WWW.LIT.I-DOCX.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - различные публикации
 

«В.А. Руднов УГМУ – МАУ ГКБ №40 Екатеринбург I Школа анестезиологов и реаниматологов, Саратов, 2016 Bjorn Aage Ibsen 30.08.1915 – 7.08.2007 Первый пациент в Реанимации 21.12.1953 ...»

Диагностика и профилактика

инфекционных осложнений в ОРИТ

В.А. Руднов

УГМУ – МАУ ГКБ №40

Екатеринбург

I Школа анестезиологов и

реаниматологов, Саратов, 2016

Bjorn Aage Ibsen

30.08.1915 – 7.08.2007

Первый пациент в Реанимации

21.12.1953

43-летнй мужчина поступил из ТО на 3сутки после самоповешения

Возбуждён, не контактен, Т тела=38,6

ЧСС=136

R-cкопия лёгких – билатеральные

инфильтраты, отёк

Лечение

Начата ИВЛ мешком Амбу через маску

Трансфузия крови 500 мл,

Изотоническая глюкоза 1000 мл Ауреомицин – 0,25 х 4 раза\сутки 22.12.53, 7.15 a.m .

ИВЛ через эндотрахеальную трубку мешком смесью О2\N2O -60\40 Теофиламин – 400мг; прокаин -100мг

00.45 р.m. SaO2 – 80% 86%

3.00 p.m. SaO2 =100%; SB -24,5;

pH =7,51. Клинически больной много лучше .

Экстубирован .

23.12.1953

10.00 a.m. Пациент возвращён в ТО

5.00 p.m. – повторная госпитализация в реанимацию

7.55 p.m. – трахеостомия и возобновлена ИВЛ Что же мы создали с позиций госпитальной экологии ?

ОРИТ - новый искусственный биоценоз

- Концентрация пациентов со сниженной антимикробной резистентностью создало новые экологические ниши для микроорганизмов

- Ограниченное пространство с интенсивным контактом в системе персонал \ пациент с высоким антибиотическим прессингом

- «Уязвимый хозяин»

- Агрессивные методы лечения, создающие новые входные ворота для колонизации и инфекции Главный резервуар – сам пациент !

Особенности потенциальных возбудителей госпитальных инфекций в ОРИТ

- Вовлечение в эпидемический процесс микроорганизмов с низкой вирулентностью

- Высокая экологическая пластичность бактерий

- Способность вырабатывать защитные субстанции и поддерживать вирулентность вне взаимодействия с макроорганизмом

- Образование субпопуляций бактерий различающихся по морфологическим, биологическим и биохимическим свойствам

- Селекция бактерий с новым набором генетических детерминант резистентности и вирулентности Диссоциация микробной популяции Циркулирующие возбудители отличаются между собой по степени экологической устойчивости – температурный фактор, резистентность к антисептикам, АБП, бактериофагам, морфологическим, биохимическим и физиологическим характеристикам Динамичность экологической системы Е.Б. Брусина, 2009 ИСМП – любое клинически выраженное инфекционное заболевание, развившееся при оказании медицинской помощи ИСМП в период заболевания в амбулаторногоспитализации вне медицинского медицинского поликлинических пациента учреждения персонала учреждениях (НИ)

–  –  –

Высокая заболеваемость Риск летального исхода Потребление дополнительных материальных ресурсов Появление и распространение резистентной флоры, в т.ч. во внебольничную среду Необходимость разработки дополнительных мер профилактики, контроля и лечения НИ

–  –  –

- Клинический диагноз НП в 10-29% случаев не находит подтверждения на аутопсии

- Обнаруженная НП на аутопсии оказывается не распознанной по данным клинико-рентгенологического обследования в 20-40% A. Rea - Neto et al. Crit Care 2008;12:R56 Возможные лёгочные осложнения возникающие на фоне проведения ИВЛ

- Пневмония

- Баротравма (VILI)

- Эмболия сосудов лёгких

- Отёк лёгких

- Ателектаз

- Пневмоторакс





- ОПЛ, связанное с прогрессирование основной патологией

- Комбинация осложнений Концепция VAC\VAE Вентилятор – ассоциированные осложнения \ события M. Klompas et al. 2009 Заключение Использование частоты ВАП как показателя сравнения качества оказания помощи в ОРИТ может вводить в заблуждение

–  –  –

1. Появление на рентгенограмме «свежих» очагово – инфильтративных изменений

2. Два из следующих критериев

- Лихорадка более 38.3°с

- Бронхиальная гиперсекреция

- PaO2\FiO2 240

3. Два из нижеследующих

- кашель, локально выслушиваемая инспираторная крепитация

- Лейкоцитоз ( 9 х 109\л) или лейкопения ( 4 х 109\л) или ПЯЛ 10%

- гнойная мокрота Вентилятор –ассоциированный трахеобронхит(ВАТ) Критерии диагностики СDC

- Аспирация гнойной мокроты

- Отсутствие инфильтратов на рентгенограмме Увеличение числа лейкоцитов крови ( 10 х 109\л) Лихорадка Роль компьютерной томографии Российские Национальные Рекомендации-2009

–  –  –

Шкала CPIS Количественная оценка клинико-лабораторных и рентгенологических признаков Шкала CPIS J.Pugin Am Rev Respir Dis 1991;143:1121

Количественная оценка (0-2 балла ) 7 признаков:

температура тела, лейкоциты крови, характеристика трахеального секрета, РаО2\FiO2, наличие инфильтратов на рентгенограмме, прогрессирование инфильтрации, бактериологическое исследование ТБА ВАП (+) – при 7 и более баллах ВАП(-) 6 баллов

Сопоставление с результатами немедленной postmortem биопсии:

Чувствительность – 72-77%; Специфичность – 42-85% Субъективизм при подсчёте суммы баллов N. Fabregas, S.Ewig, A.Torres et al. Torax 1999;54:867 L. Papazian et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1982 C. Schurink et al. ICM 2004;30:217 Тактика При наличии критериев Johanson et al. или значения по шкале CPIS в 7 и более баллов должно быть выполнено взятие материала для бактериологического исследование и начата эмпирическая АБТ В случае отсутствия бактериального подтверждения и появления на рентгенограмме инфильтративных изменений при стабильном состоянии пациента АБТ или CPIS 7 баллов может быть остановлена

–  –  –

Использование шкалы CPIS для диагностики ВАП у детей при диагностическом значении в 6 и более баллов повышает надёжность диагноза (PPV=93%) F. Grasso et al. Crit care 2004,8(S1):P209 Результаты микробиологических исследований

–  –  –

Совпадение этиология бактериемии с результатами БАЛ – 26% .

В большинстве случаев источником бактериемии служили экстрапульмональные очаги инфекции Бактериологическое исследование крови при НП полезно для поиска альтернативных инфекционных очагов CM Luna et al. Chest 1999; 16:1075 Торакоцентез

- Диагностический торакоцентез показан при наличии плеврального выпота с толщиной свободно смещаемой жидкости на латерограмме более 10 мм, прежде всего для исключения эмпиемы плевры

- Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности ЛДГ, Рн, окраску по Граму и её культуральное исследование Роль предоперационного микробиологического обследования НДП Этиология ранней ВАП в послеоперационном периоде совпала в 100% с микроорганизмами выделенными из трахеи сразу после её интубации перед кардиохирургической операцией

–  –  –

У пациентов получающих длительную искусственную респираторную поддержку 65 3 (30 –150) дней возникновение суперинфекции не сопровождалось значимым повышением содержания ПКТ в крови

–  –  –

У пациентов с фебрильной температурой повышение содержания СРП со скоростью 3,61 мг\л\час свидетельствует о развитии бактериальной инфекции Y. Paran et al. Crit care 2009; 13: R50 Профилактика Взаимосвязь между седацией и инфекцией

–  –  –

Nseir, 2009 ICU - AI 5,7(3.7 – 8,9) 0,001 France Сокращение длительности ИВЛ: два принципиальных пути Дневная остановка седации Использование дексмедетомидина R. Riker and SEDCOM study group JAMA J. Kress et al. NEJM 2000;342:1471 2009;301:489 Сепсис P. Pandharipande et al. Crit Care 2010,14:R38 Деконтаминация ротоглотки хлоргексидином(0,5 -2,0%) или хлоргексидин\колистином дважды в сутки снижает частоту ВАП A systematic review and meta-analysis Muscedere J. et al. CCM 2011;39:1985 -1991

Результаты

OR=0.55 ( 0.46–0.66; p.00001) без гетерогенности пациентов -(I2 = 0%) .

1.Снижение длительности пребывания в ОРИТ (1.52 days; 95% confidence interval,

2.94 to 0.11; p =.03);

2. Сокращение длительности ИВЛ (1.08 days; 95% confidence interval,

2.04 to 0.12; p =.03),

3. Удлинение срока возникновения первого эпиода ВАП (2.66 days; 95% confidence interval, 1.06–4.26; p =.001) Не изменяет летальность Парадокс ВАП Снижение частоты ВАП в Вывод: ВАП не может 11 из 31 исследования, служить критерием качества посвящённых оценке оказания помощи в ОРИТ и эффективности не должна использоваться в профилактики как правило качестве обязательного не сопровождалось отчётного показателя сокращением характеризующего их длительности ИВЛ( 0 ), работу пребывания в ОРИТ(0) и M.Klompas and R.Platt Ann Intern Med .

летальности (только в 2 из 31 2007;147(11):803-805 .

исследования) Заключение Периодическое удаление содержимого в надманжеточном пространстве снижает частоту ВАП(вкл. позднюю ВАП) Эндотрахеальные трубки с серебряным покрытием NASCENT study – North American Silver-Coated Endotracheal Tube M. Kollef et al. JAMA 2008;300:805 Результат Снижение риска ВАП на 36%(ОР) без влияния на длительность ИВЛ и летальность Ограничение исследования – статистическое различие между группами по числу пациентов с ХОБЛ, включенных в исследование Материал эндотрахеальных трубок Ретроспективный анализ более, чем у 3000 пациентов показал снижение частоты ВАП с 5.3 до 2.8 \1000 дней ИВЛ Miller et al. J Crit Care 2011; 26:280 Использование ЭТ и надманжеточной аспирации снижает частоту Ранней ВАП – HR=3,3(1,19 - 9,09);p=0,02 and Поздней ВАП – HR= 3,5(1,34 - 9,01);p=0,01

–  –  –

Эффективность

- Снижение частоты клинически подозреваемой ВАП 8% vs 34%;

p=0,003 .

- Снижение частоты микробиологически подтверждённой ВАП 5% vs 23%; p=0,018

- При положение «на спине» независимый фактор риска ВАП – ОШ=6,8 (1,7—26); p=0,006

–  –  –

Положение на боку при ИВЛ

- Нет негативных респираторных и гемодинамических эффектов

- Частота аспирации желудочного содержимого одинакова как при полусидячем положениию

- Число дней без ИВЛ - 8 (полусидячее положение) vs 24 (латерально-горизонтальное) Respir Care 2010;55(3):294-302 Результаты опроса в США 83% - используют полусидячее положение 21% -постоянный дренаж

- Медицинские сестры играют главную роль в обеспечении полусидячего положения

- Не смотря на результаты мета-анализа роль постоянного дренажа из надманжеточного пространства обсуждается Infect Control Hosp Epidemiol 2012 Эффект пробиотиков на частоту нозокомиальной пневмонии Пробиотики и госпитальная летальность Методологические ограничения в оценке эффективности мер профилактики

1. Трудности диагностики ВАП

2. Необходимы доказательства предотвращения летального исхода, связанного с ВАП

3. Требуются доказательства влияния на патогенетические механизмы

4. Необходимо иметь доказательства снижения бактериальной колонизации дыхательных путей J. Chastre JAMA, 2008 Роль соблюдения ключевых положений клинических рекомендаций Hawe CS. Et al .

Reduction of ventilator-associated pneumonia: active versus passive guideline implementation .

Intensive Care Med 2009, .

Bird D. et al .

Adherence to ventilator-associated pneumonia bundle and incidence of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit .

Arch Surg 2010, 145:465-470 .

Bouadma L, et al .

A multifaceted program to prevent ventilator-associated pneumonia: Impact on compliance with preventive measures .

Crit Care Med 2010, 38:789-796 .

Intervention:4 элемента профилактики 30-40 головной конец, хлоргексидин, остановка седации и протокол отлучения от ИВЛ, protocol implemented as part of the Scottish Patient Safety Program Главные результаты

–  –  –

Timsit JF, Bouadma L, Ruckly S, et al .

Dressing disruption is a major risk factor for catheter related infections. Crit Care Med (2012) Apr 6 epub .

Диагностика Доказательства КАИК

- Клинико – лабораторная симптоматика

- Микробиологическое исследование катетера по Маки(дистальные 5-7 см)

- Исследование крови из периферической вены(две вены по 10 мл)

- Более 15 КОЕ в чашке Петри

- Совпадение микроорганизмов Этиология В определённой степени зависит от длительности катетеризации и места локализации катетера До 10 суток - MSSA, MRSA, CNS 10 суток – + грам(-) бактерии, грибки, энтерококк

CRBSI\CLABSI

Catheter Related Bloodstream Infection Central Line–Associated Bloodstream Infection Клинические рекомендации IDSA Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infection Naomi P. O'Grady et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):e162–e193 Принципы профилактики КАИК

• Обучение и подбор компетентного медицинского персонала .

• Выбор типа катетеров и места катетеризации

• Незамедлительно удалять внутрисосудистые катетеры,

• Строгая гигиена рук, соблюдение асептики и антисептики, максимальная стерильность, качественная подготовка кожных покровов .

• Выбор типа повязки в месте катетеризации

• Избегать плановой перестановки катетера .

• Своевременная замена инфузионных линий .

Специальные повязки с хлоргексидином Результаты внедрения программы инфекционной безопасности пациентов (КАИК)

–  –  –

12,0 10,40 10,0 8,0 6,0 5,50 4,30 4,10 4,0 2,0 0,0 число/1000 кд Логарифмическая (число/1000 кд) C. difficile Причины роста CDI

• Широкое распространение гипервирулентных штаммов (ribotype 027 )

• Увеличение числа пациентов с факторами риска ( 65 лет, иммунокомпрометация, полиморбилитет)

• Увеличение потребления антибиотиков индуцирующих продукцию CD toxin (quinolones, cephalosporins, aminopenicillin--lactamase inhibitors )

• Дефекты инфекционного контроля

• Дефицит площадей для изоляции больных с CDI

1. Kuijper EJ et al. Euro Surveill 2008; 13

2. McDonald LC et al. N Engl J Med 2005 353 2433-2441

3. Loo VG et al. CMAJ 2004; 171: 47-48

4. Bauer MP et al. Lancet 2011; 377: 63-73

5. Healthcare Commission. Investigation into outbreaks of Clostridium difficile at Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust. 2007 Патогенез CDI Антибиотики и риск колонизации Риск колонизации АБП

–  –  –

Аминогликозиды, тетрациклины, Низкий бензилпенициллин, антипсевдомонадные пенициллины(тазоцин, тиментин) Клинические формы CDI

- Асимптомная колонизация

- Диарея без признаков колита

- Колит без образования пвседомембран

- Псевдомембранозный колит

- Фулминантный колит C. difficile инфекция Нормальная толстая кишка Псевдомембранозный колит Путь заражения фекально-оральный. Распространение возбудителя происходит чаще через руки мед.персонала .

C.difficile высевается с пола, больничной мебели, различных предметов больничного обихода, тонометров и т.д. Особенно часто обнаруживается там, где располагались пациенты с СD ассоциированной диареей .

Осторожно с антибиотиками

–  –  –

Els van Nood, M.D., Anne Vrieze, M.D., Max Nieuwdorp, M.D., Ph.D., Susana Fuentes, Ph.D., Erwin G. Zoetendal, Ph.D., Willem M. de Vos, Ph.D., Caroline E .

Visser, M.D., Ph.D., Ed J. Kuijper, M.D., Ph.D., Joep F.W.M. Bartelsman, M.D., Jan G.P. Tijssen, Ph.D., Peter Speelman, M.D., Ph.D., Marcel G.W. Dijkgraaf, Ph.D., and Josbert J. Keller, M.D., Ph.D .

–  –  –

Нельзя снизить распространённость НИ без реализации современных подходов всего диагностического и лечебного комплекса оказания помощи в стационаре Показания для РАО\ОРИТ должны быть ограничены Стратегия ведения Задача больных в РАО\ОРИТ Минимизировать должна быть количество направлена на спасение инкурабельных больных жизни, а не на помощь в смерти, создания комфортных условий для обречённых Не держи зря в реанимации ИВЛ должна быть резервирована для пациентов с обратимой ОДН, имеющих хороший прогноз функционального восстановления У части больных можно избежать ИВЛ НИВЛ M. Antonelli et al. NEJM 1998;339: 235-241

–  –  –

Частота интубаций 38 % - высокопоточная кислородотерапия 47 % - стандартная 50 % - НИВЛ Эритроцитарная масса: либеральная или ограничительная трансфузия

Мета-анализ 45 клинических исследований:

«Нулевой результат» – 2;

Риск превышает преимущества – Вред - 42;

Преимущества превышают риск – 1 исследование (ОИМ + Ht30%) Гемотрансфузия независимый фактор риска

- Смерти - ОШ =1,7 (1,4-1,9)

- Инфекций - ОШ =1,8 (1,5-2,2)

- ОРДС - ОШ= 2,5 (1.6-3.3)

–  –  –

Использование закрытых систем на всех уровнях:

Одноразовые дыхательные фильтры и контуры;

Закрытые аспирационные системы;

Защитные фиксирующие наклейки для операционных ран, венозных, артериальных, эпидуральных катетеров;

Закрытые системы для дренирования операционных ран;

Закрытые системы «катетер Фолея-мочеприемник» и высококачественные уриметры с высокой степенью защиты от восходящей уроинфекции;

Закрытые системы отведения фекальных масс Менталитет реаниматолога с позиций безопасности Каждый день подходя к больному подумай

- Не остановить ли седацию

- Не перейти ли на вспомогательные режимы РП

- Не отменить ли антибиотик или др .

препарат

- Не убрать ли дренаж или катетер или инвазивный датчик

- ………………………… А не вывести ли больного из ОРИТ Роль пациента которому предстоит госпитализация в ОРИТ Спрашивай и выполняй сам

1. Помыл ли руки персонал

2. Обработали ли спиртом диафрагму стетоскопа

3. Если необходим ЦВК – какой катетер лучше

4. Выбирайте хирурга у которого меньше инфекционных осложнений

5. За 3-5 дней до операции ежедневно принимайте ванну или душ с хлоргексидиновым мылом

6. Нужно ли проводить тест на носительство MRSA до поступления в госпиталь

7. Прекращайте курить

8. Напомните хирургу об периоперационной АБПрофилактике Спрашивай и выполняй сам

9. Будет ли проводиться обогрев тела во время операции

10. Не удаляйте волосы с места операции бритвой

11. Не лезьте руками себе в рот, не ставьте пищу на кровать, тумбочку …… .

12. О необходимости измерения уровня глюкозы

13.Если возможно избегайте установки уретрального катетера 14 Смена ПВК каждые 3-4 дня, сообщайте о покраснении места катетеризации

15. При планировании кесарева сечения используется тот же алгоритм, что при других операциях




Похожие работы:

«Содержание 1 Перечень компетенций с указанием этапов их формирования в процессе освоения ОПОП..3 2 Описание показателей и критериев оценивания компетенций на различных этапах их формирования, описание шкал оце...»

«Химия и Химики № 7 (2010)   Двойная спираль Воспоминания об открытии структуры ДНК Джеймс Д. Уотсон Аннотация Автор книги – видный американский ученый Джеймс Д. Уотсон. Каждый, кто следил за достижениями мировой биолог...»

«СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ БИОЛОГИЯ, 2017, том 52, 2, с. 274-281 УДК 636.1:591.463.1:57.086.8 doi: 10.15389/agrobiology.2017.2.274rus СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ УЛЬТРАСТРУКТУРЫ СПЕРМАТОЗОИДОВ В ЭПИДИДИМАЛЬНОЙ, ЭЯКУЛИРОВАННОЙ И КРИОКОНСЕРВИРОВАННОЙ СПЕРМЕ ЖЕРЕБЦОВ...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Кафед...»

«СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ БИОЛОГИЯ, 2007, 3. с. 86-91 Вопросы биологизации агротехнологий УДК 636.15:631.543.1 ОПТИМИЗАЦИЯ СРОКОВ СЕВА КУКУРУЗЫ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ЗАСУШЛИВЫМ РАЙОНАМ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ А.А. ШОВКАНОВ, Р.В. КРАВЧЕНКО В производственных опытах в условиях засушливой зоны Ста...»

«ОСНОВНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПОДГОТОВКИ БАКАЛАВРА по направлению 06.03.01 Биология профиль Общая биология Квалификация (степень) выпускника: бакалавр Форма обучения очная Рабочая программа дисциплины базовая часть Б. 1....»

«Сушилка\Холодильник кипящего слоя Сушка, охлаждение, обжиг, придание растворимых свойств, агломерация, кристаллизация, кондиционирование, дополнительное кондиционирование, кальцинирование порошкообразных и зернистых продуктов VIBRA MASCHINENFABRIK SCHULTHEIS GmbH & Co. Im Groen Ahl 41 51 D-63075 Offenb...»

«МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра медицинской биологии, паразитологи и генетики ПОПУЛЯЦИОННО-ВИДОВОЙ, БИОГЕОЦЕНОТИЧЕСКИЙ И БИОСФЕРНЫЙ УРОВНИ...»






 
2018 www.lit.i-docx.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.