимо руководство­ ваться главным образом микроскопическими исследованиями, ибо выделения из половых органов в форме белей могут еще оставаться долго, отнюдь не являясь признаком инфекционности. Микроско­ пические исследования должны периодически производиться в те­ чение нескольких месяцев. Некоторые авторы полагают, что исследования отделяемого должно быть произведено- не меньше 20 раз. У женщин, при хронической гоноррее, всегда следует использовать менструальный цикл для исследования усиливаю­ щейся секреции из половых органов на гонококки. Необходимо брать материал до и после мензес, а также и после искусственного обострения воспалительного процесса (провокации). Химико-биоло­ гической провокацией при хронической гоноррее удается обнару­ жить гонококки в 24% у тех больных, где они до того обнаружены не были (Кушнир) .

Р В норме кислой реакции влагалищный секрет “ по ^ а' становится при гоноррее нейтральным или щелоч­ ным. Для определения реакции вводят лакмусовую бумажку (синюю или красную) на несколько секунд во влагалище;

если синяя лакмусовая бумажка не изменится в цвете или изме­ нится мало, то по Данину следует подозревать гоноррею. В дей­ ствительности же щелочная реакция влагалищного секрета может встречаться и при негонорройных поражениях, а с другой стороны, У гонорройных больных, в дни перед и пвсле месячных, влагалищный секрет может быть кислой реакции. Таким образом, щелочная реакция влагалищного секрета может лишь побудить к более подробному исследованию на гонококки, но самостоятельного диагно­ стического значения иметь не может .

I В послеродовом периоде у гонорройных женщин Исследование ло- гонококки начинают очень быстро размножаться .

Известны случаи цервикальной гонорреи, протекав­ шие совершенно скрытно, и в послеродовом периоде в лохиях этих больных появились в большом количестве гонококки, которые снова исчезли по истечении этого периода. По статистике Франк­ фуртской клиники у 21% всех родильйиц была обнаружена гонорройная инфекция .

По Нейману всего больше гонококков в лохиях находят между 2-м и 5-м днем, по Кингу между 5-м и 7-м днем послеродового пе­ риода, при чем нередко в виде чистой культуры. С начала второй недели количество гонококков становится более скудным, уступая мало-по-малу место другим бактериям .

ГОНОРРЕЯ У ДЕВОЧЕК .

• Острая гоноррея у девочек протекает клинически в форме вульвовагинита с одновременным поражением уретры. Нередко встречающиеся вульвовагиниты у девочек вызываются не только гонококками. Существуют негонорройные вульвовагиниты, вызывае­ мые стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, бацил­ лами дифтерии, острицами (oxyuris vermicularis) и т. д .

По исследованиям Иогансена негонорройные вульвовагинцты У девочек встречаются в 34°/о случаев. По данным Кана, обнимаю­ щим более трех тысяч детей, страдавших вульвовагинитами, 35,3°/о случаев вульвовагинита действительно гонорройного происхождения;

15,8% являются подозрительными в отношении гонорреи („сомни­ тельные случаи" автора) и в половине всех случаев были негонор­ ройные вульвовагиниты, при чем преобладали следующие бактерии:

' диплококки грамположительные—в 27%, диплококки граыотрицательные—в 11,8%, кишечная палочка в—7,4% и в 51°/о случаев обнаружена разнообразная флора, так называемая „Flora innominata" .

Клиническим симптомом, вызывающим подозрение на гонорройный характер вульвовагинита, является вовлечение в процесс уретры .

Решает же вопрос о характере поражения только микроскопическое исследование отделяемого пораженных органов .

Взятне катерна- Взятие материала для исследования произво­ ла- дится обычно так:

Ватным тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе, очищают вульву и затем вытирают досуха чистой ватой. В острых случаях для получения материала вводят за hymen петлю или ту­ пую ложечку (глазную или ушную—Кан), или, наконец, ваточку,, обернутую на тонкую палочку и полученное таким образом отделяемое размазывают по предметному стеклу. В хронических—Кан советует брать материал для исследования из глубины вагины, вводя инструмент до заднего сзода, так как почти у всех гонорройных детей вовлекается в процесс шейка матки. Если при скудных выделениях отделяемое не удается получить указанными способами, то пользуются длинной пипеткой, присасывающей слизь (Кан) .

Затем берут материал из уретры и прямой кишки (см. проктиты) .

В начале заболевания обнаружить гонококка не трудно .

Но иногда гонококки довольно скоро исчезают из отделяемого, как бы покидают организм, при чем все клинические явления бо­ лезни постепенно ликвидируются. Вместе с тем, спустя короткий срок, при контрольном исследовании, у девочки, свободной от какихлибо вульвовагинальных выделений, вновь находят гонококков .

Обнаружение гонококков при отсутствии клинических явлений воспаления составляет, как совершенно справедливо отмечает А. Г. Кан, „одну из главных и характерных черт гонорреи малень­ ких девочек", при чем такое положение может длиться месяцами .

При микроскопическом исследовании сугубое значение имеет цитология отделяемого: количество лейкоцитов, эпителиальных кле­ ток, соотношение тех и других, эозинофилия (исключить глистные заболевания) и бактериальная флора .

В связи с различными вариациями цитологической и бактерио­ логической картины, Кан предлагает схему, которой можно было бы руководствоваться при решении вопроса о допущении болев­ шего гонорреей ребенка в детское учреждение .

–  –  –

Об излечении гонорреи.*) В настоящее время мы не обладаем точным научным критерием для установления полного исчезновения гонококка из организма.В связи с этим врач подчас находится в большом затруднении при решении вопроса о выздоровлении данного больного, т. е. когда врачу необходимо твердо сказать лицу, перенесшему гоноррею, что *) В этой глазе, как это явствует из характера всей книги, вопрос рассмат­ ривается только с точки зрения микроскопии. Поэтому мы не останавливаемся на серодиагностике (р. Bordet Gengou), значение которой, при распознавании неко­ торых форм гонорреи, является совершенно бесспорной, равно как и на кожной пробе по Herrold’y .

гонококков у него нет, что он здоров и не заразит другого (ую) при половом общении .

Лица, перенесшие гоноррею, для установления диагноза, должны пройти известный карантин излечения. В этот период карантина врач не может ограничиться только клиническими наблюдениями за больным. Он обязан проделать ряд повторных манипуляций, следствием которых является искусственный катарр, воспаление слизистых, благоприятствующее выявлению скрытых очагов гоно­ кокковой инфекции, т. е. проделать т. н. провокации. Способов провокации предложено много и в нашу задачу не входит изложение этих методов. Укажем только, что провокация должна быть общей и местной .

Для общей провокации чаще всего пользуются внутримышеч­ ным введением поливалентной гонококковой вакцины; для местной, т. е. для вызывания искусственного катарра химическим раздраже­ нием слизистой (уретры, шейки матки и у девочек вагины). В ре­ зультате искусственно вызванного катарра вновь появляются выде­ ления в тех случаях, где они прекратились, или усиление их, если они были до провокации. Со второго дня после провокации ежедневно, в течение 3—5 дней, берут мазки для исследования .

Гокококки в случае неизлеченной гонорреи чаще всего появляются на третий—четвертый день и само собой разумеется, что в тех случаях, когда они появляются, воспалительные явления после про­ вокации не развиваются так быстро обратно. Отсутствие гонокок­ ков после неоднократных, с промежутками в две—три недели провокаций, является благоприятным признаком, указывающим на ликвидацию гонорройной инфекции. У женщин, помимо выделений после провокации, исследуют обыкновенно усиливающуюся секрецию за один—два дня до и после менструаций, которые совершенно правильно рассматривают как физиологическую провокацию .

У мужчин исследуют сок предстательной железы и семенных пузырьков .

К сожалению не всегда, изгнав гонококка, удается достигнуть полного оздоровления мочеполовых путей. У больных еще долгое время могут наблюдаться выделения из урогенитального тракта .

Эти так называемые постгоноррокные катарры приковывают вни­ мание врачаг и еще больше беспокоят больного. Поскольку выде­ ления еще держатся, невольно закрадывается сомнение в полной ликвидации гонококковой инфекции .

По отношению мужчин, перенесших гоноррею, старые авторы считали, что выделения из уретры, содержащие хотя бы единичные лейкоциты, исключают уверенность в излечении (Фингер и др.) .

Длительные наблюдения и опыт русской гоноррологической школы во главе с Фронштейном протестуют против этого жестокого критерия. Мистическому страху перед гнойной клеткой противопо­ ставляется динамический критерий, так называемая лейкоцитарная константа. Если у больного за время лечения и длительного наблюдения число лейкоцитов в нитях, или отделяемом уретры, или в секрете желез, при неизмен- ном отсутствии гонококков, до­ стигнув известного количества, не увеличивается, а после про­ вокации неизменно возвращается к исходной цифре, то мы имеем налицо установившееся равновесие в тканях, которые раздражаются агентами, повидимому, не гонорройного происхождения. Стойкая лейкоцитарная константа (5—10 лейкоцитов в поле зрения) не тре­ бует лечения и такой больной социально безопасен (Фронштейн, Заиграев, Васильев и др.) .

Микроскопический анализ, как мы видели, имеет в виду не только бактериоскопию, не одно только исключение гонококков- Не менее важно изучение клеточных элементов, цитология отделяемого .

Установлено, что эозинофильные лейкоциты, находимые в патоло­ гическом отделяемом, являются признаком, указывающим на нали­ чие гонококков в организме, и, следовательно, такой больной не может быть выпущен из-под врачебного наблюдения и должен находиться иод систематическим контролем. Следует отметить, что некоторые авторы якобы наблюдали эозинофилию при негонорройных уретритах мужчин и что, следовательно, эозинофилы в в отделяемом являются продуктом реакции организма не только на гонотоксин. Наблюдения эти единичны и еще нуждаются в под­ тверждении на более обширном материале. Нужно считать, что гной, содержащий эозинофилы, должен вызывать подозрения на гонорройный характер поражения .

Отсутствие гонококков после неоднократных провокаций, от­ сутствие гнойных клеток в отделяемом или же установившаяся лейкоцитарная константа (при неизменном отсутствии эозинофилов), вот те наиболее достоверные признаки ликвидации гоноррой­ ного процесса, которыми мы располагаем со стороны микроскопии .

Мы говорим признаки, но не безусловные доказательства, ибо окончательное решение вопроса об излечении гонорреи принадле­ жит врачу клиницисту, врачу, лечившему и длительно наблюдав­ шему больного .

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА,

Открытие Шаудином (1905 г.) бледной спирохеты (Spirochaeta pallida) дает современному врачу большие преимущества в смысле ранней диагностики и профилактики сифилиса. Обнаружение бледной спирохеты позволяет поставить диагноз в тех случаях, когда клинические симптомы еще не развернулись и где, стало быть, установить диагноз на основании одного только осмотра больного невозможно. Это в первую очередь касается эрозий, исследование которых на спирохету при подозрении на сифилис может разре­ шить сомнение на много раньше того, чем выявляются все приз­ наки первичного шанкра с характерным склерозом. Не менее важно исследование на спирохету и при вторичных сифилидах. В случаях свежего вторичного сифилиса (Lues II recens) клиника настолько богата симптомами, что в микроскопической диагностике надобно­ сти, конечно, не встречается. Иначе дело обстоит при скудных папулезных высыпаниях рецидивного вторичного или же врожденного сифилиса, где сопутствующие признаки (общий аденит) вы­ ражены не резко и где анамнез не всегда способствует выясне­ нию истинного положения вещей .

Нужно сказать, что среди врачей очень распространено поль­ зование Вассермановской реакцией именно в таких случаях, где микроскопическое исследование гораздо быстрее разрешает вопрос .

Нам приходилось не раз быть свидетелями нецелесообразных денежных затрат и потери времени, совершаемых больными по назначению врачей, которые, при совершенно естественном, как например, при Sypiloides post-erosives, подозрении на врожденный сифилис, посылают мать, отца и ребенка на исследование крови по Вассерману, тогда как микроскопическое исследование на спиро­ хету, могло бы с успехом разрешить вопрос. По поводу скудных папулезных элементов рецидивного сифилиса врачи также охотнее посылают на р. Вассермана, нежели для поисков спирохеты- А между тем известны факты обнаружения спирохеты в папулезных высы­ паниях вторичного сифилиса через 6—12 лет после заражения (Pinkus) .

Общепринято среди врачей каждый случай заэпителизировавшегося твердого шанкра, с нередко хорошо выраженными сопутствующими бу­ бонами, посылать на исследование крови. Было бы и в этих случаях рациональным (если преследуются только диагностические цели) направлять больных для исследования на спирохеты путем пункции склероза шанкра или же регионарных желез .

Материал, подлежащий исследованию на бледВеятие материала. Н спирохету, получается особым образом. Подо­ уЮ зрительная эрозия, язва или эрозированная папула, тщательным образом очищается марлевым тампончиком, смоченным физиоло­ гическим раствором или тепловатой кипяченой водой, и затем вытирается досуха. Очистка нужна для того, чтобы освободиться от поверхностного отделяемого, изобилующего обычно разнообразнейшими микробами. Если язва покрыта корочкой, то ее необходимо осторожно снять. Заэпителизировавшийся шанкр равно как и папулу с сохранившимся покровом, необходимо осторожно скарифицировать, (сдавив шанкр с боков, чтобы избежать крови) и затем раздражением эрозированной поверхности домогаются получения тканевой жидкости. Для этого ушком платиновой петли начинают, слегка надавливая, массировать поверхность эрозии или язвы в участке ближе к краю. Движения петлей производят всегда в одном направлении. Через короткое время (1—2 мин.) поверхность раздражения начинает увлажняться, покры­ ваясь светлыми, прозрачными капельками, т. е. сывороткой, которая носит название „сыворотки от раздражения"—Reizserum. С появле­ нием влажности движения еще некоторое время продолжают, сыво­ ротки становится больше и ее петлей переносят на предметное стекло .

Сыворотку для исследования на спирохету можно получить отсасыванием помощью Бировской банки (Saugserum) или сдавлива­ нием краев язвы между средним и указательным пальцами рук (Quetschserum). Наиболее удобным способом добывания сыворотки является первый приведенный способ раздражения. При добывании сыворотки отсасыванием Бировскими баночками неудобства возни­ кают из-за сложности последующей их дезинфекции, затем нужен целый набор баночек с разными диаметрами соответственно вели­ чине шанкра. При добывании Quetschserum сдавливание краев язвы не безопасно для исследователя в смысле заражения и не всегда шанкр расположен так, чтобы можно было воспользоваться этим приемом .

Серум должен быть прозрачным или только слегка опалесци­ ровать. Резко опалесцирующий серум с примесью крови не годится для исследования. Особенно это нужно иметь в виду при исследо­ вании в затемненном поле, где крупные частицы примесей и кле­ точные элементы излучают большое количество света и исключают возможность нахождения очень нежной и тонкой бледной спирохеты .

Не всегда первичное поражение располагается так, чтобы можно было непосредственно с свободной поверхности язвы полу­ чить тканевую жидкость. Наблюдающийся нередко фимоз затруд­ няет получение reizserum’a. В случаях фимоза тщательнейшим образом отмывают головку и препуциальный мешок ирригатором или шприцем Janet и затем, вытерев член досуха, вводят жело­ боватый зонд в область прощупываемого склероза. Надавливая краем зонда несколько раз на поверхность язвы, можно получить в желобке зонда небольшое количество тканевой жидкости.

В тех случаях, когда в reizserum’e не удается почему-либо обнаружить спирохет, следует прибегнуть к добыванию тканевой жидкости путем:

1) пункции склероза (основания шанкра) или 2) пункции регионар­ ных желез .

Пункция склероза и желез уместны в случаях: 1) зпидермизмровавшихся, 2) загрязненных и 3) леченных шанкров. Пункцию склероза можно делать во всех случаях, пока еще имеется ин­ фильтрат. Первичные поражения или высыпи содержат много спирохет до тех пор, пока не исчезнет затвердение. К пункции железы следует прибегать при гангренозных шанкрах, которые содержат мало спирохет даже в случаях полного развития шанкра и незначительной гангрены (Oelze) .

При пункции склероза спирохеты находили в 80°/0, а в пунктате сопутствующих желез в свежих случаях сифилиса в 90°/0 (R. Habermann и F. Mauelshag-en). Спирохету находят не только в ре­ гионарных, но и в отдаленных от места первичной инфекции железах. Oelze удалось обнаружить спирохеты в локтевых железах сифилитиков в 6 случаях из 10. В пунктате желез Hoffmann и др .

находили бледных спирохет даже в латентном периоде вторичного сифилиса .

Техника пункции. Берется 5-граммовый шприц „Рекорд" с хорошо пригнанной (не очень тонкой и с круто срезанным концом), длинной иглой. Затем в кожу, дезинфицированную спиртом и йодной на­ стойкой, вкалывают иглу под углом с таким расчетом, чтобы попасть в самый поверхностный (корковый) слой железы, фиксиро­ ванной между большим и указательным пальцами левой руки .

При правильном введении иглы в железу последняя повинуется движениям шприца, находящегося в руках исследователя. Произ­ ведя 5—6 медленных насасывающих движений, получают несколько капель сока розоватого оттенка, который изгоняют осторожно поршнем из иглы.х) В препарате при правильном получении должны быть видны в большом количестве лимфоциты. При пункции склероза игла вкалывается в толщу склероза параллельно основанию шанкра и точно также, как и при пункции железы, шприцем аспирируют несколько капель тканевой жидкости .

„С С Л вД О В З В И б jj Нанесенную на предметное стекло каплю проН •» * затемнением поле зрачного серума накрывают осторожно покровным Dunkelfeldbele- стеклом, избегая образования пузырей. В случаях недостаточного количества серума или опалесцен­ u c h tu n g .

ции необходимо каплю добытого серума смешать на предметном стекле с каплей дестиллированной воды .

Исследование в затемненном поле зрения является в настоя­ щее время наиболее совершенным способом обнаружения спирохеты, позволяющим видеть спирохету, со всеми присущими ей особенно­ стями, в живом виде. В микроскопе с обыкновенным осветителем Аббе в объектив попадают все лучи света, вследствие этого поле зрения представляется светлым, а микробы и форменные элементы, как наиболее плотные частицы, препятствующие части осветитель­ ных лучей попасть в наш глаз, представляются нам более темными .

Обратное явление наблюдается при исследовании в затемненном поле зрения .

!) Поступают и так: в шприц набирают 0,1 дистиллированной воды, вводят ее в железу и затем аепирируют .

Общеизвестно, что если смотреть сбоку на солнечный пучек света, проникший в темную комнату, то в нем можно видеть ми­ риады пылинок и мелких частиц, которые не видны при обычном освещении (феномен Тиндаля). Такие же условия создаются при исследовании в затемненном поле, для чего пользуются сильным источником света (дуговая лампа „Лилипут") и специальным кон­ денсором (пораболоид-конденсор), благодаря которому яркие лучи света попадают на объект перпендикулярно оптической оси мик­ роскопа. Прямым лучам света, благодаря закрытию центральной части конденсора, доступа нет и свет проникает лишь через узкое кольцо, идущее по периферии. При этом способе исследования поле зрения представляется совершенно темным, а плотные частицы, встечающиеся в серуме (микробы, мелкие частицы, форменные эле­ менты и т. д.) как бы фосфоресцируютУстановка микроскопа. В обычный микроскоп вместо конден­ сора Аббе вставляют в оправу для осветительного прибора кон­ денсор для темного поля, затем устанавливают плоское зеркало микроскопа так, чтобы око было равномерно освещено лучами сильного источника света (дуговая лампа „Лилипут"). Для погло­ щения тепла между источником света и микроскопом рекомен­ дуется поставить сосуд с водой .

Установка препарата. На верхнюю поверхность конденсора нано­ сят каплю дестиллированной воды, покрывающую весь конденсор (иммерсия конденсора). Затем осторожно на столик микроскопа кладут препарат. Тогда между конденсором и предметным стеклом образуется равномерный слой воды, препятствующий резкому откло­ нению лучей света, так как вода и предметное стекло имеют приб­ лизительно Один коэффициент преломления (необходимо избегать при наложении предметного стекла образования пузырьков воздуха) .

Затем на покровное стекло наносят каплю кедрового масла и в нее по­ гружают иммерсионный объектив. Вращая микрометрическим винтом, мы постепенно замечаем, как среди темноты появляются светящиеся точки и наконец наступает отчетливая и красивая картина, состоя­ щая из многочисленных светящихся, мерцающих и двигающихся то­ чек среди темного поля .

В темном поле зрения спирохета выглядит тонРаспогяаваиие ной, нежной, лишь слабо блестящей, штопорообразбледной спиро- „ ’ ’ гг хетьь нои нитью с равномерными дугообразными, в сред­ нем от 8 до 12, завитками. Толщина спирохеты V* микрона, длина от 6 до 20 микронов. Многочисленные завитки равномерны. В темном поле зрения удается наблюдать ряд свое­ образных движений спирохеты, имеющих диагностическое значение .

Спирохета оживленно вращается вокруг продольной оси—винто­ образные движения; ей свойственны сгибательные и качательные движения, особенно заметные, когда спирохета прикрепляется одним своим концом к более крупной частице или кровяному шарику. При всех движениях она стойко сохраняет свои завитки .

Сколько нибудь значительные поступательные движения ей не­ свойственны .

Полную противоположность бледной спирохете представляет Spir. refringens. Спирохета refringens много толще, чем бледная спирохета, завитки ее неравномерны и она резко преломляет свет;

немногочисленные длинные завитки (3—5) крайне непостоянны, изменяются при резких и быстрых движениях, которые чрезвычайно характерны для этой, быстро пробегающей поле зрения, грубой и „богатой телом" спирохеты. Совершенно правильно характери­ зуют сумбурные движения Sp. refringens: „она"—пишет Oelze— „пробегает пространство со скоростью стрелы, внезапно останав­ ливается, и как бы цепенеет—точно что то осязает н через мгно­ вение уже мчится в другом направлении" .

Спирохета refringens нередко встречается на поверхности язв, располагающихся на половых органах и особенно часто на широ­ ких кондиломах. При хорошей очистке и в правильно взятом тка­ невом соке ее находят редко. В общем нужно сказать, что даже при небольшом опыте нетрудно отличить бледную спирохету от Spir. refringens .

Труднее отличить бледную спирохету от Sp. dentium seu denticola, легко находимой в зубком налете у каждого человека. Мор­ фологически она чрезвычайна сходна с бледной спирохетой. Осо­ бенности, позволяющие отличить зубную спирохету от Spir. pallida, следующие: 1) она короче; 2) несколько толще; 3) завитки ее за­ острены и менее глубоки, чем завитки бледной спирохеты; 4) в за­ темненном поле зубная спирохета резко преломляет свет и выгля­ дит ярче бледной спирохеты. Сопоставляя бледную и зубную спи­ рохеты, можно сравнить завитки Sp. pallida с зубцами пилообраз­ ного ножа для резки хлеба, a-S p. dentium с зубьями обычной пилы. Для того чтобы различить эти спирохеты нужен большой опыт. Поэтому следует тщательнейшим образом очищать шанкры, располагаю­ щиеся во рту .

Видов спирохет, встречающихся при исследовании патологических продуктов язвенных поверхностей и в нормальной полости рта, довольно много- Описываются они под разными названиями, при чем среди них встречаются очень тонкие фор­ мы, симулирующие подчас бледную спи­ рохету. Общепринятой же классификации этих форм спирохет нет. Большая часть этих спирохет относится к виду Spir. 16. Вверху: Spir. pallida;

Spir. dentium;

refringens. Завитки этих спирохет обычно Внизу: Sp. refringens;

немногочисленны, длинны и неравномер­ Sp. Plaut-Vincent!

ны. Они в противоположность бледной спирохете, которая или совсем не красится или окрашивается чрез­ вычайно бледно (inde nomen), красятся хорошо обыкновенными красками .

Hoffmann и Muizer находили в раковых язвах спирохету, наз­ ваную ими Sp. pseudopallida.

Она толще и грубее, чем бледная спи­ рохета, завитки ее плоские, немногочисленны и неравномерны:

в темном поле она резко преломляет свет и обладает движениями, более характерными для Spir. refringens. Sp. pseudopallida красится слабым раствором карбол-фуксина в темно-красный и по Гимза в синеватый оттенок, чем резко отличается от Spir. pallida, кото­ рая при окраске по Гимза окрашивается в розоватый цвет. В смегме здорового человека при исследовании в темном поле можно ви­ деть помимо Sp. refringens и другие спирохеты, которые Н. Noguchi назвал Treponema calligyrum и Tr. minutum. Tr. calligyra несколько ближе стоит к бледной спирохете и ее Noguchi находил вместе с Sp .

pallida также в сифилитических поражениях .

В полости рта Erich Hoffmann различает три типа строхет:

толстые формы—Sp. buccalis (Cohn), средние формы—Sp. media oris (E. Hoffmann и V. Prowazek) и тонкие формы—Sp. dentium, scoliodonta и trimerodonta. Sp. scoliodonta очень тонка с острыми пилообразными завитками и гораздо слабее преломляет свет, нежели

Sp. dentium. Н. Noguchi различает два вида зубной спирохеты:

культивируемую с трудом Sp. macrodentium и более легко выра­ щиваемую Sp. microdentium. Нередко при исследовании отделяе­ мого сифилитических поражений (язв, папул), локализирующихся на слизистой рта и почти без исключения при гангренозных процессах, встречают чрезвычайно тонкую, длинную, с немногочи­ сленными широкими завитками, бледно окрашивающуюся спирохету совместно с веретенообразной (напоминающую собой „ломтик апель­ сина") палочкой. Эту спирохету РІаиГ-іпсепГовского симбиоза легко отличить п,о выше перечисленным признакам от бледной спирохеты .

Сходны с бледной спирохетой: возбудитель самостоятельного кроличьего сифилиса (Sp. cuniculi), возбудитель фрамбезии (Sppallidula-Castelani). При распознавании бледной спирохеты они ши­ рокого практического значения иметь не могут и мы упоминаем о них лишь вскользь .

Ниже мы проводим отличительные признаки между бледной и зубной спирохетами (по Гоффману и др.):

Spirochaeta pallida: Spirochaeta dentium:

Длиннее (10—20 микрон) Короче (4—12 микрона) Тоньше (V4 микрона) Толще (‘/а микрона)

При одинаковой длине завитков:

Они глубже (1—1V2 микрона) Менее глубоки (*/з—2/s микрона)

Отношение длины к глубине завитков:

1 : 1 или 1 : 1,5 1 : 0,5

Углы завитков:

Полукруглые Остроконечные

Число з а в и т к о в в среднем:

8—12 до 10 По отношению к основным анилиновым краскам и в частности к окраске по Гимза:

Обычными красками красятся Хорошо красятся всеми основплохо; по Гимза окрашиваются ными анилиновыми красками;

в розовато-фиолетовый цвет по Гимза окрашиваются в сине­ фиолетовый оттенок .

Как мы увидим ниже, при сравнительной оценке способов обнаружения спирохет, исследование в заОкраска бл .

сппрохеты 1 г темненном поле зрения является наиболее совер­ шенным способом исследования. Но не всегда, к сожалению, мы располагаем конденсором для затемненного поля зрения и в по­ следних случаях можно прибегнуть к одному из нижеприводимых методов окраски спирохет .

п „ Каплю добытого серума наносят на предОкрасхапо і кква. г меткое стекло и затем ребром покровного стекла равномерно размазывают; полученный мазок высушивают на воз­ духе и затем фиксируют одним из следующих способов:

1. Фиксация парами осмиевой кислоты—в закрытый сосуд, на дне которого помещается ватка, смоченная в 1У растворе осмиевой ° кислоты, опускают мазок на 1—2 минуты (рекомендуется опускать свежий не высохший мазок) .

2. Фиксация парами формалина: мазок помещают на 2 минуты в такой же сосуд, на дне которого находится обыкновенный про­ дажный формалин;

3. Фиксация в метиловом спирте на 3 минуты;

4. Фиксация в абсолютном спирту или в смеси равных частей спирта и эфира—10—15 минут .

После того, как зафиксированный препарат высохнет, его ок­ рашивают раствором Гимза (I—2 капли на 1 кб. с. дестиллированной воды). Для окраски одного препарата нужно 3,0 раствора, для чего, следовательно, в рюмочку с 3,0 дестиллированной воды осто­ рожно прибавляют 3—5 капель краски Гимза, имеющейся в продаже в готовом виде. Затем раствор быстро выливают на препарат, оставляя его 30—50 минут. Для лучшего окрашивания необходимо оставлять на 2—4 и даже 12 часов. Затем краску сливают и про­ мывают препарат дестиллированной водой, направленной тонкой струей на ребро предметного стекла. Высохший мазок исследуют под иммерсией. Бледная спирохета при этой окраске представляется чрезвычайно бледно окрашенной в розовато-фиолетовый цвет .

Другие спирохеты красятся сильнее, с более резко выражен­ ным сине-фиолетовым оттенком. Так как метод Гимза требует относительно много времени, то предложен ряд модификаций ускоряющих прокрашивание бледной спирохеты. Упомянем наи­ более практические и простые .

1. Ускоренная окраска по Прейсу (Preis): на нефиксированный мазок наливают раствор Гимза (25 капель краски на 10 см.3 дестиллированной воды). Мазок держат над пламенем спиртовки до появ­ ления паров, затем краску сливают, дают остыть предметному стеклу и снова наливают свежую порцию краски. Эту процедуру повторяют 3—4 раза, пока не будет использован весь приготовлен­ ный раствор. Затем осторожно промывают, высушивают на воздухе и исследуют под иммерсией .

2. Е. Hoffmann видоизменил ускоренную окраску по Прейсу:

к Гимза той же концентрации добавляют 1—2 капли 1°/о раствора Kalii carbonici и в конце, после последней окраски, для просветления осадка, неизбежного при окраске с подогреванием, мазок погружают (или наливают на него) на 1 —2 минуты в 25°/° водный раствор таннина. После этого следует промывание и высушивание мазка на воздухе .

3. По Шерешевскому: на фиксированный в парах осмиевой кислоты (можно в метиловом алкоголе или троекратным проведе­ нием над пламенем) наливают горячий раствор Гимзы в глицери­ новой воде (П/з капли краски Гимзы на 1 к. с. 1/2°/о раствора глицерина в дестиллированной иоде) и оставляют на 3—5 минут .

Процедуру повторить 3 раза. Практически поступают так: к 10 к. с .

глицериновой воды прибавляют 13 капель Гимзы, разливают в 3 про­ бирки и подогревают до первого кипения (избегать осадка) каждую по мере надобности .

- На фиксированный в метиловом алкоголе мазок Окраска по Шма- нзливают ю —J5 капель 1°/° едкого кали. Тотчас мине (bhmamme). _ же, не смывая щелочь, наливают 10 капель сильно разведенного раствора фуксина—насыщенный спиртовый раствор фуксина (15,0 краски на 100,0 96° спирта) разводят 1:20 водой .

Раствор фуксина оставляют на 3 минуты. В течение этого времени раствор краски мутнеет, затем образуется тонкий осадок и, наконец, обесцвечивается. Процедуру эту лучше повторить 2—3 раза .

Бледная спирохета представляется окрашенной очень нежно, тогда как Sp- refringens, наоборот, очень интенсивно .

При исследовании бледно-окрасившнхся мазков Метод светящвгося иаображе- при дневном свете иногда случается, что бледные ния. Leuchtbild- спирохеты совсем невидны. Исследуя этот же мазок в TeMHOg комнате при искуственном сзете, обнару­ roethode .

живаются и очень слабо окрашенные спирохеты, которые, как это еще отмечал Arning, хорошо светятся в темном поле. Е. Hoffmann использовал этот метод светящегося изображения для диагностики бледной спирохеты .

В темном поле, при сильном источнике света бл. спирохеты, даже плохо окрашенные, флюоресцируют и выступают очень резко .

Бледная спирохета представляется окрашенной в матовый травянисто-зеленый цвет, а Spir. refringens—в ярко светящийся зеленый .

Для исследования методом светящегося изображения рекомендуются мазки, окрашенные по Гимза, Shmamine и Preis’y в модификации Е. Hoffmann'a .

Из способов негативной окраски мазков укажем Негативные на окраску колларголом по Nitsche и тушью по Burri .

окраски .

Окраска по Nitsche: Мазок из reizserum’a, при­ готовленный обычным способом, после высушивания на воздухе, обливается 2% водным раствором колларгола. Через 2-3 минуты предметное стекло быстро переводится в вертикальное положение, чтобы стекающая краска при засыхании не ложилась толстыми полосами, и ждут пока мазок высохнет на воздухе. Иследуя с им­ мерсией мы отчетливо видим на краснобуром фоне не окрасившиеся спирохеты .

По Burri: каплю reizserum'a тщательно смешивают с каплей такой же величины туши, разведенной пополам с водой. Из смеси быстро делается тонкий мазок. По высыхании мазок исследуется с имерсией: на серовато-черноватом фоне видны не окрасившиеся спирохеты .

Эльце занялся сравнительной оценкой различОденка способов Ных способов обнаружения бледной спирохеты, прибАвдноІ*пияо- Н За ЯВ количество спирохет, обнаруживаемых хаты. ' при исследовании в темном поле зрения.

И пришел на основании своих исследований, что:

1. При окраске Гимза с предварительной фиксацией осмиевой кислотой обнаруживается 60—70% спирохет .

2. При окраске Гимза с предварительной фиксацией спиртэфиром 15% всех спирохет .

3. Колларголом по Nitsche около 30% .

4. Тушью не полных 7°/о .

Ю. А- Финкельштейн и Лиокумович при сравнительной оцен­ ке Dunkelfeld, Giemsa u Burri получили одинаковые результаты для первых двух способов исследования; метод же Burri по их данным отставал на 30—40% .

Во всяком случае нужно считать, что самым достоверным способом исследования на Spiroch. pallida является метод исследова­ ния в затемненном поле .

Преимущество исследований спирохеты в затемненном поле особенно резко сказывается на материале, содержащем очень скуд­ ное количество спирохет. Особенно скудное количество спирохет бывает в загрязненных и леченных шанкрах и в случаях смешан­ ных шанкров. В этих случаях, исследуя красочными методами, мы очень часто не обнаруживаем спирохет, тогда как при исследовании в темном поле все же удается найти даже единичные бледные спирохеты .

Преимущество исследования в затемненном поле зрения обу­ славливается целым рядом моментов:

1. При исследовании в затемненном поле зрения исследуется капля тканевой жидкости, в которой мы имеем наивысшую концен­ трацию возбудителен .

2. Равномерное освещение в затемненном поле позволяет ис­ следовать материал в любом участке препарата, тогда как при красочных методах мазок распределяется по стеклу не равномерно и затем всегда можно встретить места, в которых, в силу обильно­ го осадка краски, чрезвычайно трудно найти спирохету .

3. Ни при одном из прочих методов исследования нельзя об­ наружить возбудителя сифилиса в живом виде со всеми присущими ему и важными в диагностическом отношении особенностямиИз окрасочных методов первое место занимает окраска мазков по Гимза с предварительной фиксацией осмиевой кислотой; много хуже результаты при фиксации формалином, метиловым спиртом и смесью из равных частей спирта с эфиром. Неплохие результаты получаются при окраске мазков 2% водным раствором колларгола .

В темном поле зрения можно встретить бледную спирохету с расщепленным надвое концом, при яеты_ чем каждое ответвление сохраняет все типичные черты бледной спирохеты. Встречаются также очень длинные спирохеты с истончением и уплощением завитков посре­ дине ее длины. Эти спирохеты рассматривают как формы деления .

Spiroch. pallida, как это с убедительностью доказано рядом наблюдений, не всегда представляет собой тонкую, с равномерными завитками, штопорообразную нить. Накопились наблюдения, ука­ зывающие на полиморфизм спирохеты .

В культуре встречаются очень короткие спирохеты в 2—3 за­ витка и, наоборот, экземпляры в 60—100 завитков (Zuelzer) .

Кенигсберг в случае экспериментального сифилиса у кролика (в мазках и в темном поле) наблюдал очень короткие, в 2—3 завитка, бледнные спирохеты, несколько более грубой формы, чем обычно .

Спустя же несколько дней, у того же кролика им наблюдались типичные бледные спирохеты .

Равномерность завитков, как это наблюдали Arnheim, Zuelzer в культурах, Lewaditi и др. в тканях внутренних органов, утрачивает­ ся, при чем встречаются бледные спирохеты с неправильными завит­ ками, или, как это наблюдали Фиикельштейн и Одинцов в отделяе­ мом при сифилитическом конъюнктивите кролика, встречаются спи­ рохеты почти лишенные завитков. Исследуя reizserum у больных нередко можно обнаружить среди бледных спирохет обычной толщины очень тонкие экземпляры, едва улавливаемые в темном поле зрения .

Восприятие розовато-фиолетового оттенка при окрашивании Гим­ зой, как оказывается, также не является преимуществом бледной спирохеты. Спирохету кроличьего сифилиса (Spiroch. cuniculi), совер­ шенно непатогенную для человека, не только морфологически, но и по характеру восприятия окраски при окрашивании Гимзой, нельзя отличить от бледной спирохеты (Шерешевский) .

Обилие спирохет, морфологически сходных с бледной спирохе­ той, —с одной стороны, а с другой стороны, наблюдения ряда авто­ ров, указывающие на атипичность бледной спирохеты, требуют сугубой осторожности при распознавании возбудителя сифилиса .

Поэтому до сих пор остается в силе правило Hoffmann'a, по которому бледная спирохета может быть с уверенностью распо­ знана лишь в том случае, если обнаружены безусловно типичные экзем­ пляры и в исследуемом материале отсутствуют другие виды спирохет .

Исследование мочи у сифилитиков .

При терапии сифилитикам в организм вводится ряд токсиче­ ских веществ, которые могут вызвать нарушение почечной деятель­ ности. Поэтому каждому сифилитику перед началом курса необхо­ димо произвести анализ мрчн. Необходимо произвести по крайней мере два исследования .

1. Исследовать мочу на белок (см. отдел гонорреи, стр. 40) .

2. Произвести микроскопию осадка .

При исследовании осадка следует искать почечные элементы:

гиалиновые, зернистые и эпителиальные цилиндры. Эти элементы указывают на нарушение почечной функции и могут появиться в мо­ че, не содержащей белок- Появление белка, а также почечных эле­ ментов является противопоказанием для продолжения лечения. Та­ кому больному лечение должно быть прервано на некоторый срок, пока не исчезнут явления раздражения. При микроскопии осадка мо­ чи больных, лечащихся висмутовыми препаратами, находят эпители­ альные клетки, содержащие своеобразные включения. В централь­ ной части или у края этих небольших, то округлых, то овальных, то угловатых, или хвостатых клеток с зернистой протоплазмой, обнаруживается круглое или овальное, резко пре­ ломляющее свет, включе­ ние. При химическом ис­ следовании оказалось, что включения эти реагируют положительно на висмуто­ вые реакции .

Происхождение этих клеток вызвано введением в организм висмута, так как во всех тех случаях, где в осадке обнаружены были эти клетки, нахо­ дили висмут в моче, и 17. Висмутовые клетки в моче .

ни разу они не были обнаружены у больных, не получавших висмута. Г. Н. Гринблат, первый обнаруживший эти клетки в моче больных, леченных висму­ том, предложил назвать их „висмутовыми клетками“. Время появле­ ния висмутовых клеток в моче не одинаково. У одних больных висмутовые клетки могут появиться уже после первой инъекции, у других и после 3—5 инъекций висмута, висмутовых клеток в моче определить не удается. Во всяком случае почти у всех больных рано или поздно за время курса висмутовой терапии в моче появ­ ляются висмутовые клетки .

Чисто эмпирически установлено, что если в осадке количество висмутовых клеток '-не превышает 5—10 в к- п. з. и в моче отсут­ ствует белок, то лечение можно продолжать. При большем числе клеток необходимо сделать перерыв, пропустив 1—2 инъекции. Пе­ ред следующей инъекцией висмута необходимо исследовать мочу. Пе­ ред каждым вливанием Novosalvarsan’a у больных моча должна исследоваться на белок и микроскопироваться осадок .

МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЯГКОГО ШАНКРА

(ULCUS MOLLE) .

Возбудителем мягкого шанкра является стрептобацилла, от­ крытая Ducrey в 1889 году и подробно изученная Unna в 1892 г .

Этому возбудителю присвоено название Streptobacillus Ducrey UnnaСвоеобразная форма роста, благодаря которой бациллы распо­ лагаются длинными цепями, позволяет очень легко распознать возбу­ дителя мягкого шанкра. По Граму палочка мягкого шанкра не красится .

Форма бациллы чрезвы­ чайно изменчива. В препара­ тах из мягкошанкрозной язвы в одном случае находят тол­ стые и короткие, в другом— более длинные палочки, приз­ нать которые за возбудителя мягкого шанкра возможно лишь при нахождении пало­ чек, располагающихся цепоч­ кой. Ни одна грамотрицательная бацилла не образует таких длинных и равномер­ ных цепей .

Н. Pfeiffer выделил из здоровых мочевых путей па­ лочку располагающуюся це­ 18. Стрептобациллы мягкого ш анкра .

почкой (Streptobacillus uret­ hrae), похожую на возбудителя мягкого шанкра; в нормальном секрете вагины находили также палочки, сходные со стрептобациллой мягкого шанкра, но эти цепочечные формы грампрложительны .

Материал для исследования следует брать Взятие материала neTAeg из-под краев язвы, стараясь захватить мелкие кусочки ткани- Размазывать нужно осто­ рожно, чтобы не нарушить характерного расположения стрептобациллы. Высушенный мазок фиксируют троекратным проведением над пламенем спиртовой горелки и затем приступают к окраске .

Палочка хорошо красится обычными красками: фуксином, синькой Леффлера, метилгрюн-пиронином, полихромной метиленовой синькой .

Можно окрашивать разведенным карболовым фуксином.(фуксин 2іеЫ‘я 1,0 Aq. destill 10-15,0) 2—3 минуты. Лучше красить метилгрюн-пиронином—5—10 минут (см. стр. 12). При этой окраске палочки окрашиваются в пурпурно-красный цвет, ядра клеток в синезеленый цвет .

В свежих случаях мягкого шанкра возбудителя найти нетрудно .

В препарате под малым увеличением ищут места густо окрасивших­ ся обрывков ткани и найдя такой участок, тщательнейшим образом осматривают его по периферии под иммерсией. Именно здесь очень часто находят палочки, вытянувшиеся в длинную цепочку'. Ложась по 2—3 и больше в ряд, они напоминают вотряд правильно по­ строенных солдат", а иногда цепочки из бацилл протягиваются „телефонной" линией между двумя кусочками ткани. Реже находят палочки в язвах уже вполне оформившихся а также в старых мягких шанкрах. В таких случаях рекомендуют, после очистки язвы от гнойного отделяемого, смазать язвенную поверхность 10% йодной настойкой в коллодии. Образующуюся пленку снимают через 12—24 часа. Скопившийся под пленкой гной, а также соскоб из-под краев и дна язвы исследуют под микроскопом .

В неясных случаях рекомендуется аутоинукуляция. Соскоб изпод края подозрительной язвы втирается в 2—3 надсечки (длиною 1/2—-1 сантиметр) на коже живота, отступя на 4 —6 сантиметров от пупка (Томашевский), затем согретым часовым стеклом закрывают место прививки, укрепив стекло липким пластырем .

При положительном результате спустя 36-48 часов на покрас­ невшем основании образуется маленькая пустула, а еще через 2—3 дня образуется типичный шанкр, в соскобе которого подчас нахо­ дят чистую культуру стрептобациллы мягкого шанкра .

Мягкий шанкр по сути дела невинное венеримешаниый Ч О т-»

СК е заболевание, которое очень легко излечишанкр. ^ вается. В аж нее и сер ьезн ее то о б сто я тел ь с тв о, что там, где заражаются мягким шанкром, можно заразиться и сифилисом .

Поэтому в каждом случае мягкого шанкра нужно искать бледную спи­ рохету (Ulcus mixtum). В периоде полного развития мягкого шанкра резкие воспалительные явления оттесняют с поверхности бледную спи­ рохету и обнаружить возбудителя сифилиса нелегко. Неудача при первом исследовании не должна снижать бдительности врача в смысле направления больного для повторных поисков бледной спирохеты. Не следует считать парадоксом, что „при микроскопи­ ческом исследовании мягкого шанкра—самое важное найти бледную спирохету" (Oeize) .

' ЙЕВЕНЕРМЧЕСКМЕ ПОРАЖЕНИЯ 'НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ

ЧАСТЕЙ .

Язвенные поражения наружных половых частей нередко вызы­ ваются разнообразной бактериальной инфекцией: стафило и стре­ птококками, дифтерийными и псевдодифтерийными бациллами и дру­ гими микробами .

При поражении гангренозного характера почти всегда встре­ чается симбиоз веретенообразной палочки (bac. fusiformis) и спиро­ хеты типа refringens .

Укажем только на те формы поражения гениталий, этиология которых считается более или менее установленной. Эти поражения следует знать практическому врачу и уметь их отличать от вене­ рических форм заболеваний .

BALANITIS EROSIVA C1RCSNATA et GANGRAENOSA .

В 1905 году Muller и Scherber описали поражение головки члена, характеризующееся появлением круговидных эрозий и осложняю­ щееся, иногда образованием гангренозных язв (ulcus gangraenosum penis) .

В обильном ихорозко-гнойном отделяемом обычно находят ве­ ретенообразную палочку (bac. fusiformis), совместно со спирохетой .

Сожительство этих микроорганизмов, находимых при некото­ рых ангинах, ртутных и висмутовых стоматитах, при ряде язвенногангренозных поражений, принято называть симбиозом Plaut-Vincent‘a Вас. fusiformis представляет собой довольно большую палочку, длиною в 6—12 микрон со суженными, как бы заостренными, кон­ цами, вследствие чего напоминает очертание веретена, или „лом­ тика апельсина". Oelze указывает на существование двух видов фузиформных палочек, совершенно сходных по форме и различаю­ щихся лишь по величине: 1) маленькие, большей частью изогнутые и 2) крупные палочки, нередко со светлыми участками посредине (вакуоли-Vincenta).

Палочки красятся всеми анилиновыми красками:

карболовым фуксином, синькой к т. д. Грамотрицательны .

Спирохета принадлежит к типу „refringens". Она очень тонкая, завитков у нее немного, завитки длинные, плоские, неравномерные .

Спирохета красится бледно, но довольно отчетливо Гимзой, фукси­ ном, метиленовой синькой и другими анилиновыми красками. В за­ темненном поле зрения палочка и спирохета чрезвычайно подвижны .

Этиологическое значение этого симбиоза признается не всеми, ибо его находят в зубном налете нормальной полости рта. Поэто­ му этиологическое значение симбиоза Plaut-Vincent'a устанавли­ вается лишь при нахождении фузиформных палочек и спирохет в большом количестве, когда они доминируют над остальной флорой .

Обнаружение единичных экземпляров фузиформной палочки и спи­ рохеты не имеет никакого значения .

У женщин установлено заболевание вульвы, аналогичное эро­ зивному баланиту мужчин-vulvitis erosiva et gangraenosa, при котором находили симбиозирующие микробы fusispirillos'a. Считают, что наи более часто эта болезнь передается половым путем. Американские авторы называют ее „четвертой венерической болезнью" .

(Lipschutz) .

ULCUS VULVAE ACUTUM

В области вульвы, особенно часто на внутренней стороне боль­ ших губ, появляются язвы остро воспалительного характера, сопро­ вождающиеся общим недомоганием и иногда довольно высоким по­ вышением температуры. На высоте развития процесса в гною из язв обнаруживается большое количество коротких, толстых (inde nomen) прямых палочек с притупленными концами—Вас. crassus. Лежат они раздельно или вытягиваются в цепочки и нити. Палочка грамположнтельна. Окрашивается всеми анилиновыми красками .

Морфологически, по от­ ношению к окраске по Граму и по биологическим свой­ ствам Вас. crassus идентичны с вагинальной палочкой Doderlein‘a. Остается невыяс­ ненным отчего сапрофит вне­ запно приобретает патоген­ ные свойства. Высказывают предположение, что Вас. cras­ sus не является возбудителем с 4$У| л ' заболевания, а только со­ путствующим (?) микробом (R. Schroder) .

Наличие остро развив­ шихся в области вульвы язв, в отделяемом которых обна­ руживается обильное коли­

20. Вас. crassus в мазке. чество вышеописанных пало­ чек и отсутствие возбудителей сифилиса и мягкого шанкра позволяют установить диагноз .

ULCUS DIPHTERICUM .

Дифтерийные язвы на половых органах (вульве и половом чле­ не) и окружающих частях встречаются редко. Дифтерийные язвы наблюдаются как вторичное явление при одновременном поражении зева и носоглоточного кольца и редко встречаются в качестве пер­ вичного поражения гениталий. На кожных покровах вокруг поло­ вых частей дифтерийные поражения могут иметь характер экземопо­ добного процесса (Eczema diphtericum) .

В мазках отделяемого из язв среди прочей флоры обнаружи­ ваются палочки дифтерии—Вас. Klebs-Loffler‘a .

Вас. Klebs-Loffler'a—длинные слегка изогнутые бациллы, рас­ полагаются по отношению друг к другу под углом, напоминая собой раздвинутые пальцы рук. Грамположительны. При окрас­ ке Леффлеровской синькой или разведенным фиксином (см .

стр. 11—12) на концах палочек обнаруживаются зерна, окрашенные интенсивнее, чем остальная плазма, так называемые зерна БабесЭрнста .

Палочки дифтерии нужно отличать от псевдодифтерийных бацилл Hoffman’a. Они также могут вызывать образование язв (Ulcus pseudodiphthericum). Псевдодифтерийные палочки короткие и толстые. Рас­ полагаются параллельно друг дрогу—полисадообразно. Грамположи­ тельны. Псевдодифтерийные бациллы при окраске синькой Леффле­ ра окрашиваются равномерно .

Почти всегда лица с дифтеритическими язвами или страдают дифтерией или недавно ее перенесли (бациллоносители). Во всех случаях дифтерийных язв необходимо исследовать слизь из зева и носа. С точностью диагностика дифтерийных язв устанавливается получением, путем посева на спец, среду, чистой разводки дифтерий­ ной палочки .

ULCUS TUBERCULOSUM ACUTUM .

Tuberculosis miliaris ulcerosa .

На слизистой губ, на языке, на головке полового члена, вульве и в области заднего прохода у лиц, страдающих тяжелой формой туберкулеза, могут встретиться язвенные поражения, обу­ словленные туберкулезной палочкой. Заражение происходит вследст­ вие занесения инфекции слюной, калом и мочей .

У малчиков описывались случаи первичной туберкулезной язвы на penis'e, образовавшейся вследствие заражения от лица, произво­ дившего ритуал обрезания (засасывание раны туберкулезным субъек­ том). Для исследования на туберкулезные палочки берут соскоб изпод краев туберкулезной язвы или кусочек грануляции и готовят мазки. Мазки после высушивания на воздухе и фиксации над пламенем спиртовой горелки окрашивают по Циль-Нильсену или по Weichselbaum’y (см. стр. 42) .

Диагностика возбудителей кож х болезней ны Микроскопическая диагностика наиболее часто встречающихся дерматойшкгЪзов .

Впервые Вирхов в 1854 году предложил для заболеваний, вызываемых паразитирующими грибками, термин „микозы*. Под микозами разумеют заболевания людей, вызываемые чаще всего нитчатыми плесневыми грибками (Hyphomycetes) и дрожжевыми грибками .

Материалом для исследования в 'зависимости от локализации процесса являются роговые чешуйки, волосы, ногти и реже гной .

Для получения материала с поражений на гладкой коже острой ложечкой или скальпелем соскабливают роговые чешуйки по краю очага поражения .

При поражении ногтей необходимо скальпелем очистить раз­ рыхленный слой свободного края ногтевой пластинки и для иссле­ дования пользоваться более глубокими частями ногтевого вещества .

При поражении волосистой части головы для исследования на грибки берутся волосы у края очагов поражения; вытаскивают волосы эпиляционным пинцетом по направлению роста волос. При трихофитии и микроспории волосы на очагах поражения надломаны и над кожей выступает лишь небольшой отрезок волоса, последние и следует брать для исследования. При трихофитии пораженный волос надламывается у самого выхода из волосяного фолликула (отсюда название —стригущий лишай) и на поверхности кожи видны лишь черные точки. Для получения материала вдавливают эпиляционный пинцет в кожу вокруг выхода волоса и тогда обычно с захтатываемыми чешуйками попадают и остатки волоса. При фавусе для исследования выбирают потерявшие свой цвет тусклые волосы. Если при клинически выраженных грибковых поражениях, особенно в случаях трихофитии, грибков найти не удается, то по предложению Черногубова поступают таким образом: собирают в пробирку как можно больше чешуек (если нужно волос и соскоба ногтевого вещества) и затем добавляют 20 — 30 % едкой щелочи .

Смесь кипятят. Затем добавив 10-кратное количество воды центри­ фугируют и полученный осадок исследуют под микроскопом .

Полученный материал (чешуйки, волосы, ногти) переносят на предметное стекло, пОхрывают небольшой каплей едкой щелочи— Kali Kaustici—КОН 30% и затем покрывают покровным стеклом .

Материала для исследования надо брать немного, в противном случае препарат получается толстым и его невозможно закрыть покровным стеклом .

Приготовленный таким образом препарат оставляют на 20—30 минут для того, чтобы щелочь вызвала набухание роговых масс, что, в свою очередь, способствует просветлению исследуемого материала. Для ускорения процесса просветления препарат пред­ варительно слегка подогревают на спиртовой горелке и если это оказывается недостаточным (особенно при исследовании чешуек, и соскоба с ногтей), то мякотью указательного пальца, обернутого з тряпочку (во избежание заражения), слегка придавливают покров­ ное стекло для раз'единения чешуек и равномерного распределения материала. Следует избегать попадания щелочи на покровное стекло сверху, так как при свободном доступе воздуха щелочь быстро кристаллизуется и мешает исследованию .

Наиболее часто встречающиеся грибковые поражения как-то:

парша, трихофития и микроспория редко вызывают гнойное воспа­ ление кожи. Следует отметить, что чем сильнее воспалительные явления со стороны ткани, тем труднее находить элементы грибков .

В гною абсцессов, грибки находят редко. Подозрительные же .

на споры элементы трудно отличить от клеточного распада (детрита) .

Капля гноя берется из невскрывшегося гнойника и исследуются в свежем виде или, совершенно таюже, как и чешуйки, обрабатывается 30% едкой щелочью. Лучше все же приготовить мазок и окрасить по Граму или метиленовой синькой Леффлера. Для установления точного диагноза без посевов гноя на специальные среды обойтись не всегда возможно .

Микроскопируют при среднем увеличении (в 300:—400 раз объектив—5—7, окуляр № 3 Leitz) с вогнутым зеркалом при сужен­ ной диафрагме. При малом увеличении (объектив № 3), при сужен­ ной до отказа диафрагме, находят в препарате чешуйки или во­ лосы, а затем, не сдвигая препарата, переходят на более сильное увеличение (объектив № 5), при чем диафрагму предварительно .

немного раскрывают .

Элементы грибков представляются в виде двуконтурных, резко преломляющих свет цилиндрических нитей—нити мицелия (нити мицелия разделенные на перегородки носят название септированного мицелия) или в виде двуконтурных округлых образований— спор, разной величины и формы, в зависимости от вида грибка .

При микроскопическом исследовании чешуек с поражений на гладкой коже и соскоба ногтей определить род грибкового поражения трудно. Обычно в этих случаях следует ограничиться только кон­ статированием элементов грибка. По элементам грибка, которые мы обнаруживаем в роговых чешуйках, можно лишь предположить род грибкового поражения. Например, при нахождении крупных спор можно с уверенностью исключить микроспорию и мелкоспо­ ровую трихофитию. Обнаружение мелких спор заставляет нас ду­ мать о микроспории и мелкоспоровой трихофитии .

Окончательную диагностику рода грибкового поражения уста­ навливают только при исследовании волос. При поражении волос на основании величины спор, их формы, расположения вне или внутри волоса, характера мицелия, диагносцируют паршу, трихо­ фитию, микроспорию. Диагностика рода грибкового поражения в дальнейшем излагается на основании микроскопии волос .

При исследовании роговых чешуек и волос нередко встре­ чаются образования, сходные по внешнему виду с элементами грибков. Между роговыми клетками иногда попадаются короткие, сходные с мицелием образования, которые располагаются цепью или в виде сети окружают эпителиальные клетки. Эти „псевдогрибки“ образуются воздухом или едкой щелочью, заполняющей меж­ эпителиальные пространства. Зерна кератогиалина, собираясь кучками, могут дать повод к смешению со спорами, но зерна кера­ тогиалина обычно всегда находятся внутри эпителиальных клеток и затем по величине они много меньше, чем самые мелкие споры патогенных грибков. Особенно часто встречающиеся при исследо­ вании грануляционной ткани (Sycosis parasitaria, Kerion Celsi и др.) эластические волокна кажутся так же, как и мицелий грибков— двуконтурными, но в отличие от последнего они не разветв­ ляются .

–  –  –

trichophyton endothrix стоит крупноспоровая форліа трихофитии— Trichophyton neo-endoihrix при которой так же, как и при t. endothrix главная масса спор в виде цепей расположена в самом волосе и лишь небольшое количество их располагается на волосе. В отличие от Ь endothrix, при которой в начале заболе­ вания можно также найти небольшое количество спор, расположен­ ных на поверхности волоса, при t. neo-endothrix все волосы и в разгаре заболевания дают вышеуказанную картину расволожения спор; 3) tr. ectothrix—споры и мицелий находятся не только внутри, но и на поверхности волоса. Различают две группы Trichophyton ectothrix: 1) trichophyton ectothrix megaspores—правильные цепи из крупных спор располагаются внутри, а также в виде чехла и вокруг волоса. Нитей мицелия не образует и 2) trich. ectotrix microides—при этой форме поражения находят: а) мелкие споры (3—4 микрона), располагающиеся то в виде цепей, то в виде групп;

Ь) тонкие нити септированного мицелия, разделенного перегород­ ками через 15—20 микрон и с) среди элементов грибка в волосе местами встречаются пузырьки воздуха. Микроскопическая картина мелкоспоровой трихофитрии чрезвычайно разнообразна, что нередко служит поводом к смешению этой формы поражения с паршой и микроспорией. Особенностями трихофитий являются: 1) равномер­ ность величины спор 2) расположение спор в виде правильных прямых цепей и 3) прямизна самого мицелия, который обычно не дает боковых ветвей .

В качестве возбудителя трихофитий описаны десятки грибков .

Наиболее часто встречаются: 1) при trichophyton endothrix—Tricho­ phyton іоіасешп и tr. crateriforme и 2) при tr. ectothrix—trichophy­ ton gypseum .

При поверхностной трихофитии—Trichophytia superficialis встречается trichophyton endothrix, при глубокой же трихофитии— Trichophytia profunda обычно обнаруживается tr. ectothrix .

Первые Sabouraud считает чело­ веческого происхождения, вто­ рые—животного .

Микроспория. Microsporia. ' Эту форму грибкового по­ ражения описал Gruby в 1845 году и дал название выделен­ ному грибку Microsporon .

Вследствие неправильного клинического названия, которое дал этому заболеванию Gruby, микроспория долго не получала 22. Микроспория .

места как отдельная форма гриб- Мелки® споры окутывают волос .

–  –  –

ческие узлы, скрофулодерму, туберкулиды и даже поражения экзе­ матозного характера .

Для исследования гной берут из невскрывшихся очагов пора­ жения. В мазках возбудители имеют палочковидную, овальную и шаровидную форму и окружены неокрашивающейся оболочкой- Они Грам положительны и хорошо окрашиваются анилиновыми крас­ ками: синькой, фуксином и др. В гною грибки споротрихоза обнару­ живаются редко и для точного диагноза необходимо производить посевы .

Бластомикоз. Blastomycosis, Бластомикозами называют болезни кожи, вызванные патоген­ ными дрожжевыми грибками—бластомипетами .

Поскольку под бластомицетами разумеют трибки, размножаю­ щиеся путем почкования, различают две формы бластомикоза, отличающиеся также и по клиническим проявлениям:

1. Форму Busse-Buschke—возбудителем является настоящий дрожжевой грибок, размножающийся исключительно почкованием— Saccharomyces; ’ 2- Ф о р м у, о п и с а н н у ю а м е р и к а н ц е м G i l c h r i s t ‘oM. В ы д е л е н н ы й им гр и б о к о б р а зу е т в к у л ь т у р е, н ар я д у с п очкую щ и м и ся ф орм ам и нити м и ц ели я и п р е д с та в л я е т со б о й п ер ех о д н у ю сту п ен ь о т д рож ж ей к п л е с е 'н я м - O i d i u m. Э ту ф о р м у заб о л еван и я н екоторы е авторы в ы д е л я ю т в о т д е л ь н у ю г р у п п у, т. н. O i d i o m y c o s ’oB и л и н а з ы в а ю т е е а м е р и к а н с к о й ф о р м о й б л а с т о м и к о з а — B l a s to m y c o s is a m e r i c a n a .

Диагностика бластомикозов устанавливается при нахождении дрожжевого грибка (клеток округлой формы с двуконтурной обо­ лочкой) в гиою из закрытых гнойниковых элементов. Гной иссле­ дуется в неокрашенном виде или же делают мазки, которые окра­ шивают по Граму. Бластомицеты грамположительны. К группе бластомикотических заболеваний относится очень поверхностное эрозивное поражение межпальцевых складок, встречающееся на ру­ ках и ногах—Erosio interdigitalis blastomycetica (Fabry). Обнаруже­ ние дрожжевых клеток среди роговых чешуек при этой форме по­ ражения не решает, однако, этиологического значения последних для этого поверхностного дерматоза, в виду частого нахождения дрожже­ вых грибков на коже здоровых людей или же (в качестве сопут­ ствующей флоры. Для точного диагноза необходимы биологические реакции с культурой дрожжевого грибка (реакция агглютинация и др.) .

Молочница. Soor .

Грибок молочницы—Oidium albicans, может являться возбуди­ телем ряда поверхностных, интертригинозного типа, кожных забо­ леваний, особенно на местах соприкосновения двух кожных поверхно­ стей—паховой, аногенитальной и др. областей .

Нахождение грибковых элементов (овоидных спор, нитей ми­ целия) при исследовании роговых чешуек решает вопрос, но нередко ' 79

–  –  –






Похожие работы:

«ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ПО ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 2 февраля 2009 г. N 6 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В ОБЛАСТИ ГАЗОСНАБЖЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ (в ред. постановлений МЧС...»

«ПРИЛОЖЕНИЕ 12 к ООП СОО ФК ГОС МАОУ лицей г. Бор Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение лицей г. Бор Нижегородской области Рабочая программа по биологии 10-11класс г. Бор 2016 год Пояснительная записка Биология как учебный предмет – неотъемлемая составная часть естественнонаучного образования на всех ступенях...»

«Номинация "Пьесы малого формата Три одноактные пьесы: "Овцеволк", "Цветы юности в море зла", "Надежда". Дмитрий Нилин ОВЦЕВОЛК Фантастическая комедия в одном действии Действующие лица: В и н т и к (Рудек Винтик) – служащий какого-то аппарата. П е в и ц а – артистка одного из прови...»

«КРУЖКОВА ЮлИJ1 Игоревна СТРОЕНИЕ, РАЗВИТИЕ И ИЗМЕНЧИВОСТЬ КРЕСТЦОВО-ТАЗОВОГО КОМПЛЕКСА БЕСХВОСТЫХ АМФИБИЙ (АМРНIВIА, ANURA) ЗООЛОГИJI 03.00.08. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учi!ной степени КандJ!дата биологических наук Санкт-Петербург Работа вwnопиева на кафедре...»

«Содержание 1 Перечень компетенций с указанием этапов их формирования в процессе освоения ОПОП..3 2 Описание показателей и критериев оценивания компетенций на различных этапах их формировани...»

«013385 Область техники Настоящее изобретение относится к устройствам и способам для удаления целевых агентов из образца. В частности, настоящее изобретение относится к удалению патогенов из биологических образцов. Уровень техники Процесс адсорбции биологических частиц на твердых подложках находит...»

«/ / I 05002226 ПОСПЕЛОВ АЛЕКСЕЙ ЛЬВОВИЧ РОЛЬ МУТАЦИЙ НЕКОТОРЫХ ГЕНОВ ЕСТЕСТВЕННОГО И ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНИТЕТА В ТЕЧЕНИИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. 14.03.09 клиническая иммунология, аллергология 03.02.07 генетика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук ^ 7 НОЯ 2011 Москва...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2004. №4. С. 25–28. УДК 615.322:614.7:577.4 ОЦЕНКА ПЕРСПЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ЛЕКАРСТВЕННОГО РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИХ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ЧИСТО...»

«УДК 556.51/54 ОЦЕНКА ИРРИГАЦИОННЫХ СВОЙСТВ ВОД РЕКИ РАЗДАН А.К. Сагателян, М.А. Налбандян, Л.П. Григорян Центр эколого-ноосферных исследований НАН РА Ключевые слова: качество воды, ирригация, ионы, осолонцевание. Х озяйственн...»

«1. Цель освоения дисциплины Целью изучения дисциплины является формирование у студентов навыков проведения хирургических операций на животных и умения осуществлять диагностику, разрабатывать лечение и меры предупреждения хирургических болезней, учитывая этиологию, патогенез, семиотику, прогноз при х...»

«1. Цель изучения дисциплины "Биология". Цель освоения учебной дисциплины "Биология" для студентов специальности "Лечебное дело" состоит в формировании важнейших фундаментальных, системных знаний об уровневом принципе организации жизни, включая организменный в филогенетическом и онто...»

«Вестник Тюменского государственного университета. Экология и природопользование. 2018. Том 4. № 1. С. 61-75 Леонид Александрович ШУМАН1 Екатерина Владимировна ЕФРЕМОВА2 Кристина Александровна ДЕДУЛЬ3 УДК 597.5: 639.3.05: 591.465.12 ИЗ...»

«Вислобоков Николай Александрович СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ Б И О Л О Г И Я Н Е К О Т О Р Ы Х В Ь Е Т Н А М С К И Х ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РОДА ASPIDISTRA (ASPARAGACEAE S.L., ASPARAGALES) 03.02.01 — б о т а н и к а 1 Ь...»

«Journal of Siberian Federal University. Chemistry 4 (2010 3) 369-386 ~~~ УДК 665.777.43 Нефтяной кокс для алюминиевой промышленности . Технология и свойства В.П. Твердохлебова, С.А. Храменкоа*, Ф.А. Бурюкина, И.В. Павловб, С.Е. Прошкинб Сибирский...»

«СЫСКОВА Тамара Геннадьевна ВЛИЯНИЕ  МИГРАЦИИ  НА  ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ  ПАРАЗИТАРНЫМИ  БОЛЕЗНЯМИ И РАЗРАБОТКА МЕР ПРОФИЛАКТИКИ 03.00.19  —  Паразитология 14.00.07  —Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Мос...»

«БЕЛЕВИЧ Ольга Эдуардовна СТРЕКОЗЫ РОДА AESHNA (ODONATA, ANISOPTERA) ПАЛЕАРКТИКИ Специальность  03.00.09 - энтомология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических  наук Новосибирск - 2005 Работа выполнена в лаборатории Экологии насекомых Института систематики и экологии живо...»

«ШАБАНОВА Маргарита Михайловна МНОГОЩЕТИНКОВЫЕ  ЧЕРВИ  СЕМЕЙСТВА  POLYNOIDAE (ANNELIDA,  POLYCHAETA).  СИСТЕМА  И  ФИЛОГЕНИЯ. 03.00.08  -  зоология АВТОРЕФЕРАТ диссертации  на  соискание ученой  степени кандидата  биологических  наук Моск...»

«КАШУТИНА ЕЛЕНА  ВАНОВНА И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО 14.00.19 -лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2004 Работа ...»

«ЧЕРЕПАНОВ Геннадий  Олегович ПАНЦИРЬ ЧЕРЕПАХ: ПРОИСХОЖДЕНИЕ  И  РАЗВИТИЕ  В  ОНТОИ  ФИЛОГЕНЕЗЕ 03.00.08-зоология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических  наук Санкт-Петербург Работа ...»

«На  равах  укописи п р БЛГИРОВ Вугар Алинияз оглы БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ  АСПЕКТЫ  СОХРАНЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ ЖИВОТНЫХ 03.00.23 - Биотехнология 03.00.13 - Физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Дубровицы - 2004 Ра...»

«Министерство сельского хозяйства РФ Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Мичуринский государственный аграрный университет" Кафедра биологии растений и селекции плодовых культур УТВЕРЖДЕНО протокол № 9 методической комиссии...»







 
2018 www.lit.i-docx.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.